VEINEUX

Les stases- veineuses dans l'organe de la vue sont, le plus souvent, la ■conséquence de maladies du cœur ou des poumons. Elles peuvent être la cause d'hémorrhagies à répétition dans le corps vitré, la rétine et la conjonctive, surtout s'il existe en même temps une fragilité spéciale des vaisseaux sanguins.

Chez les malades atteints de stase veineuse, on constate une dilatation des veines du fond de l'œil, qui paraissent tortueuses. L'aire •occupée par les vaisseaux au centre de la rétine est plus large ; les veines rétiniennes sont d'une couleur plus foncée, et tout le fond de l'œil est plus rouge que dans l'état normal.

En dehors des maladies qui entravent la circulation veineuse, on peut observer des cas de stase sanguine due à une cause mécanique et retentissant sur l'organe de la vue. Ainsi, d'après Fœrster, pendant les chaleurs de l'été, c'est la position inclinée du corps qui occasionne •des hémorrhagies dans le corps vitré chez des jardiniers et des agriculteurs de vingt à quarante ans, qui ne présentent aucune trace d'artério-sclérose.

Des vêtements trop serrés peuvent suffire à gêner la circulation en retour de la tête ; la stase veineuse qui en résulte a tout au moins pour résultat de retarder la guérison d'affections des yeux. Fœrster a remarqué que les faux-cols trop étroits que portent parfois les soldats allemands peuvent avoir une influence très fâcheuse sur les catarrhes •de la conjonctive, l'iritis, l'asthénopie accommodative, les paralysies des muscles de l'œil et la myopie progressive.

De même, des tumeurs ou des cicatrices du cou, le goitre, peuvent gêner le cours du sang dans la veine jugulaire et avoir une influence néfaste sur l'organe de la vue. Kerschbaumer a noté la fréquence du glaucome chez les gens atteints du goitre. Il est certain que l'hypertrophie du corps thyroïde peut hâter l'apparition du glaucome chez les personnes prédisposées à cette affection. Néanmoins, d'après mes propres observations, en Styrie, où le goitre est très fréquent, on est frappé de ne rencontrer qu'assez rarement le glaucome.

Il est assez logique d'expliquer par des stases veineuses prolongées un certain nombre de cas de glaucome qui surviennent dans la convalescence des pneumonies graves ou des bronchites catarrhales (Fœrster).

Les entraves à la circulation du sang dans la veine cave supérieure ont aussi un retentissement sur les veines rétiniennes. Il suffit de comprimer les deux veines jugulaires chez l'homme pour observer à l'ophtalmoscope une dilatation très prononcée des veines rétiniennes

et la disparition du pouls veineux. 11 se produit en même temps un léger resserrement des pupilles, que nous croyons pouvoir expliquer par l'hypérémie veineuse de l'iris.

La compression de la carotide primitive ne produit, au contraire, aucun trouble circulatoire dans l'œil. Après la ligature de cette artère, on n'a constaté aucun changement dans le calibre des vaisseaux rétiniens. Les artères cérébrales communicantes rétablissent donc le courant sanguin aussitôt qu'on a pratiqué la ligature. D'après Michel, dans lés cas où les deux carotides primitives sont liées, on observe parfois une hypérémie veineuse du fond de l'œil, due probablement au reflux du sang dans les veines.

Lorsque nous avons parlé des troubles oculaires consécutifs aux maladies du foie, nous avons déjà signalé l'influence fâcheuse de la pléthore abdominale sur l'organe de la vision. Il survient des congestions vers la tête, un affaiblissement très rapide du muscle de l'accommodation avec diminution de l'amplitude de l'accommodation et sensation de tension dans l'œil. Tous ces symptômes disparaissent quand on traite la pléthore abdominale par les alcalins.

La thrombose des veines les plus diverses peut produire une embolie de l'artère centrale de la rétine, si une partie du thrombus vient à se détacher. Le fait a été observé surtout dans la thrombose des veines de la matrice et dans la phlegmatia alba dolens qui survient après l'accouchement.

