XXII. — TROUBLES OCULAIRES DANS LES MALADIES PROFESSIONNELLES

En traitant des troubles oculaires, qui surviennent par suite des influences nuisibles qu'exercent les diverses professions, nous franchissons un peu le cadre de notre ouvrage. Nous nous sommes proposé, en effet, d'étudier seulement les rapports que les différentes maladies peuvent avoir avec l'organe de la vue. Mais l'importance des questions dont nous allons nous occuper nous justifiera, je l'espère, de nous être permis d'élargir ainsi le plan de notre livre.

D'ailleurs, la myopie, par exemple, n'est qu'un des symptômes qui frappe l'organisme de l'enfant pendant la période scolaire, dans les institutions où l'hygiène n'est pas suffisamment observée. Cette mauvaise hygiène entraîne très fréquemment d'autres conséquences fâcheuses, qui peuvent accompagner la myopie, comme la scoliose, etc.

Le mérite d'avoir observé le premier l'influence de l'école sur les yeux revient à Ware, qui examina, en 1813, les yeux des étudiants d'Oxford. On a fait, depuis, une foule de recherches, qui tendent à prouver l'influence de l'école sur la vue et particulièrement sur le développement de la myopie. Parmi ces recherches statistiques trè;. fastidieuses, nous mentionnerons surtout celles de H. Gohn (de Breslau) et d'Erismann (de Saint-Pétersbourg). Les conclusions de ce dernier sont particulièrement démonstratives.. Il a examiné 4,358 enfants, appartenant à sept écoles russes et à quatre écoles allemandes. Il a trouvé 30,2 p. 100 de myopes 26 p. 100 d'emmétropes et 43,5 p. 100 d'hypermétropes. Sous le rapport du sexe, 3,266 des enfants examinés étaient des garçons, dont 31 p„ 100 étaient myopes, 26 p. 100 emmétropes, 42 p. 100 hypermétropes et 0,4 p. 100 amblyopes.

Parmi les 1,052 filles qui ont été examinées par Erismann, 27,5 p. 100 étaient myopes; 27,2 p. 100 emmétropes; 27,7 p. 100 hypermétropes, et 0,6 p. 100 amblyopes. La myopie était donc plus fréquente chez les garçons que chez les filles.

Dans les écoles allemandes, où l'on se sert de livres imprimés en caractères gothiques, sur 1,824 élèves examinés, 26,7 p. 100 étaient myopes, 26,2 emmétropes, 48,6 hypermétropes et 0,5 amblyopes. Dans les écoles russes, où l'on emploie des caractères encore plus difû-

ciles à distinguer et où l'on observait moins qu'aujourd'hui les prescriptions de l'hygiène scolaire, il y avait 34,2 pour 100 de myopes, 23,8 p. 100 d'emmétropes, 39,5 p. 100 d'hypermétropes et 0,5 p. 100 d'amblyopes.

Les recherches de H. Cohn sur la réfraction des yeux ont porté sur dix mille étudiants allemands. Elles sont très importantes, car elles constatent Y augmentation du nombre de myopes et du degré de myopie pendant le séjour de V enfant à l'école. Dans les écoles primaires, Cohn a trouvé 6,39 p. 100 de myopes; dans les écoles moyennes, 10,30 p. 100 ; dans les écoles normales, 15,3 p. 100, et dans les lycées (Gymnasien) leur proportion était de 26,2 p. 100. Le nombre des myopes était donc d'autant plus grand que Vécole était plus élevée et demandait de plus grands efforts de travail.

Les nombreuses recherches statistiques sur la myopie scolaire que l'on a faites dans d'autres pays, en France, par exemple, où l'on voit ûgurer les noms de Gayet, Dor Nicati, Motais et d'autres, ont fourni des résultats analogues. Randall (de Philadelphie) a recueilli, en 1888r les résultats de 125 recherches statistiques sur la réfraction de l'œil de l'homme; ces statistiques portent sur 213,260 individus, dont 17,9 p. 100 étaient myopes. Il est prouvé à l'heure actuelle que l'œil des nouveau-nés est toujours hypermétrope et que la myopie se développe entre cinq et vingt-cinq ans. Le degré de myopie augmente pen^ dant la période scolaire et atteint son maximum entre treize et dixhuit ans. Dans les lycées, en effet, on a trouvé jusqu'à 80 p. 100 de myopes.

