IMPALUDISME

Dans les cas graves d'impaludisme, le pigment qui se trouve dans le sang se rencontre aussi dans les capillaires de la choroïde, et son accumulation peut amener des hémorragies intra-oculaires. Toutefois, c'est la rétine qui est le plus sérieusement atteinte. Les recherches anatomo-pathologiques de Poncet (de Cluny) ont prouvé que les altérations rétiniennes (rétino-choroïdite) sont dues à des éléments figurés anormaux du sang qui obstruent les petits vaisseaux et les capillaires de la rétine, de la choroïde et du nerf optique.

Il semble que l'impaludisme puisse aussi causer des lésions moins graves de la choroïde, car autrement on ne s'expliquerait pas Yhéméralopie sans altérations du fond de l'œil appréciables à l'ophtalmoscope. Plusieurs auteurs, parmi lesquels nous citerons Teillais (de Nantes), en ont observé des cas. Zimmermann parle d'une famille dont tous les membres étaient atteints d'héméralopie paludéenne et virent le mal disparaître en changeant leur logement contre une habitation plus hygiénique. L'administration de la quinine ne suffit pas pour guérir cette héméralopie ; il faut y joindre le changement de domicile.

Parfois, nous le répétons, les lésions du tractus uvéal sont plus graves, et l'on constate des opacités du corps vitré, en même temps que des altérations du fond de l'œil identiques à celles que Poncet a décrites. Un certain nombre d'auteurs, qui se sont occupés des affections oculaires consécutives à l'impaludisme, ont rencontré de la névrite optique et de la névro-rétinite, sans lésions des reins. Ce n'est d'ailleurs que dans des cas exceptionnels de cachexie paludéenne qu'on a observé la vraie rétinite albuminurique. Poncet distingue deux formes d'affections du nerf optique dues à l'impaludisme : 1° une congestion aiguë, avec proéminence très peu prononcée de la papille dont la coloration est plus rouge qu'à l'état normal; 2° une inflammation chronique de la papille, avec congestion veineuse et ton noir (mélanose) surajouté. Autour de la papille on aperçoit un voile grisâtre, œdémateux, qui cache les artères rétiniennes dont le diamètre est diminué. Il s'agit incontestablement d'une affection intermédiaire entre la névrite optique et la névro-rétinite.

IMPALUDISME. 333

Les troubles oculaires déterminés par la névrite optique paludéenne sont caractérisés par des variations très remarquables dans l'acuité visuelle : tantôt le cbamp visuel et le sens des couleurs restent normaux, tantôt on constate un simple rétrécissement périphérique, peu étendu, du champ visuel. En général, la névrite optique se termine d'une manière favorable. Si l'on réussit à guérir l'impaludisme, l'acuité visuelle peut se rétablir complètement. Les symptômes inflammatoires disparaissent dans le nerf optique et la rétine au fur et à mesure que les symptômes généraux s'améliorent. Cependant il est des cas où il survient une atrophie partielle du nerf optique avec rétrécissement persistant et irrégulier du champ visuel; parfois même la lésion s'est aggravée progressivement et a fini par envahir la papille entière, causant la cécité complète. Dans les cas graves, on a toujours observé de la méîanose.

Quelquefois, dans l'impaludisme aigu, l'ophtalmoscope ne montre que de Ykyper'émie veineuse, de la papille (20 fois sur 100, d'après Sulzer) ; en môme temps la macula offre une disposition spéciale à être affectée par la lumière réfléchie du soleil. Dans ces cas, on a aussi constaté des hémorragies en plaques au voisinage de la papille optique et de la macula (Sulzer). Il arrive que l'hypérémie veineuse du fond de l'œil s'accompigne d'une sensation de picotement dans les yeux, d'éblouissement et de photophobie.

Les hémorragies mira-oculaires dues à l'impaludisme sont quelquefois très nombreuses, comme les hémorragies cérébrales produites parla même cause; on a constaté, par exemple, de nombreuses petites hémorrhagies à la périphérie de la rétine. D'après plusieurs auteurs, l'embolie et l'hémorragie cérébrales sont parfois la cause de cécité qui survient brusquement dans l'impaludisme. Quant aux amblyopies sans altérations du fond de l'œil qui apparaissent subitement et à la plupart des casd'amaurose subite il est plus admissible, à notre sens, de les attribuer à une parésie ou à une paralysie toxique du nerf optique. À l'embolie et à l'hémorragie cérébrales il faudrait presque toujours rattacher l'hémianopsie et les autres symptômes cérébraux concomitants.

Dans diverses publications on trouve des exemples d'amaurose et d'amblyop/'e transitoires dues à l'impaludisme. Arracbart et Pinel ont fait connaître des cas d'amaurose transitoire, apparue après la terminaison de l'affection paludéenne. Deval rapporte le cas d'un Français qui, pendant trois ans de séjour à Oran, fut atteint de fièvre tierce; quand il revint en France, l'impaludisme guérit, mais il apparut de l'amblyopie qui céda à un traitement stimulant et à l'électricité. Dutzmann vit un autre malade atteint de fièvre tierce, qui perdit connaissance et présenta des spasmes cloniques pendant lesquels les pupilles réagissaient peu à la lumière. Quand le malade revint à lui, il

ne voyait plus la flamme d'une bougie. L'examen clu fond de l'œil ne révéla aucune lésion appréciable. Cinq heures plus tard, le malade s'endormit après avoir pris de fortes doses de quinine; le lendemain, à son réveil, il avait recouvré son acuité visuelle normale. Déjà Jacobson avait pensé que ces troubles oculaires, dans l'impaludisme, pouvaient être attribués à des ptomaïnes. Il est difficile de contester la nature toxique de ces cas d'amaurose et d'amblyopie transitoires.

