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En dérivant et modifiant ainsi la voie d'écoulement du pus, pendant que l'on évite soigneusement toute tension de l'abcès, l'on arrive parfois à la fermeture de l'orifice spontané.

Je demande pardon d'entrer dans ces détails infimes, mais la guérison dépend de l'observance de ces minuties.

J'ajoute que ces pansements doivent être faits avec la plus rigoureuse asepsie du chirurgien, avec l'asepsie de la peau, des instruments, des liquides, des objets de pansement tout comme s'il s'agissait d'une laparotomie, pour éviter l'infection de l'abcès froid.

Car la guérison n'est possible par ces petits moyens que sur les abcès non infectés, c'est-à-dire ne renfermant d'autre microbe que celui de la tuberculose.

Beaucoup de chirurgiens vont dire, en lisant les lignes qui précèdent ; C'est prendre beaucoup de peine et passer beaucoup de temps pour arriver à la guérison, lorsque l'on pourrait par "Y extirpation sanglante obtenir cette guérison en cinq minutes.

J'ai déjà répondu à cette remarque dans le chapitre des considérations générales, que par l'extirpation sanglante — procédé beaucoup plus expéditif, il est vrai — on ne guérit pas aussi sûrement et l'on mutile, et je n'admets l'extirpation, comme soutenable, que lorsqu'il s'agit d'un abcès froid

siégeant, sur un membre, dans une région très accessible où l'on a l'absolue certitude de pouvoir enlever la totalité des tissus touchés par le bacille et où l'importance de la cicatrice visible est nulle ou négligeable.-

11 est encore un castres exceptionnel, à la vérité, où elle peut être faite, celui d'un abcès très ancien où la paroi a pris la consistance et l'épaisseur d'une couenne scléreuse, presque cartilagineuse. Les ponctions assainissent cette paroi, mais n'en amènent pas l'accolement. L'ablation, à la curette ou au ciseau, de cette couenne amènera l'accolement et l'occlusion de la cavité.

2e cas. — L'abcès est infecté. — L'abcès est infecté, c'est-à-dire renferme d'autres microbes que le bacille spécifique. Je parle actuellement de l'abcès fermé.

Ces microbes étrangers, — streptocoques ou staphylocoques le plus souvent, — viennent du dehors, introduits en ce cas par le chirurgien luimême qui a fait les ponctions et les injections avec une asepsie insuffisante.

Cependant, lorsque l'abcès n'est plus recouvert que d'une pellicule cutanée mince et violacée, la pénétration de ces microbes étrangers dans l'abcès peut à la rigueur se faire spontanément, bien que je croie ce mode d'infection infiniment rare dans la pratique.

L'infection peut-elle venir du dedans ? oui,

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lorsque la paroi de L'abcès froid est accolée à la paroi du tube digestif. Ainsi un abcès intra-abdominal de mal de Polt peut être infecté, avant toute ponction, avec une peau saine et solide, par des micro-organismes septiques venus de Tintestin. Encore ici, je ferai remarquer que ce mode d'infection est une rareté.

Comment reconnaître cette infection seplique, cette infection secondaire des abcès froids I

Dans les cas difficiles, l'examen bactériologique permet d'affirmer le diagnostic ; il révèle l'existence dans le contenu de l'abcès ou de streptocoques, ou de staphylocoques, ou d'autres microbes septiques.

Mais, à défaut de ces renseignements microbiologiques, la clinique peut nous édifier sur ce point.

Par la fièvre d'abord : La fièvre ardente ou légère, mais qui revient tous les soirs avec une persistance désespérante pendant des semaines ; ce caractère de ténacité est d'une importance capitale ; car l'existence de la fièvre, si elle est très passagère, ne suffit pas pour qu'on puisse affirmer l'infection — cette fièvre succèderait-elle h une ponction, à une injection modificatrice.

