PARA.LYSIES DE L'OCULO-MOTEUR EXTERNE

La paralysie nucléaire a été observée à diverses reprises el mise hors de doute par l'autopsie. C'est surtout dans le tabès dorsal qu'on l'a rencontrée, et, dans cette maladie, elle s'accompagne fréquemment d'autres paralysies des muscles de l'œil.

Si les fibres nerveuses sont lésées dans la protubérance annulaire, la paralysie de l'oculo-moteur externe est accompagnée d'une hémiplégie croisée.

D'après Gowers, la paralysie conjuguée des muscles droit externe et droit interne du côté opposé a une certaine valeur pour le diagnostic du siège de la lésion.

a. Si la lésion frappe les fibres de l'oculo-moteur externe dans le bulbe, on observe la paralysie complète du droit externe et la convergence de l'œil vers le côté de la lésion.

b. Si le noyau du nerf est atteint, on constate les mêmes symptômes, mais, en outre, il existe une paralysie des mouvements conjugués des yeux du côté de la lésion, symptôme que Gowers (1) explique par la présence de fibres commissurales reliant le noyau de l'oculomoteur externe à celui de la troisième paire.

c. Si la lésion se trouve au-dessus de la protubérance annulaire, il y a aussi paralysie des mouvements conjugués vers le côté de la lésion, mais la paralysie n'est pas complète et on n'observe pas la convergence de l'œil paralysé.

Comme l'a dit avec raison Hughlings Jackson, cette question se rattache à celle de la déviation conjuguée de Prévost où les yeux sont généralement déviés dans le sens opposé à la lésion ; dans les lésions du pont de Varole, par exemple, ils sont déviés du côté de la paralysie des extrémités. Jackson a, en effet, observé un cas de lésion du pont de Varole avec déviation conjuguée vers le côté de l'hémiplégie. Mais on constate aussi le contraire. Dans une lésion de la moitié du pont, Jackson nota des convulsions unilatérales, et, dans ce cas, la déviation conjuguée s'observait du côté que les convulsions n'avaient pas frappé, c'est-à-dire du côté de la lésion.

L'importance de la paralysie de l'oculo-moteur externe produite par des altérations de la protubérance annulaire nous décide à étudier également les autres symptômes de ces lésions.

Protubérance annulaire. — En dehors des symptômes de paralysie alterne (2) et de paralysie de l'oculo-moteur commun et de l'oculo-moteur externe, on a observé, dans les lésions de la protubérance annulaire, la paralysie du trijumeau et du facial. Si la lésion

(1) Gowers, Ophthalm. Soc. of the United Kingdom, 1887, 10 mars.

(2) D'après Grasset, la paralysie alterne serait caractéristique des lésions de la protubérance annulaire, mais elle ne se produirait que lorsque la lésion occuperait la région bulbaire postérieure.

atteint les fibres du facial avant leur entre-croisement, c'est-à-dire si elle occupe la partie inférieure de la protubérance, la paralysie faciale et l'hémiplégie siègent du même côté. Mais si la paralysie du facial résulte d'une lésion occupant la partie supérieure de la protubérance (après l'entre-croisement des fibres nerveuses), elle siège du côté delà lésion, tandis que l'hémiplégie se trouve du côté opposé.

a. Dans un cas observé chez un enfant d'un an par Meudel et Hirschberg (I), il existait de la paralysie faciale du côté droit, de la kératite neuroparalytique bilatérale, de l'anesthésie des trois branches du trijumeau du côté gauche, de la paralysie du bras et de la jambe du côté droit. L'autopsie montra un foyer de ramollissement dans la protubérance ; le nerf facial était atteint au-dessous de l'entre-croisement de ses fibres.

6. Dans une observation de Bernhardt (2), on voit notées la paralysie du facial droit, la kératite neuroparalytique, l'anesthésie du trijumeau et la paralysie de l'oculo-moteur externe du même côté. Outre une destruction du tubercule quadrijumeau postérieur droit et une légère altération du tubercule quadrijumeau antérieur du même côté, l'autopsie montra une destruction superficielle du pont de Varole. La lésion du facial siégeait au-dessus de l'entre-croisement.

Dans les lésions du pont de Varole, d'autres nerfs bulbaires peuvent être aussi lésés; en voici un exemple :

c. Finny (3) rencontra une tumeur de la grosseur d'une noisette dans la portion gauche du pont de Varole. Lors de l'entrée du malade à l'hôpital, on avait constaté une paralysie et une anesthésie incomplètes du bras et de la jambe gauches. Le sens musculaire faisait défaut, la moitié gauche de la face était paralysée et les yeux étaient déviés à droite. De ce côté, il existait de la névrite optique. Enfin on avait noté de la paralysie de la langue, des lèvres et du pharynx, de l'anesthésie de toute la région dans laquelle aboutit le trijumeau, et de la faiblesse des jambes. La mort survint après une attaque de convulsions.

La myose spasmodique observée d'un côté ou des deux côtés à la fois, dans plusieurs cas d'affections de la protubérance, est probablement la conséquence de la compression ou de l'irritation du noyau de la troisième paire par la lésion elle-même (tumeur, etc.).