C. — Les troubles de la miction

A. — Le rein mobile au cours des psychonévroses.

Le rein flottant s'observe à tous ses degrés d'une façon extrêmement fréquente chez les neurasthéniques. Nous ne songeons naturellement pas à prétendre que ce phénomène constitue une manifestation névropalhique essentielle. Mais nous croyons que chez la plupart des nerveux, sinon chez tous, il se réalise par le simple mécanisme de l'amaigrissement qui faisant disparaître la capsule graisseuse du rein, devient le facteur de sa mobilité anormale. Le rein mobile des neurasthéniques n'est donc quuno manifestation secondaire et, vouloir se servir de sa plus ou moins grande fréquence pour établir

LES MANIFESTATIOXS FONCTIONNELLES DANS L'APPAREIL VRINAIRE ^

une théorie pathogénique de la neurasthénie, nous semble pour le moins hazardeux. Au reste — nous ne parlons pas bien entendu du rein flottant qui a perdu droit de domicile, manifestation indépendante de tout phénomène névropathique antécédent ou consécutif — le rein mobile des neurasthéniques ne mérite pas d'être soigné. Les malades revenus à leur poids primitif ne l'accusent pas objectivement. Subjectivement, au contraire ils continuent à s'en plaindre pour peu que leur mentalité ait été mal orientée. De fait, nous avons vu chez un certain nombre de malades des faux reins flottants consécutifs à un rein mobile réel, qui persistaient subjectivement alors que depuis longtemps le phénomène en lui-même avait disparu, 11 se crée de la sorte des algies rénales ou lombaires, points de départ parfois d'erreurs de diagnostic. On prend ces malades pour des appendiculaires , pour des lithiasiques , surtout quand comme cela arrive fréquemment, la symptomatologie se complique de phénomènes urinaires. Le rein mobile, en effet, persistant ou guéri, peut être le point de départ de nombreuses manifestations névropathiques par diffusion, et cela surtout quand interviennent de malencontreuses interventions thérapeutiques.

A cet égard tout en particulier, les diverses catégories de ceintures, de corsets ou de pelote qui trouvent une indication précise dans des cas de vrai rein flottant, ne sont pas sans constituer pour le névropathe un véritable danger, par le rappel d'attention qu'ils amènent constamment et par les phénomènes d'obsession que, de la sorte, ils sont capables décommander.

B. — Les modifications de la sécrétion urinaire.

Nous n'étudierons sous cette rubrique que les modifications quantitatives de lurinc sécrétée. A vrai dire, ces modifications quantitatives peuvent être plus ou moins associées aux troubles <Je la miction que nous envisagerons dans le paragraphe suivant. 11 n'en est pas moins vrai que la quantité d'urine sécrétée.

;o ÉTUDE ANALYTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES

phénomène rénal sans rapport immédiat avec des manifestations vésicales ou urélrales, peut se modifier sous des influences névropalhiqucs nettes.

C'est tout d'abord la Polyurie nerveuse que nous décrirons. Celle-ci se manifeste dans des conditions bien différentes. Tantôt il ne s'agit que d'un phénomène purement passager, consistant en l'émission de grandes quantités d'urine claire, qualifiée urine nerveuse. C'est là un phénomène banal sans conséquences et sans portée habituelles, que l'on peut trouver consécutivement à toutes les émotions un peu vives. Tel quel il méritait néanmoins d'être signalé parce que, si son importance intrinsèque est minime, il peut néanmoins, dans quelques circonstances, devenir le point de départ de fixations psychiques et de phénomènes secondaires.

Dans la plupart des cas qui nous intéressent, c'est-à-dire dans ceux où la polyurie est persistante, il s'agit d'un mécanisme d'habitude, d'éducation pour ainsi dire de l'organisme, il s'agit de polyurie par polydypsie.

