II. — THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE DES TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. ALGIES

Nous n'insisterons pas sur les troubles objectifs de la sensibilité qui pour la plupart ressorlent de l'hystérie. Le seul phénomène que l'on puisse rencontrer aussi chez les neurasthéniques est constitué par Vhyperesl/u'sie yéncralisée duc à l'hyper-

THÉRAPEUTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIO\M-LLES 5.3

îrntabilité psychique. Ce trouble est en rapport avec l'étal démotion subcontinue où se trouve le sujet. Il est passible comme tel de la psychothérapie générale. Très marqué, il peut devenir une indication d'isolement pour le malade qui, lorsqu'il n'aura plus qu'un minimum de sensations et d'excitations, oubliera assez rapidement, de la sorte, Ihyperexcitabihté qui le préoccupe.

Beaucoup plus intéressantes sont les algies au point de vue spécial qui nous occupe ici. En effet ce sont là des manifestations nerveuses extrêmement difficiles à guérir dans bien des circonstances. Certains malades sont si systématisés, les douleurs qu'ils éprouvent leur créent des impressions si violentes, que dans certains cas il est à peu près impossible de les en distraire par quelque procédé que ce soit. L'algie se présente quelquefois comme un type de douleur obsédante et on rencontre presque autant de difficultés à obtenir sa sédation, qu'on en éprouverait à faire fuir une obsession vraie chez un grand mental. Il ne faudrait pas cependant lui donner un brevet d'incurabilité. Si les phénomènes algiques qui s'associent aux manifestations fonctionnelles de divers organes et qui ne sont généralement que dune intensité moyenne ou médiocre guérissent souvent très vite, il n'est pas jusqu'aux grandes algies dont le point de départ est dans un phénomène cœneslhéslque, qui ne puissent disparaître avec une thérapeutique bien

reliée.

Tout ici est dans la mise en jeu de l'énergie, de la volonté du malade par une action psychothérapique générale suffisante. 11 faut que le sujet, prévenu et convaincu de la nature névropathique de sa douleur, prenne sur lui de la dominer. Quel que soit le médecin et quel que soit le malade, la règle ici est générale et nous ne connaissons pas d'autres procédés thérapeutiques.

Voici par exemple un malade qui est atteint de phénomènes

algiques que caractérise une douleur térébrante localisée au

creux épigastriquc. Cette douleur est à peu près continue, mais

à coté de périodes où elle est en somme supportable, elle a

Dejerine et Gauckler. 3o

5i/, LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCIlOTIlÉItAPIE

dans la journée des heures d'exacerbation où elle devient, au dire du malade, parfaitement intolérable. Qu'il soit assis, qu'il soit couché, il se dresse et arpente sa chambre en se tenant le ventre à pleines mains et en étouffant des gémissements. La sueur lui coule du front. Il fait un état émotif intense, trouve la vie insupportable et songe à la quitter... Eh bien, parfois en quelques jours ce malade pourra être guéri qui souvent est atteint depuis des mois et des années. Nous pourrions citer de nombreux exemples de telles guérisons.

Le plus souvent l'isolement est nettement indiqué. Il n'est pas toujours absolument inéluctable. Mais ce qui est indispensable c'est que le malade déploie une formidable énergie. Les symptômes douloureux viennent-ils à apparaître, il lui faudra se forcer à rester sans bouger ; il prendra un livre et se contraindra à lire à haute voix, ou plus simplement il se rappellera ce qu'on lui aura dit, à savoir que son algie disparaîtra siirement s'il sait s'en rendre maître. Il attendra donc dans le calme et dans une héroïque tranquilité qae ça se passe. De ce premier effort il sera déjà récompensé parce que, d'emblée la durée de l exacerbation douloureuse sera considérablement diminuée. Au bout de quelques semaines, parfois seulement de quelques jours, il ne restera plus des manifestations qui ont troublé la vie du patient pendant des mois ou des années, qu'un souvenir franchement désagréable que le malade emballé par sa guérison évoquera, d'ailleurs, le moins souvent possible.