La thombrose du sinus caverneux s'accompagne toujours de troubles oculaires. Cette affection apparaît, on le sait, dans divers cas : elle se développe chez les enfants à la suite des maladies graves ; elle est souvent la conséquence de maladies infectieuses, comme la méningite, la carie du rocher, les processus infectieux du pourtour de l'orbite (furoncles, érysipèle). Parfois la maladie qui détermine la thrombose du sinus caverneux siège dans des organes éloignés des organes visuels ; dans la fièvre puerpérale, par exemple, elle a son point de départ dans la matrice.

En général, les symptômes de la thrombose du sinus caverneux suivent une marche rapide à partir du moment où l'affection se propage du sinus vers les veines orbitaires. On voit apparaître l'exophtalmie avec gonflement et rougeur des paupières, chémosis de la •conjonctive, immobilité du globe oculaire et dilatation des pupilles. L'acuité visuelle est diminuée d'une façon très notable, ou bien même il survient de l'amaurose.

A l'examen ophtalmoscopique, on trouve la papille gonflée et œdémateuse, les veines rétiniennes considérablement dilatées, entourées de sang extravasé. Si le thrombus n'est pas d'origine infectieuse, on n'observe qu'une simple transsudation séreuse dans le tissu orbi.taire. Dans ce cas, la pression exercée sur l'œil proéminent n'est pas doulou-

reuse (de Lapersonne), tandis que le contraire a lieu lorsqu'il existe un abcès de l'orbite.

Les symptômes de la thrombose du sinus caverneux sont plus ou moins intenses, selon qu'il y a obstruction incomplète ou totale du sinus. Dans le dernier cas, il y a dilatation non seulement des veines orbitaires, mais aussi des veines frontales qui s'anastomosent avec la veine ophtalmique.

Quand la thrombose est de nature inflammatoire, on observe des symptômes du côté des nerfs qui traversent le sinus ou qui sont situés dans le voisinage (paralysie de l'oculo-moteur commun et de l'oculomoteur externe, névralgie du trijumeau). Ces symptômes sont produits par la propagation de l'inflammation aux nerfs eux-mêmes.

La lésion du trijumeau peut entraîner l'anesthésie des parties de la peau qu'innervent ses rameaux, et on a même signalé l'apparition de l'ophtalmie névro-paralytique. Nothnagel a publié un cas de ce genre, observé chez une femme de soixante-quinze ans, qui souffrait d'une anesthésie douloureuse de la moitié droite de la face, compliquée de névralgie du trijumeau et d'ophtalmie névro-paralytique rappelant ce qui se produit après la section du trijumeau. Des troubles vaso-moteurs (œdème de la paupière, rougeur de la peau), des stases veineuses dans la région du sinus caverneux, permirent à Nothnagel de diagnostiquer la thrombose de ce sinus.

L'exophtalmie ne se produit pas lorsque la thrombose ne se propage pas aux veines ophtalmiques, ainsi que l'ont constaté de Graefe et H Cohn. La conjonctive est, par contre, le siège d'un gonflement considérable, et la pupille peut rester normale, quoique, dans quelques cas de ce genre, on ait observé des paralysies des muscles de l'œil (de Graefe) .

Si la thrombose est d'origine infectieuse, il se produit une infiltration purulente des veines et du tissu rétro-bulbaire. A l'autopsie, on trouve des abcès dans l'orbite, dans les paupières et dans la lèvre supérieure. Dans ces cas, on a rencontré du pus dans le sinus caverneux, le sinus de Ridley, le sinus pétreux, les veines de la face et même dans la veine jugulaire interne. On a également toujours trouvé des abcès métastatiques dans les poumons, ou bien des complications pleurétiques ou pneumoniques. Des germes infectieux peuvent même être transportés dans le globe oculaire et produire la panophtalmie suppurée.

Le pronostic de la thrombose du sinus caverneux est tout à fait grave. Tous les malades meurent rapidement au milieu de convulsions et de syncopes.

Le diagnostic est relativement facile ; on ne peut confondre la thrombose du sinus caverneux qu'avec un abcès orbitaire. Il importe de se rappeler que, dans le premier cas, la marche des symptômes est beaucoup plus rapide; en outre, unilatéraux au début, ces symptômes

ne tardent pas, dans la plupart des cas, à se montrer de l'autre côté. La propagation de l'affection d'un sinus caverneux à l'autre, l'exophtalmie bilatérale qui en résulte, le gonflement inflammatoire de la conjonctive et des paupières, sont des signes presque pathognomoniques de la thrombose du sinus caverneux.

