THUYA OCCIDENTALIS

La teinture de Thuya occidentalis a été prescrite contre les veïrues communes.

Il faut aller progressivement, en commençant par X gouttes, trois fois par jour, et en augmentant de V gouttes jusqu’à G et CXX gouttes.

THORACENTÈSE

La thoracentôse est une opération qui consiste à pénétrer dans un espace intercostal pour évacuer une collection intra-thoracique, à l’aide d’une aiguille creuse ou d’un trocart. En général, la ponction thoracique s’applique aux collections liquides de la plèvre (pleurésie séro-librineuse, cmpyème, pneumothorax, etc.). Mais dans quelques cas, la thoraccntèse est dirigée contre une collection pulmonaire (abcès, kyste hydatique) ou un épanchement péricardique.

Autrefois, on ponctionnait la poitrine avec un trocart simple, sans aspiration, se contentant, pour prévenir l’entrée de l’air dans la plèvre, de munir l’orifice extérieur d’une baudruche mouillée ou d’un intestin de poulet. L’aiïaissement de cette baudruche ou de cet intestin ne mettait pas obstacle à la sortie du liquide tout en empêchant la pénétration de l’air extérieur.

Aujourd’hui, on se sert d’appareils perfectionnés, d’aiguilles creuses ou de trocarts mis en communication par un tube en caoutchouc avec une pompe aspirante et foulante (appareil de Dieulafoy) ou avec une bouteille dans laquelle on a préalablement fait le vide (appareil Potain). En un mot, la Ihoracenlbèse se fait avec aspiration : on soustrait activement le liquide au lieu de ‘le laisser couler passivement. En agisstint ainsi, on s’expose sans doute à décomprimer trop rapidement le poumon ; mais en agissant suivant l’ancienne méthode, on échouait trop souvent dans les tentativçs d’évacuation qu’on faisait.

A quel instrument doit-on donner la préférence? Il est certain que l’appareil de Dieulafoy est très élégant et très ingénieux ; mais celui de Potain est le plus commode et il est aujourd’hui dans les mains de tous les praticiens.

Avec le trocart, retiré de la canule immédiatement après la ponction, on ne risque pas de piquer le poumon ; avec l’aiguille au contraire, si l’on fait une évacuation complète, le poumon se perfore de lui-même sur la pointe de l’instrument. Je sais bien que cet accident n’a pas une très grande importance, mais autant l’éviter quand on le peut.

Technique. — La technique de la thoracentèse est très simple. Quel que soit l’àge de l’enfant, la ponction thoracique peut intervenir; .chez les sujets très jeunes, on prend un trocart de petit calibre ; chez les plus âgés, on prend un troCart moyen ; et s’il s’agit d’un épanchement purulent, mêlé de grumeaux, on emploie le trocart le plus gros de l’appareil Potain. Si la collection à évacuer est enkystée, partielle, limitée, on ponctionne au niveau de cette collection ; on n’a pas le choix de l’espace intercostal. Si l’épanchement occupe tout un côté de la poitrine (pleurésie abondante), on choisit le sixième ou le septième espace intercostal, compté de haut en bas, sur la ligne axillaire ou en arrière de celte ligne. On s’assure de la position du cœur, pour en éloigner le trocart. Si la pleurésie est â droite, on s’assure de la situation du foie

THORACENTÈSE.

et au besoin on ponctionne dans un espace un peu supérieur.

Mais le lieu d’élection n’est pas invariable et on doit consulter avant tout les signes physiques, la matité, etc., qui sont les véritables guides du chirurgien. D’ailleurs, pour éviter toute surprise, on fera bien, avant d’enfoncer le trocart, de ponctionner avec la seringue de Pravaz. Cette ponction exploratrice devra toujours précéder la ponction évacuatrice.