Nous croyons qu'il en est de même pour 1 omaurose et Yamblyopie périodiques survenant dans le cours des affections paludéennes. On a cité des cas de fièvre intermittente dont les accès s'accompagnaient d'amblyopie, et parfois aussi d'autres symptômes cérébraux concomitants, tels que délire et coma. Dans ces cas, d'ailleurs toujours graves, l'amblyopie apparaît à la fin de la période algide de l'accès de fièvre. Comme dans d'autres maladies microbiennes, la paralysie toxique se montre donc à la fin des symptômes généraux grave?. Dans des cas de fièvre pernicieuse, on a constaté parfois que le malade était atteint d'amaurose pendant plusieurs jours après être sorti du coma.

L'amblyopie peut être accompagnée de scolome ou de rétrécissement périphérique du champ visuel. Quelquefois on rencontre en outre de la photophobie, de l'injection péricornéenne, des douleurs dans les yeux, symptômes qu'il faudrait peut-être rattacher à une affection du trijumeau, très souvent atteint de névralgie dans l'impaludisme.

Les accès d'amaurose périodique ont généralement une durée qui varie d'un quart d'heure à une heure ; il est rare qu'ils durent davantage. S'ils se répètent fréquemment, on voit apparaître un rétrécissement permanent, des lacunes périphériques du champ visuel. A ce point de vue, l'amaurose paludéenne a encore des analogies avec d'autres formes d'amaurose toxique (diabète, urémie), qui finissent par amener l'atrophie partielle du nerf optique. Les troubles persistants de la vue ne s'observent que dans les cas graves d'impaludisme, dans la fièvre tierce, rarement dans la fièvre quarte. - On a aussi signalé des amblyopies et des amauroses permanentes. Lorsqu'il s'est agi d'amblyopies, on a vu les symptômes s'aggraver pendant les accès de fièvre.

Enfin, on a observé des accès périodiques d'amaurose sans fièvre; l'amaurose était alors un symptôme de fièvre intermittente larvée.

En général, le pronostic de l'amblyopie et de l'amaurose paludéennes n'est pas grave. Lorsque la cause disparaît, les malades reprennent des forces, et les troubles oculaires guérissent complètement.

Dans un cas, Baas a observé un singulier phénomène, la cxjanopsie: Périodiquement, tous les deux jours, le malade voyait tous les objets en bleu. La cyanopsie était un symptôme de fièvre intermittente lar-

vée. A l'ophtalmoscope, on conslala L'hypérémie de la papille optique et la dilatation des veines rétiniennes. La cyanopsie disparut aptes l'administration interne de la quinine.

Comme dans l'influenza, on a rencontré la kératite dendritique pendant des accès de lièvre intermittente (van Millingen, Kipp). Cette kératite se présente sous forme d'ulcérations serpigineuses avec des prolongements 1res minces. Il apparaît d'abord de petites saillies qui se transforment bientôt en ulcères formant des sillons. La durée du processus varie de deux à trois semaines. Dans des cas graves, il peut se produire des récidives pendant des mois, les rechutes survenant a chaque nouvel accès de fièvre.

Quelquefois, à la suite de l'impaludisme, on a vu se développer une kératite interstitielle (parenchymateuse), qui s'améliore par l'administration de la quinine (Poucet, Javal).

Citons enfin, pour être complet, les cas où la. névralgie du trijumeau et surtout du sus-orbitaire, remplace les accès de fièvre intermittente, cas qu'il est parfois bien difficile de distinguer de la véritable névralgie faciale.

Les affections tuberculeuses de l'œil sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croyait jusqu'à ces derniers temps. On sait, à l'heure actuelle, qu'un certain nombre de maladies de l'organe de la vision, qu'on attribuait à des causes diverses, sont de nature tuberculeuse. On conçoit que les statistiques anciennes des cliniques ophtalmologiques ne renferment qu'un nombre minime de cas de tuberculose de l'œil. Sur 60,000 malades dont Hirschberg a tenu compte dans sa statistique des maladies des yeux, 12 seulement étaient atteints de tuberculose oculaire, et la plupart présentaient des lésions tuberculeuses de l'iris (ce chiffre ne comprend pas les cas de tuberculose miliaire). La découverte du bacille par Koch a permis récemment de préciser le diagnostic de la maladie. On a reconnu que le lupus de la conjonctive, les tumeurs décrites sous le nom de granulomes de l'iris sont des manifestations oculaires de la tuberculose. Il en est de même vraisemblablement de nombre de cas qualifiés jadis de sarcome à cellules géantes ou fusiformes de l'iris et du corps ciliaire. Dans chaque cas douteux, il faudrait non seulement qu'on recherchât le bacille de Koch à l'aide du microscope, mais aussi qu'on fit des inoculations méthodiques à des animaux. L'inoculation, en effet, donne encore des résultats positifs dans des cas où l'examen anatomique et bactériologique n'a rien prouvé. On sait qu'il est parfois difficile de rencontrer les bacilles caractéristiques chez des tuberculeux ; il faut les chercher pendant des journées entières dans diverses préparations

micrographiques pour arriver à en découvrir quelques-uns. L'inoculation, au contraire, donne des renseignements plus certains.