Une injection faite aseptiquement dans un foyer tuberculeux peut en effet amener de la fièvre. — Souvent le liquide modificateur n'agit qu'en amenant une irritation qui donne une élévation de température, - une irritation substitutive comme

disaient nos pères. Ainsi, on observe presque toujours de la fièvre à la suite des injections faites dans la cavité articulaire d'une tumeur blanche. Non seulement les injections de naphtol camphré amènent cette fièvre, mais encore les injections bien douces en apparence de glycérine iodoformée.

Mikulicz m'a montré des feuilles de température de tumeurs blanches traitées par les injections d'iodoforme. Chaque injection était signalée par un crochet qui montait jusqu'à 40° et durait 12, 24 et même 36 heures.

Eh bien, cette fièvre, on peut l'observer, mais à un degré moindre, à la suite des injections dans les abcès froids, parce qu'ici l'absorption est beaucoup moins directe. — Mais le caractère essentiel de celte fièvre c'est qu'elle est passagère.

Ponctionnez la cavité en ce cas et cessez temporairement les injections en immobilisant l'organe malade et vous verrez la fièvre disparaître.

Tandis que si la fièvre est due à une infection septique surajoutée, elle va persister malgré ce traitement — en même temps que se produiront des phénomènes généraux révélant l'intoxication de l'organisme, à savoir un teint terreux, de l'amaigrissement et de l'inappétence et, si l'on tarde trop à ouvrir, l'apparition d'un peu d'albumine dans l'urine. Lorsque la néphrite se produit, il est souvent trop tard. 11 faut savoirne pasatten-

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drece moment. Lorsque malgré les ponctions faites à quelques jours d'intervalle, la fièvre persiste, il faut savoir se résigner à ouvrir largement la cavité pour assurer le libre écoulement du pus.

Ainsi donc le diagnostic de la cause de la fièvre qui peut apparaître dans le cours d'un abcès froid est d'une importance capitale pour le traitement.

Si la fièvre est dûe aux injections, le traitement ordinaire par les ponctions conduit à la guérison dans les délais ordinaires.

Si elle est dûe à une infection surajoutée, l'ouverture est nécessaire pour guérir le malade. — Et elle sera pratiquée dès que le diagnostic de l'infection sera bien établi.

Si je voulais être absolument complet, sans négliger aucune des raretés qui se présentent dans là pratique, je signalerais le cas suivant : un abcès froid des membres non encore traité, avec une peau saine et solide, c'est-à-dire qui n'a pas pu s'infecter ni par le dehors ni par le dedans (le tube digestif), peut donner de la fièvre. Je me hâte d'ajouter encore, pour ne pas engendrer de confusion dans l'esprit des médecins qui me liront, que cela ne se produira à peu près jamais, mais cela peut exister. . .

Ainsi, j'ai vu un petit coxalgique chez qui, trois mois après le début de la maladie, apparaissait un abcès froid. Il avait 40° de fièvre tous les soirs depuis plusieurs jours,

Je t'ai visité en même temps qu'un chirurgien de Paris qui disait : L'abcès « froid » ne peut donner une fièvre de 40°, il" faut chercher ailleurs — dans les viscères probablement, la cause de cette température — ou bien dans une infection secondaire de l'abcès ; mais l'on n'avait pas touché à l'abcès et la peau était très saine. D'autre part, j'avais beau chercher dans les viscères, je ne trou vais rien. — Cet examen négatif m'amenait à dire: Cet abcès est « froid », oui, mais il est tuberculeux, c'est-à-dire que, à la rigueur, les produits de sécrétion et de désintégration du bacille peuvent causer de la fièvre — exemple la fièvre ardente qu'on trouve dans la tuberculose miliaire aiguë et la fièvre légère qu'on observe souvent dans les tumeurs blanches non immobilisées.

Ce que je puis ajouter, c'est que si ce coxalgique bien immobilisé dans une gouttière de Bonnet, a une pareille fièvre, c'est que sa coxalgie est plutôt maligne. . .

Mais je ne crois pas que l'abcès est infecté ; et cependant j'estime qu'il est la cause exclusive de cette fièvre. C'est pour cela que nous allons le traiter comme un abcès froid ordinaire, sans l'ouvrir.

