CHAPITRE VIII

L'ANESTHÉSIE LOCALE. — EXPÉRIENCES ET OBSERVATIONS RÉCENTES SDR L'APPLICATION TOPIQUE D* AGENTS D'IN- SENSIBILITÉ î L'ÉTHER ET LA GLACE. — APPAREILS DIVERS POUR PRODUIRE L'ANESTHÉSIE LOCALE. — EMPLOI DU PROTOXYDE D'AZOTE POUR PRODUIRË UNE ANESTHÉSIE FUGACE APPLICABLE A L' OPÉRATION DE 1,'EXTRACTION DES DENTS. — CONCLUSION.

Pour produire l'anesthésie, ou l'insensibilité générale, on n'a que l'embarras du choix entre une foule d'agents, qui ont été plus ou moins éprouvés par un fréquent usage. Mais l'inhalation de substances gazeuses entraîne souvent des inconvénients ou des dangers, dont le plus évident est la possibilité de l'asphyxie. Le chloroforme, l'éther, l'amylène, employés pour produire l'insensibilité générale par l'inhalation pulmonaire, ont, dans bien des cas, occasionné la mort, sans que la science ait jamais pu fournir un seul moyen de prévenir ou de conjurer cette issue. Les chances de mort sont, il est vrai, numériquement très-faibles, mais elles existent toujours, et il faut compter avec elles.

Sans dire avec un chirurgien contemporain (M. Sédillot) que, quand on administre un anesthésique, «la question de mort est posée, » on peut pourtant affirmer que l'on n'est jamais certain 'd'avance, que l'administration de la substance anesthésique sera inoffensive. Le danger plane sur chaque opération; il laisse le'chirurgien et le malade en proie à des préoccupations secrètes, qui sont une

T. II

condition très-fâcheuse pour le succès du traitement.

C'est en raison de ces légitimes craintes, que l'on a cherché depuis longtemps à produire l'insensibilité par un mode moins énergique et moins redoutable, en d'autres termes, que Ton a cherché à réaliser Yanesthésie locale.

Le chloroforme employé en frictions sur les parties malades, a fourni quelquefois de bons résultatSjpourcombattrelesdouleursinternes, dans les affections rhumatismales et dans quelques états analogues. Ce mode d'emploi des substances anesthésiques, a donné l'idée d'en tirer parti pour les opérations chirurgicales, et l'on a essayé, à l'aide de frictions avec le chloroforme, d'engourdir exclusivement la partie destinée à subir une opération douloureuse, sans faire participer l'économie entière à l'état grave et pénible dans lequel on est forcé de la placer par la méthode ordinaire.

On comprend tous les avantage», toute l'importance de cette nouvelle application de l'anesthésie. Si l'on parvenait à rendre isolément insensible la partie du corps sur laquelle l'opération doit être pratiquée, on échapperait aux difficultés et aux dangers auxquels on s'expose par les procédés suivis aujourd'hui. L'individu resterait tout entier maître de sa volonté et de sa raison ; il pourrait se prêter aux mouvements et aux manœuvres du chirurgien ; il ne serait plus comme un cadavre entre les mains de l'opérateur. Ainsi la sûreté de l'opération, la confiance du chirurgien, et aussi la dignité humaine, gagneraient à cette modification heureuse. On étendrait en même temps l'application de l'anesthésie à bien des cas où elle ne peut être mise en œuvre. On sait que la plupart des opérations qui se pratiquent vers la bouche ou du côté des voies aériennes, par exemple, ne peuvent être faites avec le chloroforme ou l'éther, parce que l'on redoute avec raison que le sang ne pénètre dans les voies aériennes et ne provoque l'asphyxie. Il est encore

certaines opérations qui exigent le concours actif, l'attention, la participation du malade, et qui ne peuvent par conséquent s'accomplir dans l'état de sommeil éthérique. Enfin, il existe un très-grand nombre de cas dans lesquels l'opération est d'une si faible importance, que Ton juge inutile et même irrationnel, d'éthériser les malades ; dans ces dernières circonstances, lorsqu'il ne s'agit, par exemple, que d'un coup de bistouri à donner, les malades pourraient encore jouir du bénéfice des procédés anesthésiques. Tout cela fait comprendre les avantages de l'anesthésie localisée.

Nous allons faire connaître les résultats des recherches nombreuses qui ont été faites jusqu'à Tannée 1867, pour arriver à produire commodément et avec certitude, cet état d'anesthésie.

Les travaux de MM. Serres, Flourens, Longet, firent connaître que, sous l'influence des inhalations d'éther sulfurique, les bords de la langue et de la muqueuse du pharynx étaient insensibles. M. Longet appliqua l'éther sulfurique sur un nerf mis à nu, et il constata que le nerf avait perdu toute sensibilité. M. Simpson, chirurgien d'Édimbourg, essaya alors d'appliquer le chloroforme comme topique destiné à détruire la sensibilité locale ; et il obtint, en effet, l'engourdissement de la région du corps, mise en contact avec le liquide anesthésique. Cependant, lorsqu'il voulut pratiquer une incision dans les parties ainsi engourdies, la douleur se manifesta, et elle fut très-vive.

Un physiologiste anglais, . M. Nunnely, a fait, dans le même but, quelques expériences sur des animaux. Il parvint effectivement, au moyen d'applications de chloroforme, à supprimer la douleur pendant des opérations faites sur le chien et autres animaux ; mais, quand il voulut appliquer la même méthode à l'homme, il ne put jamais obtenir qu'un engourdissement local, sans perte de sensibilité.