L'algie est le type de la manifestation fonctionnelle dont on ne guérit que par un stoïque mépris. Encore faut-il qu'une action psychothérapique vigoureuse ait donné au malade suffisamment de foi et d'espérance, pour qu'il se contraigne à faire un effort qui demande toute sa volonté, toute son énergie, tendues vers la guérison. Vouloir guérir une algie par des procédés lents et de douceur, c'est courir à un échec à peu près certain dont souvent le malade sortirait complètement désespéré. C'est à peu près la seule manifestation fonctionnelle dont la thérapeutique soit aussi tranchée, la seule où les procédés de rééducation, de distraction par surprise, etc.. soient incapables de

THÉRAPEUTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES 5i5

suppléer à une volonté déficiente chez le malade ou à une autorité insuffisante chez le médecin. Ceci ne s'applique, bien entendu, qu'aux grandes algies centrales, existant le plus souvent chez des neurasthéniques à titre de manifestation fonctionnelle monosymptomatique.

Pour toutes les algies d'origine phobique par fixation de l'attention du malade sur un point de son organisme, par évocation subcontinue d'une douleur dont la cause a depuis longtemps disparu, une thérapeutique semblable peut aussi s'appliquer. Mais d'autres procédés, distraction, détournement de l'attention, action psychothérapique simple par explication, peuvent suffire aussi à faire disparaître des phénomènes qui ne tiennent en somme, qu'une place minime dans un ensemble symptomatique. Des points de côté, des algies précordiales, abdominales, génitales ou périgénitales, pourront disparaître d'emblée si le malade est rassuré sur leur cause, si l'on arrive à le distraire de l'affection théorique dont il se croit atteint et à obtenir par rééducation la disparition de tel ou tel trouble fonctionnel présenté. Dans ces cas-là, pour le malade la douleur n'est ou ne devient en somme qu'une justification psychique d'une conviction pathologique. La disparition de la conviction pathologique entraîne la disparition de la douleur, même si celle-ci a été à l'origine de tous les accidents.

m. — THÉRAPEUTIQUE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DES ORGANES DES SENS

Ces localisations nous arrêteront h peine. Tantôt constituées par des manifestations phobiques pures, tantôt résultant, comme l'irritabilité au bruit, de l'état de fatigue ou de l'état d'émotivité, tantôt enfin faites de troubles dysharmoniques comme la surdité d'attention de ces malades qui n'entendent pas, parce qu'ils ne cherchent point à écouter, elles ne fournissent

5iG LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

aucune indication thérapeutique spéciale. Et le malade confiant, qui aura compris la cause précise des troubles qu'il présente, causes sur lesquelles nous avons suffisamment insisté, s'en débarrassera aisément.

IV. — THÉRAPEUTIQUE DES MANIFESTATIONS NERVEUSES ET PSYCHIQUES PROPREMENT DITES

Ici au contraire les indications thérapeutiques pai ticulières sont nombreuses et tout en distrayant de notre étude actuelle tous les troubles qui se rapportent à l'hystérie, nous aurons encore beaucoup à faire pour mentionner tous les procédés, toutes les précautions thérapeutiques qui conviennent à ces localisations très spéciales.

A. — Troubles du sommeil

On a vu dans la première partie de cet ouvrage quelle était notre façon de comprendre les troubles du sommeil. Nous avons montré qu'il existait des insomnies par éducation chezdes sujets qui professionnellement ou accidentellement avaient pris ! habitude de réduire leur sommeil ; des insomnies A' origine phobique chez des malades qui par peur de ne pas dormir s'agitent et chassent le sommeil ; des iii-omnies par faction obsédante d'une cause émotive qui persiste spontanément dans la conscience du malade ou que celui-ci y raj)pelle volontairement.