Les recherches cliniques concernant la tuberculose oculaire ont une grande importance au point de vue du diagnostic, car elles démontrent l'envahissement local d'un organe par les bacilles; elles ont, en outre, un grand intérêt au point de vue de la question de la guérison delà tuberculose elle-même, question que les expériences ophtalmologiques permettent de trancher dans un sens affîrmatif.

La tuberculose primitive de l'œil, dont on a constaté quelques cas, est extrêmement rare; elle a été observée dans la conjonctive bulbaire et palpébrale (Mules, Hirschberg). D'après les expériences intéressantes de Valude, l'infection tuberculeuse de la conjonctive ne se produit qu'après la destruction des couches superficielles de l'épithélium de la conjonctive, qui joue donc un certain rôle protecteur contre l'invasion d'un certain nombre de microbes. Comme cause de l'infection delà conjonctive par le bacille deKoch,on a signalé le contact de l'œil avec un mouchoir contaminé par le crachat d'un phtisique (Wagenmann). Loidholdt (observ. 111) cite le fait d'une femme qui, en soignant son mari atteintdephlisiepulmonaire, resta plusieurs jours et plusieurs nuits penchée sur le malade; elle contracta une tuberculose primitive de la conjonctive. Rien ne prouve que, dans ce cas, les doigts du malade aient été les agents de l'infection. Dans l'immense majorité des cas, la tuberculose oculaire n'est qu'une simple manifestation locale de la maladie générale ou bien une infection secondaire dont le point de départ est dans un autre organe. Loidholdt (observ. XVI) attribue à l'usage du lait d'une vache tuberculeuse l'apparition d'une infection générale, qui se manifesta dans l'œil du malade sous forme d'iridocyclite tuberculeuse.

On a parfois constaté que la tuberculose oculaire était simplement due à la propagation par continuité du processus d'un organe voisin de l'œil. Rappelons que le lupus du nez peut, par l'intermédiaire du canal lacrymal, déterminer une lésion tuberculeuse de la conjonctive (Wagenmann, Knapp, Loidholdt), et que cette lésion peut être aussi causée par la propagation d'une tuberculose cutanée des paupières. Dans quelques cas rares, on a accusé le traumatisme d'avoir produit occasionnellement la tuberculose oculaire ; c'est ce qu'a vu Treitel chez un malade qui avait été blessé à l'œil par une paille. Il faut admettre que, dans ces cas, les objets qui ont produit les blessures étaient contaminés par des crachais de phtisiques ou bien que la plaie a été la porte d'entrée de germes infectieux, transmis par un agent qu'on ne connaît pas.

Aux paupières, l'affection tuberculeuse de la peau se présente sous forme de lupus, dont le point de départ est silué dans les parties voisines de la joue. Lorsqu'il a atteint le rebord palpébral, le processus

se propage eu général très rapidement à la conjonctive ; celle-ci se ratatine, et on voit apparaître rankyloblépharon,l'ectropion et la madarose.

On observe parfois, même sans qu'il existe de lésions tuberculeuses de la peau ni de la conjonctive, de petites tumeurs occupant les glandes de Meibomius; on les regardait jadis comme résultant delà rétention de la sécrétion de ces glandes. Au point de vue clinique, ces tumeurs se présentent sous l'aspect d'épaississements globuleux du tarse ; leur grosseur, assez variable, peut atteindre celle d'un pois.

Fig. 34. — Tuberculose de la conjonctive, d'après van Millingen.

On les rencontre plus fréquemment dans la paupière supérieure que dans l'inférieure. Des auteurs ont admis récemment qu'on devait regarder comme des granulomes un certain nombre de tumeurs que l'on désigne sous le nom de chalazion. Baumgarten a été le premier à les considérer comme des manifestations du lupus. Tangla démontré qu'en effet le chalazion contient des bacilles de la tuberculose. Sous le rapport de sa composition anatomique, le chalazion offre des analogies frappantes avec le tubercule. Il se compose de grandes cellules épithéliales, qu'on trouve surtout dans le tarse et qui se continuent parfois jusque dans la conjonctive. Entre ces cellules, on voit des débris de glandes de Meibomius qui ont l'apparence d'une masse homogène ou de granulations sébacées. Dans le tissu conjonctival, Tangla rencontré des tubercules caractéristiques rentrant dans le type du

tubercule à cellules géantes épithélioïdes décrit par Langhans et Schuppel. Habituellement, le chalazion tuberculeux doit son origine à une infection hématogène. Il faut ajouter que Deutschmann et d'autres auteurs récents admettent que le chalazion est rarement de nature tuberculeuse.

