ROLE DES SAISONS DANS LES MALADIES RHUMATISMALES

Lors de sa première statistique, M. le Professeur Mouriquand s'était préoccupé de rechercher quelles étaient les variations de la fréquence des affections rhumatismales suivant l’époque de l’année et il s’agit là d’une question intéressante qui a suscité des controverses depuis Besnier jusqu'aux auteurs modernes. Nous avons voulu, comme pour les précédents chapitres, faire un tour d'horizon avant d’exposer les résultats de nos recherches à la Clinique Médicale Infantile.

. . Va F4 2 Ainsi, nous aurons des éléments pour résoudre le problème qui se résume en quelque sorte dans la question suivante :

Y at-il un rythme saisonnier dans les affections rhumatismales, comme cela se rencontre dans de nombreuses maladies infectieuses? Sont-ce là des maladies épidémiques? Ou bien, sommes-nous en présence de maladies pouvant survenir d’une manière désordonnée à n'importe quelle saison, à n'importe quel mois de l’année?

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A L'ETRANGER

EN ANGLETERRE. — Findlay admet l’influence des saisons sur les maladies rhumatismales de l'enfance et il fait remarquer que, dans son pays, la fréquence de ces maladies se voient surtout en automne et en hiver.

Sweeney publie, en 1931, le résultat de ses recherches : d’après 550 observations recueillies, le début de la maladie s’est montré en hiver et au printemps dans 475 cas (66,3 %).

Fuller, d’après une étude assez ancienne au Saint George’s Hospital de Londres, admet un paroxysme verno-estival.

En réalité, pour la Grande-Bretagne, la saison particulièrement propice aux rhumatismes, c’est l’hiver, et Sutton insiste avec véhémence sur cette recrudescence pendant les mois d’hiver.

Aux ETATS-UNIS D’AMÉRIQUE. — D. et B. Seegal notent que, chez eux, les maladies rhumatismales s’observent plutôt pendant les mois froids, humides, que pendant l’été. Faulkner et White indiquent un maximum à la fin de l’hiver et au printemps.

W. Strond et Goldsmith, d’après une étude qu'ils publient en 1933, déclarent que le début de la maladie en l'occurrence il s’agissait de cardiopathies rhumatismales, et les rechutes, ont lieu en hiver, avec un maximum de fréquence au mois de mars, donc au début du printemps.

C’est ce que P. Woringer déclarait au VIII° Con-

grès des Pédiatres de langue française : le R.A.A. aux Etats-Unis est surtout fréquent en hiver et au printemps. Et M. L. Langlois ajoute que le printemps, plus particulièrement encore, semble être la saison la plus favorable à l’éclosion du rhumatisme dans ce pays.

En EUROPE, nous retiendrons l'important travail de E. A. Gornitzkaya, de Leningrad (U. R. S. S.), qui a recherché l'influence des saisons sur le rhumatisme dans son immense pays. Il conclut en disant « Que les saisons ne paraissent pas influencer particulièrement l'apparition de la maladie, tout au plus nous pouvons noter un pourcentage plus élevé en hiver, certains mois de la saison froide donnent une plus grande élévation, tandis que les mois chauds donnent, au contraire, un abaissement de la maladie. » Donc, pour cet auteur, les saisons n’ont qu’un

rôle secondaire.

EN FRANCE

Dans son article du Dictionnaire Dechambre, Besnier, en 1876, s'appuyant sur de nombreuses statistiques, déclare que le rhumatisme est une maladie de toutes les saisons, qu'il n’est influencé par l’ordre régulier des saisons que dans une proportion restreinte. « Toutefois, ajoute-t-il, c’est en été et au printemps que l’on observe le plus de cas dans notre climat parisien ». Le même auteur avait insisté particulièrement sur le fait que le rhumatisme n'était pas une maladie absolument spéciale aux périodes froides et humides

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ou aux changements brusques de température et, du reste, comme pour mieux faire contraste avec ces propos, il nous dit que c’est en général au mois de juillet que l’on relève le plus de cas de rhumatismes aigus. Mais il n’est pas inutile de rappeler que Lasègue avait déjà fait justice de ce prétendu rôle du froid et du refroidissement. Laveran avait été amené, lui aussi, aux mêmes conclusions.