L’espace intercostal étant choisi, on enfonce perpendiculairement le trocart de 3 à 4 centimètres dans cet espace, en se rapprochant du bord supérieur de la côte inférieure ; l’index de la main gauche appuie sur cette côte et sert de guide au trocart tenu de la main droite; car c’est au-devant de l’ongle de cet index que la pointe de l’instrument doit pénétrer hardiment et sans hésitation.

Il est bien entendu qu’on aura au préalable aseptisé le champ opératoire : savonnage de la peau avec brosse, lavage au sublimé ou à l’alcool, à l’éther.

On aura vérifié la marche de l’instrument qui devra être propre (trocart trempé dans l’oxycyanure à 1 p. 1000, flambé, etc.). En prenant ces précautions, on évitera d’infecter la plèvre et de transformer un épanchement séro-fibrineux en épanchement purulent.

Indications. — Il est parfois difficile d’apprécier les indications et contre-indications de la thoracentèse, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Soit une pleurésie aiguë franche, sérofibrineuse, quand faut-il ponctionner? Plusieurs cas peuvent se présenter. Si l’épanchement est peu abondant, si la matité n’est pas absolue, s’il y a du souffle, de l’égophonie, si l’espace de Traube est conservé (pleurésie gauche, persistance de la sonorité dans l’espace semi-lunaire situé au-dessous du cœur), la ponction doit être différée ; elle n’a aucun caractère d’urgence, et il est possible que, par l’évolution naturelle de la maladie, ou par le traitement médical, l'épanchement se résorbe sans opération.

On a dit, peut-être avec raison, que ces épanchements pleuraux, étant toujours tuberculeux, exerçaient une compression salutaire sur le poumon ; les évacuer sans nécessité, serait favoriser l’infoCtion bacillaire du poumon et donner un coup do fouet à la tuberculose.

Mais, si'un épanchement, non excessif, persiste sans changemeiil

pendant plusieurs semaines, ne doit-on pas craindre la rétraction permanente, la sclérose du poumon, et ne faut-il pas soustraire cet organe au danger qui le menace ?

Dans ces cas de pleurésie de moyenne abondance, avec apyrexie ou fièvre modérée, la ponction peut être légitime, et bien souvent elle est curative. S’il s’agit d’une pleurésie rhumatismale, ou métapneumonique, il convient de ne pas se presser, car souvent l’épanchement, après une courte durée, disparaît tout à coup.

En dehors de ces cas où l’intervention peut être discutée, ajournée, il en est d’autres où elle s’impose d’urgence. Voici un grand épanchement avec matité du haut en bas, silence absolu, aplatissement complet du poumon, dyspnée, déplacement du cœur à droite, si l’épanchement est à gauche, abaissement du foie s’il est à droite. Dans ce cas, quelle que soit la date de la maladie, qu’il y ait de la fièvre ou qu’il n’y en ait pas, il faut ponctionner. Il m’est arrivé, dans un cas semblable, de retirer en une fois, de la plèvre gauche, 1900 grammes de sérosité ( chiffre très fort pour un enfant).

Dans ces grands épanchements de la plèvre, la question se pose de savoir s’il faut évacuer la totalité ou une partie seulement de la collection. Les uns sont pour les ponctions répétées et successives, les autres tiennent pour l’évacuation totale en une seule séance.

En évacuant peu de liquide, on permet au poumon de se dilater sans à-coup et l’on évite les quintes de toux, la suffocation, l’expectoration albumineuse d’ail leurs très rare chez l’enfant, lasyncope, etc. Mais si l’on évacue très lentement comme on doit toujours le faire, et si on sait s’arrêter à temps, c’est-à-dire à la première quinte de toux, à la première menace d’œdème pulmonaire, on ne risque pas beaucoup et, dans les nombreuses thoracenlèses que j’ai faites chez henfanl, je n’ai jamais eu d’accident, môme en vidant la plèvre à fond. Chez l’adulte, les accidents sont plus fréquents.