M™^ B..., âgée de cinquante-neuf ans, est atteinte de polyurie dite essentielle depuis cinq ans. Elle urine par jour une moyenne de six à sept litres de liquide. Ses urines sont claires. L'analyse n'y révèle aucun élément pathologique et si l'on ne tient pas compte de la quantité du liquide, on y retrouve en proportions habituelles tous les éléments minéraux et organiques de l'urine normale. Malgré la quantité de boisson absorbée, sa tension artérielle est très voisine de la normale et ne dépasse pas dix-sept au sphygmo- manomètre de Potain. En dehors de la polyurie il n'existe aucun trouble objectif. Subjectivement, la malade accuse toute une série de troubles, sécheresse de la gorge, difïïculté de la salivation, etc., se produisant dès qu'un intervalle un peu long la sépare d'une prise de boisson.

Que s'est-il donc passé dans le cas particulier. Les anamnèses de la malade expliquent clairement le mécanisme du phénomène. Il y a six ans elle fut garde-malade de jour et de nuit auprès d'un fils atteint de tuberculose pulmonaire. Très émotive.

à chacune des crises de suffocation de son enfant, elle se sentait jDrise de serrements à la gorge et buvait abondamment pour se remettre. Elle prit ainsi l'habitude d'ingurgiter une grande quantité de liquides dans la journée et plus particulièrement dans la nuit. Son fils vint à mourir, elle en conçut un gros chagrin. Ses nuits restèrent sans sommeil, hantées par le souvenir du mort et par les mêmes phénomènes émotifs qui s'étaient produits de son vivant.]

L'habitude de boire en grande quantité fut de la sorte maintenue. Depuis, les phénomènes émotifs ont disparu, mais la polydypsie et la polyurie ont persisté.

Ajoutons qu'à part son émotivité, la malade n'a jamais présenté le moindre trouble névropathique. Elle a une mentalité un peu atone, mais ne présente à aucun degré l'état d'âme d'une hystérique. Elle a fait pendant des mois des efforts pour diminuer le taux de lingestion des boissons, elle a tenté de tromper sa soif par tous les procédés habituels. Elle n'a pu y réussir. Il fallut procéder extrêmement lentement, par réductions insensibles, pour arriver à obtenir une amélioration notable.

Dans d'autres cas il s agit de sujets qui, au cours de la convalescence d'une affection aiguë, la fièvre typhoïde par exemple, ont pris l'habitude de boire des liquides en grande quantité et qui continuent pendant des semaines et des mois, à conserver la même ration de liquide, moins par besoin organique que par véritable habitude faisant que, à des heures régulières et déterminées, ils se croient obligés d'ingurgiter une assez grande quantité de boisson. Cette dernière catégorie de malades guérit extrêmement vite. Il suffit le plus souvent de leur faire comprendre la nature de leur polyurie, pour qu'en quelques jours ils en soient débarrassés.

Dans d'autres cas encore, ce sont des patients que, pour une raison quelconque, on a mis au régime lacté à la dose de quatre litres de lait et plus par jour et qui, lorsqu'on veut les remettre au régime normal, continuent, s'ils sont insuffisamment surveillés, à boire en quantité excessive pendant des mois. Nous en avons vu chez qui le phénomène persistait depuis des années.

Autre mécanisme encore. Et c'est la polyurie émotive entretenue à laquelle nous faisons allusion. C'est un phénomène curieux et que nous retrouverons bien souvent, que de voir les mêmes individus traduire leur émotivilé à peu près toujours de la même façon. Et alors il peut y avoir des polyuries émotives par répétition d'émotions extrinsèques, comme aussi la polyurie elle-même peut devenir, chez un malade impressionnable, le point de départ de préoccupations et de phénomènes émotifs qui l'entretiennent.

En somme, retenons de tout ceci deux mécanismes, à savoir le mécanisme émotif agissant soit diiectement, soit par l'intermédiaire de la polydypsie, et le mécanisme de l'éducation, et retenons aussi un fait à savoir l'action directe des phénomènes de l'émotion sur la sécrétion rénale.