Dans l’ensemble, l’idée qui prévalait à ce moment c'était que le rhumatisme était une maladie de toutes les saisons. La notion de rythme saisonnier était inconnue ou à peu près, puisque seul dans l’année le mois de juillet paraît présenter une exacerbation aux yeux de Besnier. « Je n’ai vu, écrivait-il, dans les fluctuations numériques du R. À. AÀ., rien qui ressemblât à une épidémie proprement dite, ni même à des paroxysmes épidémiques bien constitués, tout au plus peut-il subir quelques explosions tout à fait partielles ».

Mais, déjà, Mayet, qui publiait, en 1872, la statistique des services de médecine des Hôpitaux de Lyon concernant cette dite année, concluait, à propos du rhumatisme articulaire aigu, que « malgré de nombreuses irrégularités, cette affection présente son maximum pendant les périodes de chaleur croissante et élevée (juin et juillet); que le mois de mars lui est propice également et que, pendant les mois froids et humides, elle est plus rare ».

Kelsch, plus tard (d’après les statistiques de l’armée), tend à admettre, lui aussi, que le rhumatisme n'est pas absolument ubiquitaire et qu’il présente des

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maximum à diverses époques de l’année. D’après lui, cette fréquence se rencontrerait dans les premiers mois de l'hiver et au commencement du printemps et malgré les dénégations de ses prédécesseurs, il ajoute que la saison froide, humide, avec des variations brusques de température, serait dans tous les climats la saison par excellence du rhumatisme. C'était, là aussi, l’avis de Hirsch, qui signalait que « dans presque ious ies centres d'observation, le maximum de fréquence de la maladie est observée au printemps et en hiver, le minimum en automne et en été ». Donc, pour eux, 1] y a un rythme hiverno-vernal.

Andrieu, reprenant la statistique médicale de l’armée française, de 1903 à 1912, montre que le rythme saisonnier, en milieu militaire, est bien hiverno-vernal

Les observations des auteurs contemporains ne devaient confirmer qu'une partie de ces constatations. Il n’en reste pas moins vrai que Kelsch, un des premiers, entrevit, comme y insiste Andrieu, que les affections rhumatismales sont influencées par l’ordre régulier des saisons.

Ainsi, au début du vingtième siècle, on commence à admettre qu’il y a un rythme saisonnier dans le rhumatisme, lequel fut entrevu, sans être admis, par Besnier, mais que ce rythme soit hiverno-vernal tout le monde n’est pas de cet avis.

Ed. Weill signalait déjà que le R. À. À. se montre de préférence au printemps et en été. D'autres auteurs de traités de pathologie médicale commencent également à l’admettre.

C'est là, direz-vous, revenir aux idées de Besnier. Je ne le crois pas, car si cet auteur avait bien parlé d’une certaine augmentation de fréquence minime au printemps, un peu plus grande en été, il attribuait à cela une importance très secondaire, le rhumatisme étant pour lui avant tout une maladie de toutes les saisons.

Parmi les auteurs contemporains, Nobécourt et Paraf font part, en 1932, des résultats de quinze années d'observations, dans un travail déjà cité. Ils trouvent deux maxima nets : un en plein hiver (décembre et janvier), l’autre en mai-juin, alors que, au printemps * et en automne, il y a au contraire diminution du nombre de cas. Ces résultats semblent être un compromis si l’on nous permet cette expression, entre les résultats de Kelsch et ceux de Ed. Weill : il ne s’agit plus d’un rythme hiverno-vernal, ni verno-estival, mais d’un rythme hiberno-estival. Cependant, les auteurs soulignent bien la difficulté qu’il y a de tirer une conclusion nette.

H. Grenet s’est également préoccupé de la question. Dans un relevé de 272 cas, correspondant à 236 malades (certains d’entre eux ayant eu plusieurs atteintes), il constate qu'il existe deux périodes maxima en janvier-février d’une part, en juin-juillet d’autre part, et il note un abaiïssement très net pandant la période août-décembre.

Cependant, dans une discussion à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, en 1932, H. Grenet avait déclaré que les saisons froides ne lui paraissaient avoir aucune influence sur le développement du R. À. A.

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et qu’il avait noté une plus grande fréquence surtout entre mars et juillet, Du reste, déjà, au cours de la grande guerre, ce même auteur, comme le rappelle L. Cayet dans sa thèse, avait vu des maxima de fréqguence surtout en mars, avril et mai, juin, et les conclusions de la dite thèse sont en faveur du rythme verno-estival.