Dans la tuberculose primitive de la conjonctive, on observe un grand nombre de nodules granuleux, d'un rouge grisâtre, dont le volume varie entre celui d'un grain de mil et celui d'un grain de chénevis. La conjonctive et la paupière sont gonflées. En se décomposant, ces nodules donnent naissance à des ulcères à surface lardacée qui laissent souvent voir de petits tubercules grisâtres en voie de développement. Dans la plupart des cas, le cul-de-sac renferme une série de granulations lymphatiques d'un gris rougeâtre. Dans la conjonctive bulbaire et tarsale, il se développe des excroissances papillaires, qui peuvent même affecter la forme de crêtes de coq (Amiet); d'autres fois, le tissu a un aspect granuleux. La présence d'ulcères rend cette affection très facile à distinguer de la conjonctivite granuleuse. Si le cas est grave, le pli semi-lunaire est lui-même atteint d'un gonflement considérable et de granulations (Amiet). La maladie peut également gagner la cornée, sur laquelle se développe un pannus retentir sur les glandes lymphatiques et détermine l'engorgement des glandes préauriculaires. Loewenthal a publié l'observation d'un malade qui présentait une affection aiguë de la conjonctive ressemblant, au point de vue clinique, à un trachome à sécrétion blennorrhagique (Dissertation inaugurale de Halle, 1887, Loidholdt, observ. III). Dans un cas rapporté par Loidholdt, une conjonctivite tuberculeuse aiguë amena un ulcère de la cornée de la grandeur d'une lentille; dans toute son étendue, la cornée offrait une opacité interstitielle. On réussit à obtenir la guérison de la conjonctive, mais il se produisit une perforation de la cornée et, conséquemment, un prolapsus très étendu de l'iris. A. Grsefe (de Halle), qui dirigea la publication de Loidholdt, fut même obligé défaire l'éviscération de l'œil malade pour préserver l'autre de l'ophtalmie sympathique. Il est probable que dans ce cas, et clans d'autres analogues qui ont été observés, les symptômes graves dont nous parlons n'ont pas été produits par le bacille de la tuberculose; il s'est agi, apparemment, d'une infection mixte, l'affection tuberculeuse des tissus ayant ouvert une porte d'entrée à des streptocoques, qui ont amené une infection secondaire.

Dans la cornée, la tuberculose ne semble pas se développer comme affection primitive ; elle a presque toujours été due à la propagation d'une tuberculose conjonclivale. Les symptômes cliniques de cette affection consistent en développement de vaisseaux (pannus), en injection péri-cornéenne, en opacité diffuse de la cornée, plus foncée par places peu étendues, ou en nodules (Roy d'Alvarez). Cet auteur a pu-

blié un cas de destruction complète de la cornée par une ulcération tuberculeuse; l'examen analomiquc prouva l'existence de cellules géantes et du bacille de Koch.

Panas et Vassaux ont l'ait connaître des expériences fort intéressantes d'inoculation tuberculeuse de la cornée. Cliniquement, un malade de Panas a montré une injection de la région ciliaire et une infiltration de la cornée qui sembla atteinte de tuberculose miliaire. Autour des petits foyers opaques de la cornée, il se développa d'autres foyers analogues. Les produits tuberculeux de ce malade furent portés sur la cornée d'animaux: ils déterminèrent les mêmes symptômes que chez l'homme. A. Trousseau a fait des expériences analogues avec des matières prises sur un lupus; inoculées dans la cornée d'animaux, elles y produisirent une tuberculose cornéenne. Ces expériences ont montré que l'inoculation à la cornée de la matière infectieuse n'était pas suivie de tuberculose généralisée. D'autres auteurs (Valu de, Baumgarten, etc.) ont fait aussi des expériences sur la tuberculose oculaire, et nous avons le regret de ne pouvoir citer, sans sortir du cadre de notre ouvrage, les résultats auxquels ils sont arrivés et qui sont d'un grand intérêt pour la pathologie générale.

Les affections de la cornée consécutives au lupus des paupières se présentent sous deux formes distinctes : 1° opacités cornéennes résultant de la déformation des paupières et de la fermeture incomplète de la fente palpébrale ; 2° tuberculose cornéenne par véritable inoculation lupo-tuberculeuse. Il est très intéressant de remarquer que, dans l'œil, on a observé des affections mixtes, à la fois tuberculeuses et syphilitiques, analogues à celles qu'on a rencontrées clans les poumons, le larynx (Gouguenheim et Tissier), etc. Brailey a présenté à la Société d'ophtalmologie d'Angleterre, un malade atteint de kératite interstitielle syphilitique qui offrait en même temps de petits foyers tuberculeux dans la cornée.'

On peut aussi rencontrer des tubercules dans le tissu épisclérolical; Loidholdt (observ. VIII) en a publié un cas des plus curieux. Le malade présentait des abcès dans le tissu épisclérolical, et il s'améliora très sensiblement à la suite d'incisions et de grattages ; mais bientôt une rechute survint, et l'on nota, en même temps que l'affection de la sclérotique, des opacités du corps vitré. Les symptômes devinrent tellement graves qu'on dut pratiquer l'énucléafion de l'œil. L'examen anatomo-pathologique montra qu'il existait une tumeur tuberculeuse, dont le point de départ était dans Je rebord cornéo-sclérotical.

On a fort bien étudié les symptômes cliniques des affections tuberculeuses du traclus uvéal. Mais, si les recherches faites dans ces dernières années ont prouvé que l'iris est une partie très facilement atteinte de tuberculose, il n'en est pas moins vrai que la nature réelle de ces affections avait échappé aux auteurs anciens. Dans diverses

publications, Griffith a recueilli trente-deux observations de tuberculose de l'iris; vingt-neuf fois, le mal était limité à un seul côté. L'individu le plus jeune atteint de cette affection était âgé de quatre mois (un garçon), le plus âgé avait cinquante et un ans.

Au point de vue clinique, la tuberculose de l'iris peut revêtir des formes très différentes. Si les tubercules sont très petits, ils peuvent échapper à l'examen, et on n'observe que les symptômes inflammatoires concomitants. C'est pour ce motif que la forme miliaire a été si longtemps méconnue. La tuberculose miliaire de l'iris peut être accompagnée de tuberculose de la choroïde (Péris, Gradenigo); dans ces cas, le diagnostic est très facile, et il aide puissamment à reconnaître la tuberculose miliaire généralisée.