Telles sont les polyuries nerveuses vraies, qu'il ne faut pas confondre avec la pollakiurie de même nature et que nous étudierons plus tard. Il va sans dire qu'elles se rencontrent plus volontiers chez les sujets hétéro ou auto-suggestibles, qui, par exemple, se convainquent plus facilement de la nécessité où ils sont de boire ou qui s'impressionnent et s'obsèdent d une polyurie accidentelle. Il n'en est pas moins vrai qu'il ne s'agit là nullement de phénomènes de simulation, consciente ou demi-consciente. Dans ces troubles, la volonté n'est nullement en jeu. Ce n'est pas à dire qu'il ne puisse exister des polydypsies et des polyuiies simulées. Mais elles nont rien à faire avec les polyuries nerveuses vraies.

Ce dernier mécanisme de simulation mitigée de suggestion, nous l'admettrions plus volontiers pour ce que l'on a pu appeler la grande polyurie hystérique. Ici la quantité de boisson absorbée et d'urine émise dépasse toute imagination. On a vu de la sorte des malades émettre dans les vingt-quatre heures, quinze, vingt et jusqu'à trente litres d'urine. Qu'un certain nombre de ces malades se fassent un jeu de tricher cl parlant d'user de supercherie pour remplir des bocaux d'urine, le fait n'est pas douteux et concorde assez avec la mentalité des sujets qui sont atteints d'une telle aHection. Ce sont en efTet, en général, des

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hommes dégénérés, alcooliques, piliers d'hôpital et volontiers simulateurs. Il n'en est pas moins vrai que très souvent, le mécanisme d'éducation par polydypsie antécédente peut être invoqué et qu'en effet on peut voir la polyurie s'installer après des lihations alcooliques intenses et répétées. Mais, dans ces derniers cas, il s'agit plutôt d'un véritable état de dipsomanie, état mental qui sort du cadre de nos études. On a invoqué aussi pour «es polyuries intensives 1 action de l'émotion et celle du traumatisme. Pour nous, il s'agit là d'états douteux, que nous hésiterions à considérer comme des manifestations fonctionnelles vraies, c esta-dire, suivant notre conception, comme des phénomènes où la volonté consciente du sujet n'entre pas en jeu et qui sont à distinguer d'autre part, des manifestations mentales par psychoses pures. De fait, aux consultations de nerveux de la Salpètrière, ces malades sont infiniment rares. Et nous serions d'autant plus portés à croire que la simulation joue là un rôle capital, que ces malades fuient les services de spécialisation nerveuse où, à leur gré, on n'attache pas à leur maladie une importance suffisante, pour fréquenter plus volontiers les services de médecine générale.

Un phénomène inverse est constitué par 1 ischurie, voire V<murie des nerveux, c'est-à-dire par la sécrétion de l'urine en quantité anormalement réduite jusqu'à être nulle. Le plus ordinairement la raréfaction des urines est étroitement liée à la raréfaction des boissons. Celle-ci peut être une conséquence de l'anorexie mentale où, comme nous l'avons vu, liquides et aliments ne sont absorbés qu'en quantité des plus réduites. Souvent aussi il s'agit d'une anorexie élective pour les boissons, de véritables sUiopJiohies nerveuses. Comment celles-ci se constituent-elles P

Très souvent la sitiophobie est d'origine médicale. Un dilaté de l'estomac, un obèse ont reçu d'un médecin le conseil de boire le moins possible. Persécutés par l'idée de leur dilatation, obsédés par leur obésité et désireux de guérir rapidement, ces malades restreignent leurs boissons dans d'incroyables proportions. Ils en arrivent à avoir peur de boire, à

pousser cette peur jusqu'à rejeter les aliments riches en eaux, légumes, fruits, etc. Nous avons vu de la sorte une jeune fille, fausse gastropathe dilatée, cachectique, qui en était arrivée pendant un mois — et en été encore — à supprimer absolument toute espèce de boisson et chez laquelle, l'idée de boire causait un véritable état d'angoisse, tout à fait analogue à l'état d'angoisse que pouvait amener chez nos polyuriques l'idée de ne pas boire. Dans ces conditions de tels malades arrivent à n'émettre que des quantités insignifiantes d'urines, cent, cent cinquante grammes tout au plus dans les vingt-quatre heures, urines denses, extrêmement chargées chez certains obèses. Un tel trouble est très longtemps compatible avec un état de santé à peu près normal.

