CHAPITRE V LES ADJUVANTS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE

Avant d'aborder l'étude du traitement particulier des manilestations fonctionnelles, il nous paraît utile d'envisager le rôle et de préciser les indications générales de quelques agents thérapeutiques, isolement, repos, suralimentation, que l'on aura souvent occasion d'utiliser et qui, dans certaines circonstances, sont les adjuvants nécessaires de la psychothérapie par persuasion.

Il fut un temps oii, associé au repos et à la suralimentation, y isolement constituait la base nécessaire et suffisante de toute la thérapeutique des psychonévroses. A notre avis l'isolement, aidé du repos et de la suralimentation, n'est jamais suffisant. Il n'est pas non plus, et de loin s'en faut, toujours nécessaire. Pas plus qu'il ne peut y avoir « une cure hbre » systématique des psychonévroses, pas plus il ne nous paraît louable de considérer l'isolement des névropathes comme une formule thérapeutique dont on ne saurait se départir. Ce n'est qu'une question de cas particuliers soumis à quelques règles générales.

Mais tout d'abord que faut-il entendre par isolement.»^ On se représente banalement l'isolement comme devant toujours être constitué par l'enclaustrement à peu près total du malade, que seule peut réaliser la maison de santé ou l'hôpital. Le malade est enfermé dans une chambre oii ne pénètrent que le médecin et la garde-malade ou l'infirmière. Il ne reçoit ni lettres, ni visites, n'entre en relations avec qui que ce soit d'autre que les personnes préposées à son traitement.

Un degré de plus dans l'isolement, qui à la vérité est plutôt

LES ADJUVA.XTS DE LA PSYCHOTHERAPIE iiy

un degré de plus dans le repos, peut résulter de ce fait qu'on établit dans la chambre du malade une demi-obscurité et qu'on ne lui laisse rien entrevoir de ce qui se passe au dehors du milieu confiné dans lequel il vit.

Un degré de moins et, sans y prendre part, le malade pourra assister à la vie du dehors, l'observer, s'y attacher. Il y a déjà là un commencement d'extériorisation.

Soit que l'on y arrive d'une façon régulière et petit à petit, soit qu'au contraire on s'en contente d'emblée, on peut aller extrêmement loin dans celte voie du moindre isolement et jusqu'à demander simplement au malade de s'isoler de son cadre et de son milieu habituels.

C'est qu'en elTet l'isolement n'est pas un agent thérapeutique simple. Ce n'est pas un but, ce n'est qu'un moyen, absolument nécessaire dans un assez grand nombre de cas pour pouvoir appliquer avec succès la psychothérapie. Des raisons d'ordre extrêmement variés et parfois complètement étrangères au malade considéré en lui-même, peuvent le commander.

Voici par exemple un sujet qui possède un mauvais milieu familial, qui souvent a trouvé dans ce milieu même la cause de sa neurasthénie. Voici d'autre part une famille qui traite un neurasthénique comme un malade imaginaire et qui exagère de la sorte les souffrances d'un pauvre hère qui souvent « voudrait bien mais qui ne peut pas », ou bien inversement et le cas est plus fréquent, une famille qui, par des soins trop précis, des inquiétudes trop répétées, entretient un sujet dans ses idées déprimantes et dans ses conceptions maladives. V^oilà pour le médecin psychothérapeute autant, de raisons qui constituent des indications précises d'un isolement du milieu.

Prenons une mère de famille qui, quoique neurasthénique, a conservé l'amour-propre de son intérieur. Pour autant qu'elle y vit elle ne peut se dispenser de remplir ses devoirs de femme et de maîtresse d'intérieur. L'éducation, la santé de ses enfants la préoccupent continuellement. Quelle action psychothérapique sérieuse pouvez-vous entreprendre sur elle dans ces conditions ? Il est bien évident qu'il y aura une dérivation

4',8 LE THAITEME.XT DES PSYCIIO.XÉVnOSES. L\ PSYCIIOTHÉKAPIE

continuelle de sa pensée vers son foyer et vers les siens. Ici encore l'isolemenl., la séparation du milieu seront indiqués d'une façon formelle. La gravité de l'élat de la malade n'est pas ici la principale cause de l'isolement.

Supposons par ailleurs un sujet qui, neurasthénique depuis des années, plus ou moins phobique, atteint de nuilliples manifestations fonctionnelles, a toujours accu dans le même cadre. (Comment ne comprendrait-on pas que dans ces conditions sa maladie est en quelque sorte, accrochée aux murs mêmes qui l'entourent. Chacun des meubles, le moindre des objets qui se trouvent à portée de sa main, ont été dans le fait associés à quelque moment pénible de son existence. N'est-il pas clair que par le mécanisme banal de l'association d'idées, le cadre rappellera continuellement au malade et sa maladie et ses symptômes.^ Allez donc, dans ces conditions, lui demander d'oublier, puisque c est là comme nous le verrons plus loin le fin mol de la psychothérapie des manifestations fonctionnelles. Ici encore l'isolement, Y isolement du cadre est obligatoire.