Les tubercules de l'iris, ceux du tractus uvéal surtout, peuvent encore affecter la forme de grandes tumeurs, peu nombreuses ou solitaires, qui causent les mêmes symptômes queles tumeurs intra-oculaires. Quand il s'agissait de tumeurs de l'iris, les auteurs anciens les décrivaient sous le nom de granulomes. Il importe de noter qu'un examen bactériologique a permis de reconnaître un tubercule de l'iris dans une tumeur décrite sous le nom de « sarcome à cellules géantes » (Loidholdt, observ. II).

Tandis que certains tubercules de l'iris ont une tendance à s'accroître rapidement, à perforer les membranes de l'œil et à déterminer la phtisie du globe oculaire, d'autres n'apportent pas d'entraves aux fonctions de l'organe de la vision ou bien n'entraînent la perte de la vue que par suite d'une choroïdite chronique qui survient après un long laps de temps. Il semble même qu'il y ait des cas de tuberculose de l'iris dans lesquels l'affection locale ne progresse pas; il se développe, au contraire, un processus d'involution analogue à celui qu'on observe parfois dans les poumons.

Quand les tubercules de l'iris sont multiples, ils s'accompagnent fréquemment de lésions du corps ciliaire. Les symptômes cliniques qui résultent de cette irido-cyclite tuberculeuse sont le gonflement de la conjonctive pouvant aller, quoique rarement, jusqu'au chémosis, l'injection péricornéenne et l'opacité de l'humeur aqueuse, qui peut parfois occasionner des dépôts sur la paroi postérieure de la membrane de Descemet. La coloration de l'iris est changée, son épaisseur est accrue et des vaisseaux deviennent apparents à sa surface. Les tubercules de l'iris affectent la forme de petits nodules; ceux qui sont récents ont une coloration rougeâtre ou rouge grisâtre, les anciens sont jaunâtres. En général, il existe des synéchies postérieures, et on a parfois rencontré l'hypopyon, qui peut disparaître par résorption et réapparaître après un certain temps. Wagenmann a constaté, dans un cas de tuberculose de l'iris accompagnée d'hypopyon, la présence du staphylococcus pyogenes albus dans le pus ; il s'agissait donc d'une

infection mixte. Parfois, on a noté des hémorragies dans la chambre antérieure de l'œil.

La grosseur des tubercules de l'iris est très variable : quelques-uns sont à peine visibles, tandis que d'autres, plus volumineux, forment des saillies dans les chambres antérieure et postérieure de l'œil ; en s'accroissant en arrière, ils peuvent même arriver à refouler le cristallin. En général, les tubercules de l'iris occupent la partie périphérique, surtout en bas, mais on les trouve aussi parfois sur le pourtour de la pupille.

Lorsque le processus se propage à la sclérotique, celle-ci offre une coloration violette. Si l'on observe des flocons du corps vitré, on peut conclure à une affection grave du corps ciliaire. Dans des cas très graves, la pupille est obturée par les proliférations tuberculeuses de l'iris et le cristallin est trouble.

Il est rare que la tuberculose de l'iris puisse être prise au début pour de l'iritis, par suite du peu de volume des tubercules qui échappent à l'examen (Haab) ; d'ailleurs, l'acuité visuelle ne tardant pas à diminuer, démontre qu'on se trouve en présence de cas graves. Le corps vitré se trouble, et si, néanmoins, on parvient à éclairer le fond de l'œil, on constate une coloration rouge de la papille optique.

Dans d'autres cas d'iritis tuberculeuse, au contraire, les symptômes inflammatoires sont insignifiants. Quelques synéchies postérieures apparaissent en même temps que des opacités du corps vitré; mais la tension intra-oculaire diminue. Peu à peu les synéchies postérieures deviennent totales et interceptent la communication entre les chambres anlérieure et postérieure. Le processus se termine par une diminution très grande de la tension intra-oculaire, l'atrophie très prononcée de l'iris, l'apparition d'opacités scléreuses de la cornée, l'atrophie et l'amincissement de la sclérotique et des parties antérieures du globe oculaire. L'acuité visuelle est diminuée jusqu'à ne plus permettre de percevoir la lumière. Cette forme d'irido-choroïdite est habituellement bilatérale. Quoique les auteurs anciens n'aient jamais pensé qu'elle pût être de nature tuberculeuse, on a reconnu la présence du bacille de Koch dans de petits morceaux d'iris excisés dans l'iridectomie pratiquée pour rétablir la communication entre les chambres antérieure et postérieure de l'œil.

Le même processus peut également causer Vépaississement du tractus uvéal. Loidholdt (observ. I), en examinant un œil atteint d'uvéite générale, qu'on avait dû énucléer en présence de menaces d'ophtalmie sympathique, constata un épaississement très considérable de la choroïde, surtout dans sa partie postérieure où elle atteignait 4 millimètres ; le corps ciliaire et l'iris étaient également épaissis, mais à un degré moindre. Le malade avait présenté des symptômes destaphylome (ectasie) ciliaire presque total, qui était arrivé à déplacer la cornée.

En outre, il existait du décollement de la rétine, et les tissus du tractus uvéal étaient -transformés en cellules fusiformes, entremêlées ù des leucocytes. Enfin on rencontra de véritables tubercules épitbéliaux, caractérisés par des cellules géantes et. la présence du bacille de Koch.