Dans l’armée également, les idées ont évolué, les opinions de Kelsch sont battues en brèche, puisque, récemment, en 1937, Costedoat et Jeannest, tout en admettant que le rhumatisme peut se voir dans toutes les saisons, soulignent l'importance de deux inaxima, l’un au mois de mars et l’autre en maï-iuin, dorc une tendance au rythme verno-estival, H. Grenet déclare qu'il en est de même dans les milieux civils,

Notons que le premier maximum (mars) est à cheval sur deux saisons : c’est la fin de l’hiver et le début du printemps. De sorte que parler d’un rythme vernoestival d’une manière absolue n’est pas possible et les récentes études de Grenet, dont nous avons parlé, plaident encore dans ce sens.

Terminons en signalant l'opinion d’Andrieu qui déclare que la prédominance hiverno-vernale doit être admise, non pas pour tous les pays, mais seulement pour le centre de l’Europe et en France, surtout pour le bassin méditerranéen. Cette opinion est un dernier reflet modifié de celle de Kelsch, et, ainsi que nous venons de le voir, de brillants médecins militaires contemporains ne sont plus de cet avis. R.-]. Weissembach et F. Françon, dans leur livre tout ré-

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cent, déclarent que la maladie de Bouillaud s’observe toute l’année, mais les cas en sont plus communs dans le premier semestre, avec deux maxima, l'un en févrir-mars, l’autre en juin-juillet. Enfin, Langlois n’hésite pas à admettre que, en France, d’une manière générale. c'est au printemps et en été que le rhumatisme aigu est le plus fréquent.

À LA CLINIQUE MEDICALE INFANTILE DE LYON

Voici maintenant le résultat de nos recherches d’après le dépouillement des observations concernant les jeunes malades rhumatisants admis dans le service de médecine infantile depuis 1925.

Nous n'’envisagerons pas les résultats de la première statistique publiée en 1935, mais seulement la dernière, celle à laquelle nous avons collaboré, qui est la statistique globale, établie sur quatorze années. Cela pour la bonne raison que les résultats acquis en 1935 se sont maintenus, conférant ainsi à la statistique 1925-1938 une plus grande valeur.

Le détail de ces observations se trouve consigné dans le tableau I (filles et garçons) où, non seulement figure le total des affections rhumatismales et le iotal des malades, mais aussi d’une manière claire et explicite le nombre de rhumatismes et de chorées concernant les jeunes enfants des deux sexes qui sont survenus chaque mois depuis le 1” janvier 1925 jusqu’au

31 décembre 1938.

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Nous avons eflectué les totaux des affections rhumatismales survenues au cours de chacun des mois de l’année, durant ces quatorze années. (Cf. zone inférieure du tableau [.) Mais ce qui importe avant tout, c'est une vue d'ensemble de la question, et seule une courbe peut, par ses méandres aux angles plus ou moins aigus, retenir notre attention sur les points dignes d’être soulignés.

C’est cette courbe qui figure au tableau VII (courbe des affections rhumatismales suivant les mois de l’année).

C'est elle que nous nous proposons de commenter. C’est d’elle que nous tirerons nos conclusions quant à l'existence ou non d’un rythme saisonnier et elle nous permettra de voir si ces conclusions entrent dans le cadre des opinions admises ou en diffèrent.

Sur le tableau VII, il n'y a pas une courbe unique, mais trois courbes, la première en allant de haut en bas, se rapporte aux affections rhumatismales en général (R. À. À. et chorée), sur la seconde ne figurent que les rhumatismes et, quant à la troisième, elle se rapporte uniquement aux chorées rhumatismales.