Enfin nous rappelons ])<)iir mémoiri' cpi il existe toute une série de troubles du sommeil résullaiit d'uii état de préoccupation moins marqué ou qui sont de pures auto-suggestions. Ceux-ci ne se traduisent pas objecti\c'ment par de l'insomnie, mais sont rapportés par les malades sous forme d'impressions smiplement sul)joeli\cs.

De toutes ces manilcslalioiis vvWv (Imil la enre oITre à coup

THÉRAPEUTIQUE DES .M,iNIFESTlTIO.\S FOyCTIONNELLES 617

sûr le plus de difficultés, c'est l' insomnie par éducation. Chez des sujets qui ont pris l'habitude de ne dormir qu'une ou deux heures par nuit, avec début du sommeil et réveil à des heures déterminées, il est souvent extrêmement pénible d'arriver à la reconstitution d'un sommeil normal. Nous avons vu des malades qui avaient été, à vrai dire, de grands neurasthéniques, mais chez lesquels, de toute une symptomatologie physique et morale parfois fort complexe, seule l'insomnie persistait au bout d'un certain temps et se refusait à céder à toute action psychothérapique. Nous n'hésitons pas à avouer qu'en ce qui concerne cette manifestation nous avons eu quelques échecs thérapeutiques. Nous avons eu aussi un certain nombre de succès, qui nous permettent de fixer les conditions grâce auxquelles on a chance d'obtenir un résultat thérapeutique favorable.

Il est d'abord un assez grand nombre de ces sujets qui se sont faits à leur insomnie et qui ont organisé leur vie en conséquence. Sachant que quoi qu'ils fassent leur sommeil est rythmé, sur un rythme à vrai dire insuffisant mais néanmoins parfaitement régulier, ces sujets occupent leur temps jusqu'à ce que s'approche 1 heure habituelle du sommeil. Ils lisent. ils font un ouvrage manuel. Si c'est le réveil qui est trop précoce, et non pas le début du sommeil qui est trop tardif, ils s'arrangent à remplir les heures qui les séparent de leur lever. En soi celte façon de faire est légitime et l'on se rend compte que parfaitement éveillés, ne ressentant nul besoin de sommeil, une inactivité absolue leur paraisse singulièrement pénible et qu'ils cherchent à s'y soustraire. Mais on comprend aussi que, de la sorte, l'habitude est entretenue et renforcée et que la première indication thérapeutique à donner à ces malades, c'est de renoncer à toute occupation pendant les heures qui normalement devraient être consacrées au sommeil. Non seulement ils ne doivent pas s'occuper, mais encore ils doivent s'efforcer de fuir toute pensée, ils doivent procéder comme s'ils devaient se rendormir naturellement et surtout ils ne doivent pas penser à leur sommeil.

5i8 LE TRAITEMENT DES PSVCffOXÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

Ce seul conseil est rarement suivi d'un résultat immédiat, mais si le malade a le courage de se contraindre aux indications données pendant un temps suffisamment long et pouvant atteindre des semaines, il peut donner un résultat favorable. Il arrivera aussi qu'il reste inefficace.

On devra alors tenter, qu'on nous pardonne l'expression, de « détraquer », les habitudes du malade. Pour cela on le fera se coucher à des heures extrêmement variables et empiétant à des degrés divers sur ses heures habituelles de sommeil. S'endortil par exemple à onze heures du soir pour se réveiller à une heure du matin, on lui demandera de se coucher k des heures comprises entre les limites de son sommeil habituel.

Si au contraire c'est un malade qui ne dort que très avant dans la nuit on pourra procéder autrement, par exemple si le patient dort entre quatre et six heures, on le réveillera après une demi-heure ou une heure de sommeil, il pourra alors arriver qu'il se rendormira pour un temps parfois fort long.