Les tumeurs tuberculeuses de l'iris, que les auteurs anciens ont décrites sous le nom de granulomes, présentent les symptômes suivants : injection péri-cornéenne, larmoiement, tubercules situés généralement dans le voisinage du cavum Fontanx, ayant l'aspect de tumeurs d'un gris rougeâtre et se développant avec beaucoup de rapidité. Au pourtour de ces tumeurs, de nouveaux tubercules se développent et finissent par envahir toute la chambre antérieure de l'œil. La cornée devient trouble, l'œil est douloureux, latensionintra-oculaire augmente et la conjonctive s'injecte. Une saillie apparaît dans le voisinage du rebord cornéo-sclérotical et arrive à se rompre.

En général, les tumeurs tuberculeuses prennent naissance dans l'iris et se propagent vers le corps ciliaire ; mais si elles débutent dans celuici, on peut observer tous les symptômes cliniques que nous venons d'énumérer. On voit apparaitre dans une partie de la région ciliaire une ectasie et une déformation dont l'aspect varie beaucoup selon le siège et la grandeur de la tumeur tuberculeuse. Si le processus reste circonscrit, l'ectasie correspondante de la sclérotique s'accuse de plus en plus, la saillie devient acuminée, jaunâtre, et c'est cette pointe qui finit par se perforer.

Après la perforation, les douleurs se calment et il se développe l'atrophie du globe oculaire. En général, le siège de la perforation est en bas et en dehors, ou bien en bas et en dedans; il est d'autant plus en arrière que la lésion du corps ciliaire est plus étendue. Si la perforation est très grande, une partie du corps vitré et même le cristallin peuvent sortir de l'œil; si l'ouverture est étroite, on n'observe que le prolapsus du corps ciliaire.

Le temps qui s'écoule entre le début de l'affection et la perforation du globe oculaire peut être de deux ou trois mois.

Exceptionnellement, le tubercule du corps ciliaire peut affecter l'aspect clinique de l'irido-choroïdite syphilitique (Neese), dont nous parlerons dans un chapitre ultérieur. D'un autre côté, on a observé que la gomme du corps ciliaire présente les mêmes symptômes cliniques que l'affection tuberculeuse que nous venons de décrire, de sorte que ce n'est que par un examen attentif des autres organes qu'on peut arriver à un diagnostic précis.

En général, le pronostic de la tuberculose de l'iris est d'autant plus grave que le processus a plus envahi le corps ciliaire. Néanmoins, dans des cas où après l'excision d'une tumeur tuberculeuse de l'iris, une récidive s'était produite dans le corps ciliaire, on a vu la maladie se

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terminer par la guérisoïi. Il n'est pas prol)able que le foyer tuberculeux de l'iris puisse enrayer la maladie générale ; lors même qu'on ne constate aucun autre symptôme de tuberculose, on se trouve en présence de l'infection généralisée par le bacille de Kocli. Dans la tuberculose de l'iris, on peut toujours rencontrer le gonflement des ganglions pré-auriculaires, ce qui prouve que le processus se propage par les lympathiques. Toutefois, on n'a jamais vu une affection tuberculeuse de l'iris ou du corps ciliaire gagner les méninges en suivant les gaines optiques.

Les tubercules de la choroïde sont connus depuis bien plus longtemps que ceux de l'iris et du corps ciliaire. Ils ont été découverts à l'ophtalmoscope par mon maître, Ed. de Jaeger. Manz, le premier, a constaté que la tuberculose choroïdienne peut être un symptôme concomitant de la tuberculose miliaire. Ce fait a attiré l'attention des cliniciens, parce que le diagnostic de la tuberculose miliaire est parfois difficile à établir et que l'examen ophtalmoscopique permet de résoudre la difficulté dans plus d'un cas. Les recherches anatomo-pathologiques de Cohnheim ont, en effet, complètement justifié l'opinion de Manz. D'après ce dernier, l'existence de la tuberculose choroïdienne démontre que le processus tuberculeux n'est plus limité aux poumons et à l'intestin, mais qu'il s'est généralisé. A la suite des découvertes d'Ed. de Jaeger et de Manz, on a pu espérer que le diagnostic de la méningite tuberculeuse serait facilité par la constatation ude tubercules dans la choroïde; mais ceux-ci ne sont pas aussi fréquents qu'on l'a cru dans la tuberculose des méninges, ou du moins ils ne sont pas aussi fréquemment visibles à l'ophtalmoscope. On n'a pu observer àl'ophtalmoscope, pendant la vie, la présence de tubercules de la choroïde que dans 35 ou 40 p. 100 des cas de méningite tuberculeuse. On s'explique qu'on ne puisse pas toujours constater leur existence : ils ne sont appréciables à l'ophtalmoscope que lorsque, par leur développement, ils ont déjà- produit des altérations du pigment choroïdien. En outre, l'examen minutieux du fond de l'œil est bien difficile dans ces cas, surtout chez les enfants, et des tubercules situés dans la périphérie de la choroïde peuvent très aisément passer inaperçus.