Après la première ponction, la température avait baissé. Après douze jours de ce traitement par les ponctions et les injections, la fièvre avait complètement disparu; et l'abcès était guéri à la sixième semaine.

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Au contraire, avons-nous dit, l'ouverture large peut seule faire cesser la fièvre des abcès infectés. Dès que l'on ne peut plus conserver de doute sur l'existence de cette infection, que Ton se hâte donc d'ouvrir en faisant un bon drainage. L'on ne peut même pas, dans un pareil cas, rechercher à la suite de l'ouverture la réunion par première intention, elle échouerait.

L'abcès sera pansé à plat pendant quelque temps. Ce qui importe par dessus tout, c'est qu'il n'y ait plus de fièvre ; si celle-ci persiste, n'ayez point de trêve jusqu'à ce qu'elle soit tombée. Lavez, drainez en tous sens, immobilisez bien les • parties malades et la fièvre cessera un peu plus tôt, un peu plus tard, mais avant d'avoir eu le temps d'amener de la néphrite, ou des dégénérescences viscérales, ce qui est capital pour le pronostic. Dès que la fièvre a cessé, si l'on fait bien l'antisepsie, elle ne doit plus reparaître et le malade guérira tôt ou tard.

Mais si l'on s'oublie un seul jour pour ce traitement qui doit durer parfois plusieurs années, de nouveau le danger reparaît, la fièvre seplique menace de nouveau les viscères... Mais nous nous sommes déjà expliqué plusieurs fois sur le pronostic grave des fistules en l'opposant au pronostic bénin des abcès fermés.

Et l'on conçoit que le danger est surtout grave lorsque la fistule conduit à un os malade que l'on ne peut pas toujours atteindre sûrement.

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Si la cicatrisation ne paraît pas avoir tendance à se taire, elle sera bien avancée par l'emploi réfléchi des injections modificatrices faites dans le trajet.

Si l'abcès est idiopathique, il est permis de chercher par une ablation large de sa paroi la cicatrisation immédiate, mais s'il est symplomatique d'une lésion osseuse ou articulaire, il sera infiniment plus sage de s'en tenir aux injections modificatrices.

Dans le cas de fistules symptomatiques du mal dePott ou de la coxalgie, c'est même la seule médication raisonnable ; l'opération sanglante étant forcément incomplète en ces cas, par conséquent inutile et même nuisible. Nous ne redirons pas ici comment ces injections doiventêtre faites, nous l'avons dil dans ce même chapitre en parlant des abcès non infectés qui venaient de s'ouvrir.

On peut résumer ce chapitre en quelques mots :

La manière dont il traite les abcès froids est la pierre de touche qui permet déjuger le chirurgien appelé à traiter les tuberculoses externes.

Je pourrais ajouter que l'abcès froid c'est aussi la pierre d'achoppement pour la plupart, car la plupart des chirurgiens le laissent s'ouvrir ou l'ouvrent volontairement, ce qui est pis ; en effet, des infections secondaires peuvent se produire dès lors et la gravité de la tuberculose est de ce fait centuplée peut-être...

Il est heureusement quelques chirurgiens qui non seulement n'ouvrent pas les abcès froids mais encore savent empêcher leur ouverture spontanée ; les infections secondaires sont ainsi supprimées et par cela même la tuberculose ne peut s'aggraver sensiblement. Ils font mieux encore puisqu'ils profilent de cette cavité pour y porter des liquides modificateurs qui iront de là assainir non seulement la paroi de l'abcès, mais les foyers d'origine — os et jointure — d'où vient cet abcès. Entre leurs mains non seulement, l'abcès froid n'a pas aggravé la situation du malade, mais il a servi à améliorer cette situation, en permettant de guérir le foyer tuberculeux primitif.

Si bien que l'on peut dire que la date d'apparition de l'abcès est une daie néfaste pour les malades soignés par les premiers médecins et une date très heureuse pour les malades soignés par les deuxièmes.