Ces observations sur la myopie scolaire concordent avec la remarque que l'on a faite de la fréquence de la myopie chez les personnes très instruites. Toutefois, la myopie s'observe également chez les cultivateurs, par suite d'une prédisposition héréditaire. Schmidt-Rimpler a constaté cette prédisposition seulement chez des écoliers, dans la proportion de 6 p. 100, et Hippel dans celle de 5 p. 100; mais il est évident que ce chiffre est très difficile à évaluer exactement. Il est cependant incontestable qu'en présence d'une prédisposition héréditaire le développement de la myopie se fait sentir d'une façon beaucoup plus manifeste que dans les cas où cette prédisposition fait défaut.

Les chiffres que nous avons indiqués sont suffisants pour faire comprendre combien il est important de rechercher les causes du développement de la myopie dans les écoles.

Rappelons que, dans l'œil myope, les rayons parallèles, venant d'un point éloigné, ne se réunissent pas en un seul point sur la rétine et qu'ils y forment un cercle de diffusion. Mais si les rayons lumineux forment, en tombant sur la cornée, un grand angle d'incidence, c'està-dire si ces rayons viennent d'un point rapproché, ils forment sur la rétine une image nette. On distingue, en effet, d'après la distance à

laquelle les objets forment une image nette sur la rétine de l'œil myope, les degrés delà myopie, qui est ainsi faible, moyenne ou forte.

Au point de vue des causes optiques, on divise la myopie en deux formes principales : «, la myopie qui provient de l'augmentation de courbure des milieux réfringents (cornée, cristallin); b, la myopie produite par l'augmentation de longueur de l'axe.

La première forme est causée, dans l'immense majorité des cas, par la contraction spasmodique du muscle de l'accommodation, qui détermine ainsi l'augmentation de convexité des deux surfaces du cristallin.

La myopie par augmentation de courbure s'observe surtout à la suite des efforts de travail de près; elle peut aussi être déterminée par des obstacles dioptiques, comme les taies de la cornée et les opacités congénitales du cristallin (cataracte capsulaire centrale antérieure). Cette forme de myopie disparaît par une instillation d'atropine, qui paralyse le muscle de l'accommodation. Après cette opération préliminaire, on peut se rendre compte de la véritable réfraction de l'œil : ou bien le degré de myopie a diminué ; ou bien cette myopie n'existait qu'en apparence et l'œil était, en réalité, emmétrope ou hypermétrope. Quant à la myopie produite par l'augmentation de l'axe sagittal, on en distingue deux formes anatomiques : a, une forme régulière; b, une augmentation irrégulière de l'axe de l'œil.

Dans la première forme, l'œil est elliptique et son axe sagittal peut atteindre une dimension de 33 millimètres (au lieu de 25). La sclérotique est amincie dans le pôle postérieur de l'œil et elle peut avoir, dans le cas de myopie grave, une épaisseur d'un demi-millimètre. L'espace intervaginal du nerf optique se prolonge en avant, divisant ainsi, dans une certaine étendue, la partie postérieure de la sclérotique en deux feuillets, séparés par une fente (E. de Jaeger).

Dans la deuxième forme (irrégulière) de la myopie, par allongement de l'axe sagittal de l'œil, on constate plusieurs ectasies irrégulières, dans la partie postérieure temporale du globe oculaire. Dans cette forme, l'amincissement de la sclérotique, dans la partie postérieure de l'œil, est encore plus prononcée que dans la forme régulière de la myopie par augmentation de l'axe. Mais dans la forme irrégulière la transition de la partie amincie de la sclérotique à la partie normale est beaucoup plus brusque que dans la forme régulière. La forme irrégulière est décrite aussi sous le nom de staphylome postérieur de Scarpa.