Dans la tuberculose miliaire, il a parfois été possible de reconnaître la présence de tubercules dans la choroïde dès la période prodromique (Frœnkel). En revanche, dans un certain nombre de cas, l'ophtalmoscope n'a révélé aucune altération du fond de l'œil dans tout le cours de la maladie, et cependant l'examen anatomo-pathologique pratiqué plus tard a montré qu'il existait des tubercules de la choroïde. Stricker, par exemple, examina à ce point de vue vingt malades atteints de tuberculose généralisée, parmi lesquels six présentaient de la tuberculose miliaire avec méningite tuberculeuse, -et quatorze de la phtisie pulmonaire avec tuberculose généralisée con-

sécutive ; trois fois seulement l'ophtalmoscope lui permit de constater l'existence de tubercules de la choroïde, tandis que l'examen anatomopathologique démontra leur présence chez douze malades. Parfois leur développement est si rapide qu'on a pu en rencontrer, douze ou vingt-quatre heures après un premier examen ophtalmoscopique, qui n'avait rien révélé d'anormal (Stricker).

Au point de vue clinique, les tubercules de la choroïde se présentent sous forme de taches situées plus profondément que les vaisseaux rétiniens. Leur coloration est jaunâtre; le centre même en est blan-

Fig. 35. — Choroïdite tuberculeuse et tuberculose de la rétine (d'après Schœbl).

châtre, et la périphérie se confond peu à peu avec le ton du fond de l'œil. Ce dernier point permet, en général, de distinguer très facilement les tubercules de la choroïde, des plaques de la choroïdite disséminée qui sont entourées d'un cercle pigmentaire. Il ne faut pas, toutefois, trop généraliser cette différence, comme l'ont fait tous les oculistes jusque dans ces derniers temps. Wagenmann, en effet, a publié un cas qui avait été diagnostiqué comme choroïdite exsudative; l'œil malade s'atrophia, et un an plus tard on procéda à son énucléation. L'examen anatomo-pathologique montra qu'il s'agissait d'une inflammation tuberculeuse de quelques points de la choroïde, qui n'avait, d'ailleurs, pas produit de saillies. Le [processus avait déterminé des

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symplômes dévolution : les couches internes de la choroïde étaient transformées en tissu conjonctif fibreux, et ce n'étaient que les cou-

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ches externes qui renfermaient un grand nombre de tubercules. Le volume des tubercules de la choroïde est très variable ; ils peuvent, dans des cas exceptionnels, atteindre le diamètre de la papille

optique. En répétant les examens ophtalmoscopiques, on peut se rendre compte de l'accroissement des tubercules choroïdiens. Ceux qui atteignent un certain volume sont les seuls à présenter une saillie centrale. Lorsqu'on examine de nouveau un œil affecté de tubercules de la choroïde, on peut constater que de petites tumeurs se sont développées autour des plus grandes. En général, les tubercules choroïdiens siègent dans la partie postérieure de l'œil.

Les tubercules miliaires de la choroïde n'entraînent habituellement que des troubles oculaires de peu d'importance. Si leur volume est plus considérable, ils peuvent produire des scotomes analogues à ceux qu'on observe dans la choroïdite exsudative.

La tuberculose miliaire de la choroïde peut s'accompagner de névrite optique. Ce fait, d'ailleurs exceptionnel, a été constaté par Loidholdt (obs. XVIII) chez un enfant atteint de typhus des membres (affection tuberculeuse multiple des épiphyses).

Dans d'autres cas, la tuberculose de la choroïde se présente sous l'aspect clinique d'une tumeur intr a- oculaire, qui détermine des symptômes d'irido-cyclite et de décollement de la rétine. Chez un malade, dont Wagenmann a publié l'observation, la tumeur s'était étendue aux gaines optiques puis aux tissus de l'orbite. Le processus tuberculeux peut aussi se propager à la rétine et même au corps vitré; on en a surtout rencontré des exemples chez des enfants.

L'examen anatomo-pathologique montre que les tubercules du tractus uvéal se développent ou bien dans la membrane externe (adventice) des vaisseaux, ou bien dans l'iris, sous l'épithélium. En dehors des foyers tuberculeux circonscrits, formant des nodules, on a parfois rencontré des lésions diffuses consistant en épaissis^etnent du tractus uvéal (Dinkler), sansmodifications morphologiques : les parties épaissies contenaient des bacilles de la tuberculose. D'après Dinkler, les altérations diffuses ne seraient que des lésions secondaires. Il arrive que les tubercules de la choroïde n'atteignent que certains territoires vasculaires, par exemple, dans le cas de Dinkler, la partie nourrie par les petites artères ciliaires postérieures. Dans des cas graves, on a aussi rencontré des tubercules dans Yespace péri-choroï/al; s'ils arrivent à un certain volume, ils peuvent produire le décollement de la choroïde, fait qu'on a, d'ailleurs, observé à la suite de tubercules de la sclérotique.

Dans la sclérotique le développement de tubercules est également très rare. Le tubercule circonscrit de cette membrane peut être très facilement méconnu à l'examen clinique. Ainsi, dans un cas observé par Fuchs et publié par son élève F. Muller, un tubercule de la sclérotique fut pris pour un kyste, dans lequel le maître supposa qu'il y avait un cysticerque. Les matières contenues dans ce prétendu kyste n'étaient qu'un conglomérat de tubercules miliaires.

C'est surtout dans la méningite tuberculeuse qu'on a rencontré des granulations spécifiques du nerf optique ; on lésa trouvées principalement chez des enfants. Les tumeurs tuberculeuses de ce nerf peuvent atteindre un volume assez considérable pour produire l'exophtalmie. En général, l'affection est unilatérale. On voit, dans ces cas, des saillies formées par la papille optique et parlesparlies voisines qui constituent une masse blanchâtre. Les vaisseaux centraux sont sinueux et considérablement dilatés; la tumeur les recouvre par places. Dans un cas de ce genre, l'examen anatomo-pathologique montra le nerf optique et ses gaines transformés en une masse tuberculeuse depuis la rétine jusqu'au chiasma.