Un individu est devenu neurasthénique parce qu'il a perdu l'un des siens, mari, femme, enfant. JNe conçoit-on pas que s il reste dans le milieu même où il a subi ces épreuves, la cause émotive aura toutes chances de prolonger son action dissolvante d'une façon à peu près indéfinie? Jusqu'à ce qu'il soit en pleine reprise de lui-même ce sujet devra encore être isolé de son cadre.

Voici une hystérique qui a des crises, une paralysie, une contracture. Comment peut-on espérer une sédation des symptômes en la laissant dans sa famille ?

Voici encore un cas d'anorexie mentale avec dénutrition excessive. Comment en laissant la malade dans le milieu familial, ajiiver à un résultat favorable ? Ici comme dans le cas précédent c'est l'isolement claustral qui s'impose.

Dans tous ces cas, lisolement du cadre et du milieu est la condition même du traitement psychothérapique dont l'action autrement serait rendue complètement illusoire.

Il est d'autre part des sujets qui sont en pleine crise morale,

LES ADJUVA^TS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE iig

en état, si l'on peut dire, de grande hypertension émotive. La moindre des choses les déprime, leur irritabilité est extrême. Ici l'isolement s indique, non plus seulement l'isolement du milieu et du cadre, mais encore l'isolement complet, à l'abri à peu près absolu de toute excitation extérieure. Avec de tels sujets nous entrons dans la série des cas où l'isolement n'est plus seulement une condition de la psychothérapie. Il devient la condition du repos absolu qui est nécessaire à certains malades. Tel est le cas par exemple pour les grands épuisés. L affirmation de cette formule (\\ïil n'y a de repos complet que dans Visolement, nous donne à peu près la clef de toutes les indications de Visolement claustral.

Ce même isolement claustral pourra dans certaines circonstances être utilisé comme un véritable moyen psychothérapique. Certains sujets à volonté débile, beaucoup d'hysléiiques, les enfants d'une façon générale, pour faire cesser un isolement qui leur pèse, se trouvent capables de mobilisations d'idées, qu'on n'aurait pu obtenir autrement ou que très difficilement.

Mais, nous dira-t-on, dans cet isolement claustral les malades doivent s'inquiéter, se préoccuper de la santé des leurs. Comment une mère de famille pourra-t-elle être privée des nouvelles de ses enfants ? Vos sujets n'auront pas l'esprit libre, tranquille, et seront par conséquent dans de mauvaises conditions pour guérir. Si les choses se passaient ainsi cette objection serait très juste, mais ce n'est pas le cas. A tout sujet soumis à l'isolement claustral, par conséquent privé de lettres et do visites, on donnera chaque jour des nouvelles absolument exactes sur ce qui se passe dans sa famille. En outre, il sait et on le lui a dit dès le début, que si un des siens vient à tomber malade, il en sera immédiatement prévenu et qu'il pourra interrompre sa cure et rentrer chez lui. C'est de cette manière seulement que l'isolement claustral peut se faire, sans troubler en quoi que ce soit la quiétude morale de ceux qui y sont soumis.

Nous n'insisterons ni sur l'isolement à la maison de santé, ni sur l'isolement à l'hôpital lequel, du chef même qu'un assez grand nombre de malades à des périodes dilférentes de leur

De.IERI.NE F.T (fAt'CKLICK. 30

45o LE TRAITEMENT DES PSYCUONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

maladie se trouvent réunis, nécessite une discipline particulière'. Disons cependant que chaque fois que l'isolement claustral sera indiqué, il ne pourra se pratiquer qu'à l'hôpital ou à la maison de santé, parce que là et là seulement, les malades trouveront un personnel suffisamment adapté aux soins divers que réclame leur état. En effet, pour que l'action psychothérapique du médecin soit suffisamment continue, il est tout à fait capital qu'elle ne soit pas interrompue par des interventions maladroites du personnel secondaire. Par des infractions à la discipline de l'isolement claustral, par des conversations fâcheuses ou simplement prolongées, le garde-malade ou l'infirmier peut être aussi dangereux pour le névropathe, qu'il le serait pour le pneumonique auquel il distribuerait des boissons glacées, ou pour le typhique auquel il donnerait une alimentation surabondante. Le choix de ce personnel secondaire est donc d'une importance capitale.

Pour nous résumer nous dirons que l'isolement compoite trois degrés à savoir :

1° Isolement claustral.

2" Isolement absolu du cadre et du milieu.

3" Isolement du cadre seul ou du milieu seul. Ici, ou bien on éloigne le malade de chez lui en lui permettant de se faire accompagner par quelqu'un des siens, ou bien on le laisse seul chez lui en éloignant son entourage habituel.