L'allongement de l'axe du globe de l'œil peut être assez considérable pour qu'il se produise même une légère exophthalmie. En regardant l'œil myope de profil, on se rend compte de sa forme elliptique. Cet allongement de l'axe de l'œil provoque aussi, pour des raisons mécaniques, une difficulté de convergence. C'est pour cette raison que, chez

les myopes, on voit assez souvent se produire une déviation latérale d'un œil (strabisme divergent).

La chambre antérieure est généralement plus profonde dans un œil myope que dans un œil emmétrope. Le muscle de l'accommodation est altéré dans sa forme, par le fait du processus d'allongement de l'œil, qui produit un certain tiraillement des diverses parties de l'œil. Les fibres radiaires de ce muscle paraissent atrophiées et les fibres circulaires semblent manquer (Iwanoff). Mais cette absence des fibres circulaires n'a lieu qu'en apparence; elles sont simplement séparées l'une de l'autre par le fait du tiraillement.

Le tiraillement produit par l'élongation de l'axe de l'œil détermine des altérations dans la choroïde : sa limite nasale semble pénétrer dans

- Wé

Fig. 41 ,

Fond de l'œil d'un œil myope présentant un staphylome postérieur et des plaques de choroïdite disséminée.

le disque de la papille optique et sa limite temporale est reculée en arrière. Il se produit ainsi deux figures semi-lunaires, dont l'une résulte de la traction et l'autre de la rétraction de la choroïde, dans le pourtour de la papille optique (E. de Jaeger; Charles-Théodore, duc de Bavière). Généralement, on ne constate que la faux temporale (faux par rétraction, cône externe, Rétractionssichel) ; mais, dans un certain nombre de cas, on peut voir en même temps les deux faux et l'examen anatomique prouve alors qu'il y a en même temps traction et rétraction de la choroïde (Charles-Théodore de Bavière). Quelques auteurs ont voulu expliquer la faux temporale [staphylome postérieur) (fig. 41) par le fait d'une atrophie partielle de la choroïde. Il se produit, en effet, quelquefois des altérations qui prennent la forme d'un anneau atrophique autour de la papille (staphylome postérieur

annulaire). De Graefe pensait que l'allongement de l'œil était causé par une sclérotico-choroïdite postérieure. On a abandonné cette théorie aujourd'hui; mais il est certain que cet allongement peut déterminer des altérations inflammatoires dans la choroïde, et c'est dans cette complication que réside le principal danger de la myopie par augmentation de l'axe. Cette complication arrive surtout dans les cas de myopie très forte, qui peut entraîner une choroïdite disséminée, accompagnée d'opacités du corps vitré, et un décollement de la rétine; dans des cas exceptionnels le nerf optique peut aussi être atteint et subit une atrophie causée par le tiraillement qui s'exerce sur lui (Dehnungsatrophie).

Relativement à la marche de la myopie, Donders en distingue trois formes : 1° la myopie stationnaire ; 2° la myopie qui progresse pendant un certain temps ; 3° la myopie progressive.

Cette dernière forme est la seule qui menace la vue et il faut déjà y porter toute son attention pendant les études scolaires.

On a donné des explications très différentes de l'influence de l'école sur le développement de la myopie et des causes qui peuvent déterminer cette affection chez les personnes prédisposées. Passons en revue les diverses théories de la myopie :

i6La théorie de l'accommodationiprétend que le muscle de l'accommodation ne peut intervenir que par le fait d'une modification dans la nutrition du globe oculaire, produite par des tiraillements excessifs que les fibres radi aires exercent sur la choroïde. On sait cependant qu'il y a des personnes qui peuvent supporter pendant de longues années des efforts considérables d'accommodation, sans être atteints de myopie. Foerster a publié, en 1883, des observations qu'il a faites sur des hypermétropes, qui avaient choisi eux-mêmes, chez des marchands de lunettes, des verres concaves, qu'ils avaient portés pendant des années et dont ils s'étaient servis même pour la lecture, sans être devenus myopes, malgré les efforts considérables qu'ils avaient fait supporter ainsi au muscle de l'accommodation.