Après une évacuation complète, il m’a semblé que la guérison était plus prompte, le cœur reprenant plus facilement sa place et le poumon récupérant plus vite son volume primitif. Mais il ne faut pas établir de règle absolue: le médecin doit consulter chaque cas particulier et n’obéir qu’aux indications de la clinique.

tllORACEMÈSÉ.

Dans les pleurésies purulentes, quelle qu’en soit la nature (streptococcique, pneumococcique), la thoracentèse sera faite au moins une fois, car l’expérience a montré que certaines de ces pleurésies pouvaient guérir par la ponction simple, sans pleurotomie. On a dit que les pleurésies pneumococciques guérissaient plus facilement par ce procédé que les pleurésies streptococciques. Cela peut être vrai, mais il ne faut pas compter sur la thoi’acentèse pour parfaire la guérison des pleurésies purulentes.

Après une ponction, si le liquide se reproduit, il ne sera pas prudent de continuer ; il vaut mieux recourir à la pleurotomie, sans plus tarder. A plus forte raison, s’il s’agit d’une pleurésie putride ou gangreneuse ; la thoracenlèse ne sera que le prélude de la pleurotomie, qui ne devra pas être différée. Si la thoracenlèse doit céder le pas à la pleurotomie dans toutes ces pleurésies infectieuses aiguës, il faut que la pleurotomie cède le pas à la thoracentèse dans les pleurésies chroniques tuberculeuses, dans les empyèmes latents qui ne tarissent pas.

Dans la pleurésie pulsatile, la pleurotomie a donné parfois des succès que la thoracentèse n’aurait pas permis d’obtenir.

Dans les collections enkystées de la plèvre ou du poumon, qu’il s’agisse d’abcès, de kystes hydatiques, etc., on pourra essayer les ponctions simples avec ou sans injections modificatrices ; mais si les choses ne marchent pas bien, il faudra ouvrir largement, réséquer une ou deux côtes et évacuer complètement le foyer, quand il sera accessible.

Il est rare qu’on fasse la ponction dans le pneumothorax classique ; on n’y est autorisé que s’il y a des menaces de sulTocation ; et, dans ce cas, la thoracenthèse n’est qu’un palliatif.

Dans la péricardite séro-fibrineuse, la ponction sera faite, si l’épanchement est très abondant et n’a pas cédé aux moyens médicaux, avec un trocart qui plonge dans le quatrième ou cinquième espace intercostal, à G ou 8 centimètres en dehors et à gauche du sternum. Si l’épanchement est purulent, la pleurotomie interviendra avec ou sans résection.

Dangers et accidents de la thoracentèse. — La ponction thoracique ne réussit pas toujours; elle expose peu à l’iiémorragie par blessure de l’artère intercostale ; mais elle peut s’accompagner de blessure du poumon avec pneumothorax; elle peut favoriser l’entrée de l’air dans la plèvre, accident moins redoutable qu’on ne

lÆS MÉDICAMENTS CHEZ LES ENFANTS.

l’a cru. Elle peut favoriser la purulence de l’épancliement, quand elle est malpropre. 11 arrive assez fréquemment que, croyant retirer du liquide, on ne retire rien du tout (ponction blanche). Quant aux accidents si nombreux, observés chez l’adulte (syncope, asphyxie par œdème du poumon, expectoration albumineuse, mort subite), je no les ai jamais rencontrés chez l’enfant. Ils sont en tout cas infiniment rares dans le jeune âge; et ils peuvent être évités en évacuant avec lenteur.

En résumé, la thoracentèse ne présente chez l’enfant aucune difficulté. Elle se fait chez lui dans les mêmes conditions que chez l’adulte : pleurésie séro-fibrineuse, pleurésie purulente, plus rarement kystes du poumon, péricardite, etc. Elle ne donne lieu que très exceptionnellement à des accidents. On peut sans danger vider à peu près complètement la plèvre, en- procédant avec lenteur. Mais les évacuations partielles donnent aussi des succès.