On voit ainsi, en ce qui concerne les affections rhumatismales en totalité, qu’elles passent par un minimum en décembre et janvier (20 et 23), puis que leur nombre s'élève en février à 29 et qu’un premier clocher est atteint au mois de mars (34 maladies rhumatismales), puis le chiffre s’abaisse, mais sans néanmoins atteindre des taux très inférieurs. Puis, second

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clocher en abordant la saison d'été : la poussée rhumatismales au mois de juin atteint 35, mais elle ne se limitera pas là et si, en juillet, ce taux retombe à 29, il atteindra de nouveau, en août, le chiffre de

TaBLEAU VII — Courbe des affections rhumatismales

pendant les mois de l’année

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34. On se trouve donc, pendant la saison chaude, en présence d’un clocher à deux pointes, qui sont situées en juin et août. Puis, la courbe décroît lentement en

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septembre d’abord où le taux est à 31, plus brutalement en octobre : la courbe accusant une pointe vers le bas avec le chiffre 23. Mais alors, au moment où il semble que la courbe va tracer une paisible horizontale pour rejoindre décembre, de nouveau, en novembre, surgit un clocher qui grimpe dru et s’arrête au taux de 32.

Nous avons encore deux courbes à considérer.

Tout d’abord, celle concernant le rhumatisme de Bouillaud seul, dont le détail figure au tableau Î et dont les totaux mensuels, pour l’ensemble des quatorze années, figurent au bas du dit tableau.

Nous voyons ainsi que mars, mois des affections rhumatismales, est constitué presque moitié par moitié par rhumatisme et chorée (18 et 16), mais que le premier maximum atteint, vraiment propre au R. À. À., se trouve situé dans la saison d'été, avec un premier clocher en juin à 22 et un second en août à 23 (chiffre maximum de l’année), ainsi le R. À. À. est un élément constituant important de ce clocher à double pointe situé dars la saison chaude que nous avons évoqué tout à l'heure, puisque, à la même époque, on ne note que 11 et 13 chorées; enfin, au clocher de novernbre, le R. À. A. domine par 20 contre 12 chorées.

Puis, pour ce qui est de la troisième courbe concernant les “horées seules, nous retiendrons ceci, s’est que mars voit une grosse éclosion de chorée (16 chorées, chiffre maximum de l’année), non tant comparée au R À. À. qu’en elle-même, puisque les mois qui le précèdent, décembre, janvier et février, n’occupent

respectivement au’une moyenne de 5, 9 et 13 chorées, et que les mois qui suivent : avril et mai, ont un chiffre égal à 9 et 11.

Que conclure? Sinon que, d’après nos travaux, lorsque nous considérons les affections rhumatismales en général, nous trouvons que sur un fond permanent de morbidité relativement élevé, il existe trois clochers vraiment dignes d’être notés : l’un en mars, l’autre en juin-août et le troisième en novembre.

Situant ces faits dans le cadre saisonnier, nous dirons : fréquence au début du printemps, fréquence très marquée en été et exacerbation en novembre.

On est donc bien en droit de parler de rythme saisonnier dans les affections rhumatismales et, pour nous, ce rythme se rapproche de celui qualifié vernoestival, mais en débordant son cadre, puisque nous signalons un clocher en novembre que d’aucun n'avait encore perçu. Nous nous écartons donc délibérément du rythme hiverno-vernal : ainsi nous restons dans le cadre généralement admis par les auteurs français contemporains (rythme verno-estival), en y ajoutant seulement ce troisième clocher isolé de novembre. Les affections rhumatismales semblent donc obéir aux mêmes lois saisonnières, aux mêmes lois ép:démiologiques que les maladies infectieuses, avec des poussées plus ou moins violentes à certaines saisons ou même seulement à certains mois. Paroxysmes, explosions de rhumatismes, disent les auteurs, mais qu! semblent, à l’heure actuelle, relativement bien rythmés.

D'autre part, nous pouvons encore faire cette cons-

tatation, bien qu’elle ne soit pas absolument neuve, c'est que ce rythme saisonnier n’est pas identiquement le même pour tous les pays. En ne considérant que trois grands pays, Angleterre, Etats-Unis et France, nous voyons qu'ils ont un rythme saisonnier différent et que ce rythme lui-même est dominé par un maximum de fréquence situé dans une saison différente pour chacun d’eux : l’hiver pour l'Angleterre, le printemps pour les Etats-Unis et l’été pour la France.

Nous pouvons enfin conclure, si nous dissocions les affections rhumatismales en leurs éléments : rhumatismes et chorées, qu'il y a un parallélisme net entre les courbes des chorées et celles des rhumatismes de Bouillaud, avec cette remarque que si les chorées atteignent leur maximum au mois de mars, les R. À. A. ne l’atteindront qu’à la saison chaude en juin et surtout en août, et que c’est surtout à la poussée de novembre que le parallélisme est très net.