2° Théorie de la convergence. — La convergence paraît jouer un rôle plus important dans le développement de la myopie. Fuchs a établi que l'une des veines vortiqueuses de Stenon, a un trajet constitué de telle sorte que cette veine est comprimée par la contraction du muscle droit interne. D'après cette théorie, l'allongement de l'axe de l'œil serait donc produit par des troubles de la circulation intra-oculaire. Toutefois, on peut opposer certaines objections à cette théorie de la myopie.

D'après Molais, il serait impossible que le muscle droit interne déterminât une compression du globe oculaire. Ce fait ne pourrait avoir lieu non seulement à l'extrême limite de la rotation, comme l'ont déjà prouvé Tenon et Bonnet, mais d'après Motais, pas davantage au début ni pendant toute la durée de la contraction. Motais a démontré, en

effet,' que l'aileron exerce une traction excentrique immédiate sur le muscle, aussitôt que celui-ci entre en action, et cette traction augmente d'énergie proportionnellement à la puissance de la contraction musculaire.

3° Théorie de la divergence. — D'après Motais, ce serait au contraire le muscle droit externe qui serait capable de comprimer le globe oculaire. Aussi, cet" auteur .propose-t-il la ténotomie de ce muscle dans les cas de myopie très prononcée. Cependant nous avons eu l'occasion, en 1882, de voir à Berlin des cas de myopie, chez lesquels de Graefe avait pratiqué la ténotomie des droits externes, sans que cette opération ait empêché la myopie de progresser. Voici l'explication que donne Motais de l'allongement de l'axe de l'œil par l'action du muscle droit externe et simultanément du muscle de l'accommodation; le tiraillement extrême de la choroïde qui se produit, dans une accommodation longtemps prolongée, produit d'abord une modification dans la nutrition de la sclérotique, qui a pour résultat de diminuer la résistance de cette membrane. L'action compressive des muscles extrinsèques et de la capsule de Tenon s'exerce ensuite et détermine l'allongement myopique de l'œil.

A0 -Théorie du nerf optique. — On a rendu aussi le nerf optique responsable du développement de la myopie. Voici l'explication que l'on donne :

La longueur du nerf optique, depuis le trou optique jusqu'au globe oculaire, est de 30 millimètres; la distance entre le trou optique et le globe oculaire est de 26 millimètres ; le nerf optique ne peut donc êtretiraillé que lorsqu'il se produit une convergence de 40 degrés. Mais, lorsque la longueur du nerf optique est moindre, la convergence peut, en effet, déterminer son tiraillement. Celui-ci, se produisant pendant la convergence sur la partie du nerf optique qui s'insère sur l'œil déterminerait un allongement de l'espace intervaginal et la rétraction temporale du rebord que forme la choroïde autour du trou optique.

5° Théorie de V augmentation de la tension intr a-oculaire. •— D'après cette théorie, l'augmentation prolongée de- la tension intra-oculaire, qui se produit, soit par le fait de l'accommodation, soit en penchant la tête pendant la lecture et en provoquant ainsi des états congestifs dans l'intérieur de l'œil, serait la cause de l'allongement de la partie postérieure de l'œil.

6° Théorie des muscles obliques. — D'après Stilling, la myopie serait causée par l'action du musclé oblique supérieur qui comprimerait l'œil. Avant que Stilling ait émis cette théorie, on avait déjà remarqué que là direction oblique du regard disposait au développement de la myopie scolaire. Bien que cette théorie de Stilling ait provoqué beaucoup d'adversaires et acquis peu de partisans, il faut avouer qu'on a des motifs sérieux de la prendre en considération. Nous savons, en

effet, d'après les recherches de Leroy et Ed. Meyer, que les quatre muscles droits de l'œil, par le fait de leur insertion dans la partie antérieure de l'œil, déterminent, par leur action dynamique, la forme de la partie antérieure de l'œil. Il est donc logique de croire que les muscles obliques, en s'insérant sur la partie postérieure de l'œil, exercent une certaine influence sur la forme de celte partie postérieure. On sait, effectivement, que les formes anatomiques des diverses parties du corps dépendent des relations dynamiques des organes entre eux (forme des os, par exemple). Ce fait a été démontré par les recherches anatomiques pratiquées particulièrement par Roux (d'Innsbruck).