Même avec de tels moyens on n'arrivera pas toujours au succès. Certains médecins dans ce cas ont recours aux hypnotiques dont on calculera l'action de telle façon qu'elle se produira avant l'heure du sommeil habituel ou bien que celui-ci soit prolongé par elle. On prescrit alors au malade du véronal, du trional, du sulfonal. Mais le tout n'est pas de donner l'hypnotique à une dose une fois déterminée et à une heure donnée. Encore faut-il que le malade ne s'habitue pas à ne dormir que sous une influence artificielle et que l'on ne soit pas obligé de prolonger indéfiniment l'usage d'un médicament qui finirait d'ailleurs par perdre toute action. C'est là le danger de ce procédé et c'est pour cela que nous ne le recommandons pas, ayant vu trop souvent dans notre pratique des sujets qui depuis des années, ne pouvaient dormir qu'à l'aide de médicaments dont naturellement ils avaient progressivement augmenté la dose. Nous conseillons volontiers dans ces cas d'irisomnie rebelle 1 hydrothérapie tiède, les bains tièdes prolongés, procédés qui plus d'une fois nous ont donné de très bons résultats.

De toutes façons en présence de telles insomnies, nous ju-

geons tout à fait dangereuses, les pratiques qui consistent à obliger les sujets à des exercices physiques violents et prolongés et dont le bat est de les terrasser, pour ainsi dire, dans le sommeil, par de la fatigue. Il se produira en effet le plus souvent qu'à la fatigue le malade réagira par l'insomnie absolue et qu'à de telles pratiques il perdra le sommeil insuffisant dans sa durée, mais en somme relativement reposant, qu'il possédait encore.

Bien au contraire, dans les cas tout à fait rebelles, nous pensons qu'il vaut encore mieux recourir au repos absolu, voire à l'isolement qui jugulera parfois une insomnie jusque-là résistante à tous les procédés thérapeutiques employés.

Le traitement des malades dont l'insomnie est d'origine phobique n'est pas lui non plus sans présenter quelques difficultés. S'il est des sujets qui, par peur de ne pas dormir assez, en arrivent à dormir plus que de raison et dont l'insomnie est en somme purement subjective, il en est d'autres dont l'insomnie est tout à fait effective. Par l'agitation, par l'état d'attente crispée vis-à-vis du sommeil où ils se mettent, ils refoulent constamment un sommeil qui ne demanderait qu'à venir. Le rôle du médecin doit être évidemment de rassurer son malade, de lui expliquer les causes, extérieures mêmes au sommeil, de son insomnie. Mais cela ne suffit pas toujours et souvent le malade conserve une telle appréhension de l'insomnie, que les mauvaises habitudes prises sont souvent conservées en dépit de toutes les interventions psychothérapiques.

Les procédés qui consistent à exiger du patient qu'il reste complètement immobile dans son lit et qu il attende le sommeil sans bouger, ou à lui demander de se livrer à une besogne machinale qui permette au sommeil de le gagner, comme par exemple de compter à voix basse indéfiniment, etc., nous paraissent mauvais, car ils entretiennent l'esprit du sujet soit dans le désir de dormir, soit, et cela revient au même, dans la crainte de ne pouvoir y arriver.

Il faut dans la thérapeutique de cette manifestation déployer plus de subtilité. Si l'action psychothérapique simple n'a pas donné de résultats, si, en d'autres termes et quoiqu'on lui ait

5jo le traitement DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

(lit, le malade n'arrive pas « à se moquer » de sa théorique ou de sa réelle insomnie, il convient d'user de moyens détournés.

Un procédé nous a quelquefois réussi. Apres avoir fait comprendre à notre malade que l'état d'agitation oii il se mettait était la seule cause de son insomnie, nous lui demandions avant que n'arrive l'iieure habituelle de son coucher, de se mettre au lit, non pas lui disions-nous pour rechercher le sommeil, mais pour laisser à l'excitation causée par la journée le temps de se calmer. Il en serait quitte, ajoutions-nous, pour se relever une demi-heure après et ne se recoucher ensuite qu'à son heure accoutumée. Or au cours de cette période où le malade croyant se reposer simplement, ne cherchait pas le sommeil, il arrivait fréquemment qu'il s'endormît pour ne se réveiller qu'au matin. Dès lors, rassuré, il retrouvait les nuits suivantes son sommeil normal.