Il peut arriver que la thrombose du sinus ait pour point de. départ un abcès orbitaire. L'inflammation peut alors gagner l'autre sinus et occasionner un abcès orbitaire de l'autre côté.

Toutefois, il convient de remarquer qu'on a observé des symptômes analogues à ceux delà thrombose du sinus caverneux sans que celui-ci fût atteint. Ainsi Leyden a vu survenir, à la suite d'une méningite, de l'exophtalmie unilatérale ou bilatérale, avec œdème des paupières, et l'autopsie a démontré qu'il n'existait pas de thrombose du sinus caverneux ; l'inflammation s'était propagée delà cavité crânienne à l'orbite à travers la fente sphénoïdale. Au point de vue du diagnostic différentiel, il est très important de noter que, dans les cas observés par Leyden, l'acuité visuelle n'était pas diminuée. Il est très probable que l'ophtalmoscope aiderait alors puissamment à établir le diagnostic : s'il n'existe pas de thrombose du sinus, les veines rétiniennes ne sont pas aussi distendues que lorsqu'il en existe.

BIBLIOGRAPHIE

Maladies du cceur. — Foerster, loc. cit., p. 63, 65, 125. — De Graefe, Arcli. f. Oplithalm., t. V, f. 1,

p. 136. — Knapp, ibidem, t. XIV, f. 1, p. 707. — Schnell, ibidem, 1887. - Liebreich, Atlas d'opbthal-

moscopie, pi. VII. — Jaeger, Ergebnisse der Uutersuchung mit d. Augenspiegel, 1876, p. 61. ■ — Leube

et Ziemssen, Berlin, klin. Woch., 1870, n° 15. — Merkel, Deutsche Arch. f. klin. Medizin. X, p. 201. Artériosclérose. — Maehlmann, Zeitschr. f. klin. Medizin, t. XVI, f. 5 et 6, Fortschritte der Medizin,

1887, n° 24. — Bouvereth, Lyon médical, 1887, n° 46. — Chauffard, Revue de médecine, 1888, n° 2.

— Goldzieher, Wiener med. Woch., 1890, n° 3. — Kœnicj, Thèse de Paris, 1890. — Bernhcimer,

Arch. f. Ophthalm., t. XXXVI, fasc. 2.

Anévrysmes. — Foerster, loc. cit., p. 64. — Dempsy, Brit. Med. Journal, 1886, septembre. — Remak,

Berlin, klin. Woch., 1886, n° 49. — Hutchinson fils, Ophthalmic Soc. of the United Kingdom, 1889,

14 mars.

Anévrysme artério-veineux de la carotide dans le sinus caverneux. — Sattler, Dans le traité de Graefe

et Saennich, t. VI. — Delens, De la communication de la carotide interne et du sinus caverneux. Thèse

de Paris, 1870. — Le Fort, Bull, de l'Acad. de méd., 1888, 13 octobre. Maladies des veines. — Foerster, loc. cit., p. 63, 180. — Jaeobson, loc. cit., p. 13, 71. — Foerster, Ueber

Augenleiden in Folge enger Halsbinden. Bresl. jErztl. Zeitschr., 1888, n° 22. — Nothnagel, Analysé

dans la Semaine médicale, 1889, 8 juin.

VIII. — TROUBLES OCULAIRES DANS LES MALADIES QUI ALTÈRENT LA COMPOSITION DU SANG.

A priori, on pouvait supporter que les altérations dans la composition du sang devaient entraîner un changement dans la coloration et le volume des vaisseaux rétiniens. Cette hypothèse s'est trouvée confirmée par les nombreuses expériences de E. de Jaeger et de Schmell. Toutefois, il ne faut encore songer à utiliser qu'avec beaucoup

de réserve les données fournies par l'examen ophtalmoscopique, lorsqu'il s'agit de diagnostiquer une altération du sang. Il importe beaucoup plus de remarquer que les altérations du fluide nourricier peuvent amener des troubles fonctionnels de la vue d'une réelle gravité.