Pour se rendre compte de l'action des muscles oculaires sur les parties antérieure et postérieure de l'œil, il faut considérer l'étendue de la coupe transversale des fibres musculaires, le lieu de leur insertion sur le globe oculaire et sur l'orbite. Cette dernière insertion varie avec la forme du crâne. Il y a donc lieu de trouver très intéressantes les nouvelles recherches de Stilling et d'autres auteurs sur les rapports qui existent entre la myopie et la conformation du crâne. Il est certain que des tares héréditaires, comme une minceur congénitale de la sclérotique, par exemple, peuvent aussi jouer un rôle très important dans le développement de la myopie.

En présence des théories si diverses que l'on a émises pour expliquer le développement de la myopie, il ne nous est pas possible de nous prononcer et de dire ce qui peut plus particulièrement produire la myopie scolaire, si ce sont les efforts trop grands de l'accommodation, ou l'action des muscles droits ou obliques de l'œil. Mais il est incontestable, nous le répétons, que l'école peut déterminer la myopie chez les personnes qui n'y ont pas une prédisposition héréditaire, et qu'elle favorise son développement et augmente son degré chez celles qui y sont prédisposées par l'hérédité. Dans ces derniers cas, les excès de travail à l'école sont dangereux pour l'organe de la vue.

Il est extrêmement regrettable, au point de vue de l'intérêt général de l'Etat et de la défense de la patrie, qu'une partie très appréciable de la population, la plus intelligente, soit exempte du service militaire, par le fait du surmenage de l'organe de la vue pendant la période d'instruction, ou soit forcée d'abandonner sa profession, à la suite de complications qui se produisent dans cet organe.

Nous faisons la part des exagérations de H. Cohn et de son école; mais nous pensons tout à fait comme Hippel, et nous disons avec lui: « On n'acquiert pas l'instruction et la science, sans qu'il en résulte un certain dommage pour le corps ; mais il faut veiller à ce que ce dommage ne soit pas plus grave qu'il le faut. »

Passons maintenant en revue les précautions hygiéniques que l'on a prises ou que l'on doit prendre pour enrayer l'augmentation de la myopie dans l'école.

Il faut d'abord établir dans les écoles un bon éclairage des salles d'élèves et placer les bancs de manière que la lumière arrive du côté gauche. Les heures de travail devraient être réduites et se trouver en proportion de l'âge des élèves. On recommande d'intrerompre l'étude par des exercices musculaires. On s'est appliqué, dans ces derniers temps, à observer les règles de l'hygiène dans la construction des tables et des bancs. Le^dossier doit être droit; la hauteur et la largeur des bancs doivent avoir des dimensions différentes, 'suivant l'âge de élèves; le pupitre doit avoir une inclinaison de 40 à 45 degrés pour la lecture et de 20 degrés pour l'écriture. Le siège doit être placé de façon que le bord inférieur du pupitre se termine au niveau du bord antérieur du banc (distance = 0), ou bien que ces deux bords se superposent un peu (distance négative).

Dans le choix des livres pour les écoles, il faut veiller à ce qu'ils soient conformes aux prescriptions de l'hygiène. Dans les écoles d'Autriche, en général, on a supprimé les livres imprimés en caractères gothiques, qui nécessitent de plus grands efforts de l'organe de la vue que les caractères latins. C'est la raison que l'on donne pour expliquer le fait que, depuis l'annexion de l'Alsace-Lorraine à l'Allemagne, la myopie était devenue si fréquente, dans les écoles de ces pays, que le gouverneur de Manteuffel a fait faire plusieurs enquêtes pour étudier les moyens à prendre afin d'éviter le développement de la myopie dans les écoles (1). J'ai recueilli personnellement des renseignements qui me prouvent qu'aujourd'hui on préfère aussi, dans les écoles d'Allemagne, les livres imprimés en lettres latines.