Les tubercules de la rétine peuvent avoir leur point de départ dans le nerf optique ou dans la choroïde. Ainsi, dans des cas de méningite tuberculeuse, Bunge et Gowers ont rencontré des tubercules agglomérés autour du nerf optique, sans que celui ci présentât de symptômes de névrite. L'autopsie montra qu'il existait des tubercules et dans la rétine et dans la choroïde; Schcebel observa un cas analogue. On n'a pas encore signalé de tubercules primitifs de la rétine.

Dans le sac lacrymal, la tuberculose a été observée trois fois.. L'affection se présente sous l'aspect de dacryocystoblennorrhée (Loidholdt, observ. XV; Cohn, Bock). Dans le cas de Loidholdt, le sac était considérablement dilaté; il n'existait aucune affection tuberculeuse du nez ou de la peau. Ce ne fut qu'après l'extirpation du sac lacrymal qu'on reconnut la présence de bacilles de Koch.

Il semble que la tuberculose du tissu rëtfo -bulbaire soit assez rare. Loidholdt (obs. IX) en décrit un cas. Une affection tuberculeuse s'était développée dans la paupière, et avait été prise au début, après un examen anatomo-pathologique, pour un sarcome à cellules fusiformes. Quatorze jours après l'extirpation de la tumeur, elle avait déjà récidivé et elle ne tarda pas à s'étendre vers l'orbite. Le globe oculaire fut déplacé en avant, et il survint un gonflement œdémateux des paupières, du chémosis, et des douleurs atroces dans le pourtour de l'œil; la vue était complètement perdue, quoique le fond de l'œil fût normal. Par la palpation, il fut possible de reconnaître, dans l'orbite, l'existence d'une tumeur ronde, circonscrite. L'œil fut énuclé et le tissu rétro-bulbaire enlevé par éviscération de l'orbite, mais la malade (une fille de seize ans) succomba peu de temps après l'opération. L'examen anatomo-pathologique démontra qu'on se trouvait en présence de tuberculose de l'orbite. Le processus avait gagné les gaines optiques et pénétré à travers la sclérotique, divisée en lamelles, dans la choroïde où un tubercule était apparu ; la rétine elle-même était affectée.

Il est évident que les tumeurs tuberculeuses du système nerveux central peuvent provoquer les mêmes troubles fonctionnels dé la vue que les. autres tumeurs. C'est surtout dans la région des tubercules quadri-

jumeaux et des corps genouillés qu'on a rencontré, à diverses reprises, des tumeurs tuberculeuses amenant à la suite la cécité par névrite optique.

On doit à Weiss la publication d'un cas très intéressant de granulations tuberculeuses occupant la racine de l'oculo-moteur commun gauche à la sortie du pédoncule cérébral. Cliniquemeut, la maladie détermina' des symptômes de paralysie totale périodique de l'oculomoteur commua. D'après l'auteur, la paralysie se manifestait chaque fois qu'il survenait une nouvelle poussée; par contre, l'arrêt du processus amenait une amélioration qui se traduisait par le rétablissement complet, mais passager, de la fonction du nerf.

Dans des cas de phtisie pulmonaire, on a encore observé la mydriase unilatérale ou bilatérale (Cosmini, Rampoldi); elle s'est montrée accompagnée ou non de la paralysie de l'accommodation. La mydriase était périodique ou permanente. Cosmini admet qu'elle est due à la compression du grand sympathique cervical par des glandes lymphatiques gonflées. Cette théorie n'explique pas cependant la paralysie simultanée du muscle de l'accommodation. Peut-être la paralysie des deux muscles intrinsèques de l'œil est-elle due à l'action de produits toxiques (infection mixte) des microbes qui s'engreffent sur les tissus malades (staphylocoques).

Le pronostic de la tuberculose oculaire est en partie subordonné à celui de la diathèse. Dans les cas, incontestablement très rares, de tuberculose primitive de l'œil, la destruction de la partie atteinte peut éviter le développement d'une infection générale. Lorsqu'il s'agit de tubercules de la conjonctive ou des paupières, on détruit la partie malade au moyen du galvano-cautère, de l'excision, ou mieux du curettage ; le traitement ultérieur consiste en instillations d'iodoforme. Dans la tuberculose de l'iris, on conseille de pratiquer l'iridectomie pour enlever la tumeur. Griffith, qui a réuni toutes les observations publiées de tuberculose rie l'iris, a démontré que les malades auxquels on avait excisé leurs tumeurs tuberculeuses ont encore vécu longtemps (cinq ans et plus), sans qu'il se soit produit ni rechute, ni infection générale. Dans trois cas, au contraire, l'opération n'avait pas été pratiquée, et les malades succombèrent avec des symptômes de tuberculose généralisée. 11 serait à souhaiter, néanmoins que l'on continuât à rechercher les dangers que présentent pour l'état général les tubercules de l'iris. On ne peut guère admettre qu'ils soient le point de départ d'une infection de toute l'économie.

Lorsqu'une récidive survient après l'excision d'une tumeur tuberculeuse de l'iris, il n'y a pas absolument à désespérer de sauver l'œil malade. Les expériences faites sur des animaux par Panas, Vassaux et Trousseau ont, en effet, établi que la tuberculose oculaire peut guérir spontanément, sans entraîner la tuberculose généralisée; les observa-