Il est évident que le troisième degré ne diffère que quantitativement du second, puisqu'en somme le milieu fait partie constitutive du cadre et que ce sont des cas particuliers qui indiqueront, suivant les causes mêmes de l'état du malade et les symptômes qu'il présente, suivant aussi la valeur thérapeutique positive ou négative de son entourage, la nécessité de l'isolement absolu du cadre et du milieu ou seulement d'un de ces deux éléments.

Pratiquement, l'isolement claustral ne pourra être réalisé qu'à

I. On trouvera dans l'ouvrage de Camus et Pacmez, loc. cit., dos détails très cx>mplets sur l'organisation de l'isolement à l'hôpital tel qu'il est pratique par l'un de nous depuis quinze ans dans son service de la Salpêtrière à la salle Pincl.

LES ADJUVA.\TS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE 45i

la maison de santé ou à l'hôpital. C'est encore la maison de santé ou l'hôpital qui, dans la majorité des cas, satisfera le mieux aux nécessités de l'isolement du second degré. On pourra encore dans certaines circonstances envoyer le malade dans un établissement hydrothérapique, dans une station thermale, dans un séjour de campagne, partout enfm — mais c'est là la condition sine qaa non — où il trouvera des secours psychothérapiques suffisants.

L'isolement du cadre seul pourra encore se faire dans ces inômes conditions, en autorisant un malade à se faire accompagner par quelqu'un des siens.

Quant à l'isolement du milieu seul, il ne se réalise que dans un tout petit nombre de cas et est commandé par des raisons très particulières. Le plus habituellement il sera beaucoup plus simple de séparer à la fois le malade de son milieu et de son cadre, par les procédés que nous avons tout à l'heure indiqués.

Pouvons-nous d'une façon approximative indiquer parmi les malades atteints des manifestations névropalhiques les plus diverses, quelle est la proportion de ceux pour lesquels l'isolement à ses divers degrés est nécessaire.^ Ici c est évidemment une question d'espèces. Néanmoins pour fixer les idées et pour montrer combien notre expérience nous oriente peu vers un isolement érigé en thérapeutique systématique des psychonévroses, nous pouvons dire qu'au moins pour un tiers des névropathes femmes qui sont soignées par l'un de nous à la Salpetrière, l'isolement ne nous a pas paru nécessaire. Encore faut-il ajouter que sur le chiffre de malades admises, un certain nombre ont été reçues à l'hôpital et naturellement soumises à la discipline que comporte une salle d'isolement, beaucoup plus pour des raisons humanitaires et sociales, que parce que l'isolement absolu paraissait formellement indiqué.

Le repos, pas plus que l'isolement, ne constitue une notion thérapeutique si simple qu'il soit inutile de l'analyser. C'est la banalité môme en apparence que de donner à un malade le conseil de se reposer. Dans le fait il n'y a que bien peu d'agents thérapeutiques qui soient aussi mal maniés que celui-là.

45a LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVBOSES. LA PSYCIIOTIIÊRAPIE

Le repos comporte des éléments d'ordres divers ; il y a le repos pliysique, le repos psychirpie, le repos moral, qui ne sont pas du tout nécessaii ement associés.

Envisageons tout d'abord le repos physique. Son maximum est évidemment réalisé par l'alitement complet et permanent du malade. Dans ccrlaincs circonstances, il pouria se trouver imposé d'une façon absolue, mais il se trouve sui lout indiqué parce qu'en dehors du repos absolu, tout dosage d'un repos relatif est extrêmement difficile. Il semblerait à priori que l'on puisse graduer le repos en ordonnant à un malade de rester douze, quatorze, dix-huit, vingt heures couché. Mais ce qu'il importe alors de considérer ce n'est pas le temps que le malade passe couché ou étendu, c'est l'usage qu'il fait des moments où il lui est permis de se mobiliser. Voici par exemple un asthénique convaincu de son impuissance physique qui, comme nous l'avons vu lorsque nous avons étudié le mécanisme de cette manifestation fonctionnelle, introduit dans sa marche, dans ses mouvements, des éléments dysharmoniques de tout ordre et en quelques minutes se fatigue eflectivement, comme un homme normal se fatiguerait en un temps dix ou vingt fois plus long. Qu'importe alors que vous lui ordonniez un repos très prolongé si dans l'intervalle il en perd le bénéfice ?

D'autre part on voit des malades qui se remuent dans leur lit, qui s'agitent, qui changent continuellement de place, qui défont et remettent leur couverture, qui dérangent cent fois leur oreiller de position. Où est alors le repos physique que vous cherchez à obtenir }

Cet autre s'immobilise bien dans son lit, mais il le fait dans une attitude vicieuse qui, à bref délai, amènera de l'engourdissement d'un membre, de la congestion de la tête, du I efroidissement des pieds, tous symptômes dont il souffrira, dont il s'exaspérera et qui, par un mécanisme différent, lui feront encore perdre le bénéfice de son repos.

Ceci veut dire que mettre un malade au repos absolu ou relatif ce n'est pas seulement lui ordonner de s'immobiliser physiquement pendant un nombre d'heures plus ou moins consi-