En somme, ce sont ici les procédés de distraction qui réussissent. Toute l'ingéniosité du médecin se déploiera pour les varier suivant les circonstances particulières. Mais ici encore ce serait une erreur thérapeutique complète, que de penser qu'en fatigant physiquement son malade, qu'en lui ordonnant un traitement hydrothérapique sévère, on arriverait à un bon résultat. L'insomnie généralement n'en deviendrait que plus accusée et aurait cette fois une explication naturelle, puisqu'on sait qu'une fatigue excessive est capable, chez nombre de sujets sains, de chasser le sommeil.

Si nous en arrivons maintenant aux insomnies qui résultent de ce fait que le malade, quoi qu'il fasse, est poursuivi par des préoccupations obsédantes , ou h celles qu'entretient la persistance voulue dans la conscience de ces mêmes préoccupations, la thérapeutique devient toute autre. L'insomnie n'est plus qu'un phénomène secondaire et sa disparition est entraînée par la disparition même des causes qui l'ont créée.

Le repos, l'isolement, la suralimentation, qui permettent au sujet de se reprendre plus aisément et qui font disparaître tous les troubles que la fatigue émotive, cause elle-même d'insomnie a pu amener, et d'autre part la psychothérapie par ses

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actions reconstituantes et libératrices, suffisent, sans l'emploi de procédés indirects à faire retrouver le sommeil à des malades qui parfois l'avaient perdu depuis longtemps. Tous ces sujets qui ne dorment pas parce quils pensent, sont beaucoup plus préoccupés de leurs pensées elles-mêmes que de l'insomnie qui leur est consécutive.

Dans l'immense majorité des cas, ces sujets ne sont point des phobiques du sommeil. Cependant il peut arriver que les mécanismes se combinent et que même dans ces cas les procédés de distraction, voire ceux de rééducation trouvent à être employés. C'est en somme fort rare. Il fallait cependant signaler l'existence possible de telles associations.

Quant aux troubles qualitatifs du sommeil, sommeil agité, sommeil non reposant, etc., qui peuvent résulter soit d'une pure suggestion, soit, chez un mulade préoccupé, des incursions répétées de l'automatisme psychologique dans le domaine de la conscience, leur traitement ressort évidemment des méthodes générales de la psychothérapie et ne présente pas d'indications particulières.

B. — Céphalée.

La céphalée des neurasthéniques reconnaît une double origine.

Souvent il s'agit d un mal de tète vrai, mal de tête de fatigue qui disparaît spontanément sous l'inlluencedu repos dans l'isolement, ou même parfois sous la seule action du repos simple, à la condition, il s'entend, que la fatigue émotive ne soit pas entretenue par des préoccupations persistantes. C'est dire que cette première forme de céphalée neurasthénique cède sous l'action combinée de la psychothérapie et de ses adjuvants.

Dans d'antres circonstances la céphalée n'est qu'un phénomène subjectif, que par une sorte de logique instinctive le malade associe à toutes ses impuissances psychiques, ellbclives ou théoriques. Il traduira sous la forme de douleur de tête l'impossibilité où il se trouve par exemple de travailler. C'est par un

532 LE TPAITEME.\T DES PSYCIIONÉVIiOSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

raisonnement analogue mais plus conscient, que tant de petits jeunes gens ou déjeunes filles pr(^lextent un mal de tête pour excuser un devoir qui n'a pas été fait ou qui est resté inachevé. Entre une impression d'impuissance et une impression de douleur, la marge subjective n'est pas très grande, pas assez grande en tout cas pour que bien des neurasthéniques ne la franchissent rapidement.

Il va donc sans dire que, thérapeutiquement parlant, le sort de cette forme de céphalée est directement lié à la diminution ou à la disparition de l'asthénie psychique qui s'y trouve associée.

L'intervention psychothérapique est seule nécessaire ici, et à elle seule suffisante.