Pour le détail de l'impression, voici les préceptes que l'on donne : la largeur de chaque lettre doit être au moins de lmm,75, la distance de deux lettres au minimum de 0mm,5, la distance de deux lignes ne doit pas être inférieure à 2mm,5, la longueur d'une ligne ne doit pas dépasser 80 à 100 millimètres (H. Cohn). Il faut en outre veiller à la clarté de l'impression, à la coloration noir foncé des lettres, à la bonne qualité du papier, etc. Dans les devoirs que les élèves doivent faire chez eux, on doit éviter tout travail purement mécanique. Chez les filles, les travaux manuels qui demandent de la finesse devraient être réduits, dans les écoles, et un certain nombre d'élèves, désignées par les médecins, devraient en être dispensées.

On peut conclure des travaux de Hippel que, dans les écoles, les installations bien comprises au point de vue de l'hygiène ne suffisent pas pour supprimer le développement de la myopie.

Hippel a examiné pendant des années les yeux des élèves du gymnase de Giessen (Hesse-Darmstadt) ; il était donc en situation d'observer tous les ans chacun des élèves. Sur 832 yeux qu'il a examinés à plu-

(1) Aerztliches Gutachten ueber das hôhere Schultvesen Elsass-Lathringens. Klin Monatsbl. f. Augenheilk, 188?, p. 353.

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sieurs reprises, 508 étaient emmétropes ou hypermétropes au début; sur ces 508,75, c'est-à-dire 14,9, p. 100 sont devenus myopes dans les classes plus élevées. Sur 186 yeux myopes, il a pu constater 107 fois, c'est-à-dire dans la proportion de 58 p. 100, une augmentation de la myopie pendant la période scolaire. Cela prouve, en effet, que, quelque bien construite que soit une école, aussi bien que l'on suive les prescriptions hygiéniques, tout en supprimant le surmenage des yeux et malgré la surveillance la plus active des médecins, on n'a pas pu empêcher la myopie de se développer, chez un certain nombre d'élèves, et d'augmenter d'intensité chez d'autres. Mais on aurait grand tort de conclure de ces résultats qu'il n'est pas nécessaire d'installer les écoles selon les règles de l'hygiène. Dans les écoles mal installées, on a, en effet, des résultats plus mauvais que ceux que Hippel a constatés.

Nous pensons aussi que les parents des élèves devraient veiller davantage, dans leurs maisons, à l'hygiène de la vue de leurs enfants. Il faudrait éviter que la maison paternelle fût l'occasion des dommages que l'on veut empêcher dans l'école par des moyens hygiéniques. A cet effet, on a proposé, au dernier congrès international de médecine de Berlin, de distribuer, à l'entrée et dans l'intérieur des écoles, aux élèves et à leurs parents, de petites brochures, qui expliqueraient les causes de la myopie et les moyens hygiéniques à employer pour l'éviter.

2. PROFESSIONS EXPOSANT A UN TRAVAIL QUI OBLIGE A REGARDER DE PRÈS PENDANT LONGTEMPS.

Dans toutes les professions qui exigent des travaux assidus et minutieux, la myopie peut également se développer. Mais il faut exclure de ce nombre les ouvriers qui se servent de la loupe pendant leur travail et qui évitent ainsi les efforts du muscle de l'accommodation, comme les bijoutiers, les horlogers et les graveurs. Gohn, qui a examiné 200 yeux d'horlogers, a constaté qu'il y en avait 18 p. 100 de myopes, mais que 6,5 p. 100 seulement avaient acquis leur myopie.

Le même auteur a trouvé, au contraire, chez des typographes, 51 p. 100, et chez des lapidaires, 37 p. 100 de myopes. Gohn pense que, dans ces deux professions, les mouvements de latéralité favoriseraient le développement de la myopie. Il faut aussi tenir compte de ce que les horlogers ont un très bon éclairage en travaillant, ce qui n'a pas lieu pour les lapidaires et les typographes.

D'après Lawrentjew, les travaux à la loupe favoriseraient le développement du strabisme.