C'est là de Vischurie par adypsie pourrait-on dire. Elle représente une première catégorie de faits.

Dans quelle mesure, d'autre part, l'émotion ou la suggestion sont-elles susceptibles de ralentir ou de supprimer la sécrétion urinaire rénale ^

On a décrit deux formes d'anurie ou d'ischurie hystérique. L'une est Vanarie simple, se caractérisant par la simple suppression ou la diminution du flux urinaire. Dans Vanurie hystérique avec vomissements incoercibles , il s'établit une sorte de balancement entre la quotité des vomissements et la quantité d'urine émise. Pour cette dernière forme les auteurs ne sont pas d'accord. Les uns considèrent que le vomissement constitue en quelque sorte un flux supplémentaire. D'autres auteurs pensent qu'il s'agit d'états d'intolérance gastrique et que la suppression des urines tient en réalité à la non-alimentation du sujet. Pour nous, nous nous rangerions plus volontiers à cette dernière interprétation.

Nous avons vu par ailleurs, combien multiples pouvaient être les manifestations gastriques d'origine névrojjalhique et combien la réflectivilé gastrique était sensible aux phénomènes d'émotion, d'auto et d'hétéro-suggeslion. De fait, dans un cas d'anurie avec vomissements incoercibles que nous avons pu suivre, la malade était surtout convaincue que son estomac ne

pouvait rien tolérer. Quant à son anurie c'était, pour elle, un phénomène purement secondaire. Elle n'y avait même pas prêté attention. Il est bien certain que sous l'influence de sa conviction d'intolérance gastrique, elle n'absorbait les aliments qu'avec dégoût, d'oii nausées et vomissements de cause purement psychique. On conçoit que dans ces conditions la psychothérapie puisse être assez rapidement maîtresse de tels états.

En ce qui concerne la suppression pure et simple de la sécrétion urinaire, c'est là un phénomène que l'on observe assez souvent chez les hystériques comme suite à une crise ou à une émotion. C'est le plus souvent une anurie purement transitoire, durant vingt-quatre ou trente-six heures. Quant à la prolongation du phénomène pendant des temps plus considérables, bien qu'on sache aujourd'hui que la rétention calculeuse des uretères est compatible avec la vie pendant un assez long laps de temps, elle nous laisse assez sceptiques. Et ici nous serions volontiers disposés à admettre l'intervention de la simulation. En effet ces malades n'encombrent guère les consultations des services spécialisés pour les maladies nerveuses et, pour notre part, nous n'avons pas jusqu'ici observé un seul exemple de suppression de la sécrétion urinaire dans l'hystérie.

En somme pour ce qui est des manifestations fonctionnelles aboutissant à la réduction du taux urinaire, nous voyons essentiellement l'anorexie totale ou élective et l'intolérance gastrique y jouer un rôle. Si parfois l'émotion peut intervenir de façon directe, il ne nous en paraît pas moins que la plupart de ces modifications de la sécrétion urinaire, sont dues à des modifications de l'absorption. Et ceci est assez conforme à cette notion que nous avons déjà posée tout au début de notre étude, à savoir que les manifestations fonctionnelles proprement dites, en dehors des phénomènes de lémotion brutale, nécessitaient l'intervention de représentations mentales et que les fonctions qui, comme la sécrétion urinaire, n'ont pas de représentation mentale doivent être intrinsèquement peu touchées.

Les