En 1848, le docteur Jules Roux,' de Toulon, reprit les mêmes tentatives. Il réussit à calmer les douleurs des plaies chirurgicales, en y versant une certaine quantité d'éther liquide.

D'autres expérimentateurs confirmèrent bientôt les bons effets de l'éther et du chloroforme, comme anesthésique topique, M. Hardy, chirurgien irlandais, fit alors construire un instrument pour l'application locale du chloroforme dans les affections utérines*

En France, M. le docteur Guérard inventa, en 1854, un appareil pour l'éthérisation locale. Cet appareil se compose d'un cylindre plein d'éther et parcouru par un piston qui pousse peu à peu l'éther au dehors. En même temps, un petit ventilateur, dirigé vers la partie malade, active l'évaporation du liquide. Cet instrument est entré, dès l'année 1855, dans la pratique chirurgicale. MM. Nélaton, Dubois, Demarquay, s'en sont servis avec avantage.

Fig. 353. — Appareil de M. Guérard, pour l'éthérisation

locale.

La figure 353 représente cet appareil. B est un cylindre métallique, plein d'éther sulfu-

rique liquide; A, un autre cylindre dans lequel se meut un piston, qui vient pousser et chasser devant lui l'éther, de manière à le faire sortir par l'orifice du tube recourbé CD. Sur la caisse de cet appareil est une manivelle E, qui, mise en mouvement, fait agir une sorte de soufflet ou de ventilateur, placé à l'intérieur de la caisse. GH est le tuyau de sortie.de l'air de ce soufflet. L'air qui sort ainsi avec force par le tube GH, quand on tourne la manivelle, produit une évaporation extrêmement rapide de Féther amené à la surface delà peau, par le tube CD. Ainsi se manifeste sur la partie, une . réfrigération considérable, qui finit par amener une insensibilité locale.

Un autre moyen de produire l'anesthésie, consiste dans l'application directe du froid, c'est-à-dire dans l'emploi de la glace ou d'un mélange réfrigérant.

L'influence d'une basse température pour abolir la sensibilité, avait été remarquée par le célèbre chirurgien Larrey, après la bataille d'Eylau, où plusieurs opérations durent être pratiquées par un froid de 19 degrés audessous de zéro. Mais c'est surtout à James d'Arnott, chirurgien anglais, qu'on doit l'emploi systématique du froid comme agent d'anesthésie locale. Velpeau a, de son côté, beaucoup contribué à vulgariser ce moyen simple et peu dispendieux.

La glace pilée, appliquée sur la partie, ou l'éther sulfurique versé sur cette même partie, tels sont, en résumé, les deux moyens qui ont été mis alternativement en usage comme agents d'anesthésie locale. Mais quel est le plus avantageux de ces deux procédés ? En 1858, M, Demarquay fit des expériences comparatives de l'un et de l'autre moyen, et le résultat sembla faire pencher la balance du côté de la glace

Depuis l'année 185*4, époque à laquelle M. Guérard fit connaître son réfrigérateur, beaucoup d'autres moyens ont été proposés pour produire l'anesthésie locale. On a es-

sayé, par exemple, de produire cet effet par l'électricité. A la fin de Tannée 1858, les dentistes de Paris et les chirurgiens euxmêmes, s'occupèrent de l'emploi de l'électricité comme moyen d'abolir la douleur pendant l'extraction des dents. Un dentiste de Philadelphie avait assuré que l'extraction des dents s'accomplissait sans douleur pour le patient, si l'opération s'exécutait sous l'influence du courant électrique de la machine d'induction de Clarke. Mais les expériences qui furent tentées à Paris, donnèrent des résultats douteux, et même complètement négatifs.

La compression des nerfs et des vaisseaux, fut essayée à la même époque, pour engourdir localement la sensibilité, mais sans plus de succès.

L'acide carbonique donna de meilleurs résultats, dans ses applications spéciales comme analgésique. Mais l'acide carbonique doit sa propriété de diminuer la douleur, principalement à l'influence bienfaisante qu'il exerce sur les plaies. M. Demarquay, dans son remarquable Essai de pneumatologie médicale^), a établi, en effet, que l'acide carbonique favorise au plus haut degré la guérison des plaies de mauvaise nature.

On a signalé, dans le même but, un singulier moyen, c'est l'emploi des venins, proposé par M. le docteur Desmartis, de Bordeaux. Les morsures d'araignées produisent quelquefois X analgésie locale. Le venin de certains insectes hyménoptères, paraît produire un effet analogue. Mais on n'a tenté aucune expérience sérieuse pour tirer parti de cet expédient bizarre.

La liqueur des Hollandais, le bromure de potassium, appliqué à l'état liquide, et un grand nombre de substances carburées ont été essayés, sans résultat, comme agents d'anesthésie locale.

(1) Essai de pneumatologie, recherches physiologiques, cliniques et thérapeutiques sur les gaz, 1 vol. in-8°. Paris 18G6.

La question de l'anesthésie locale semblait donc très-éloignée encore d'une solution satisfaisante, lorsque, dans les premiers mois de 1866, M. Labbé, chirurgien de la Salpêtrière, fit connaître en France un nouvel appareil à éthérisation, en usage en Angleterre et dont l'effet est aussi énergique que rapide.

On doitce nouvel instrument à M. Richardson, médecin de Londres, qui en a publié la description au mois de février 1866.

L'appareil que nous représentons ici (fig. 354) se compose d'un flacon de verre

Fig. 354. — Appareil de M. Richardson pour l'éthérisation

locale.

plein d'éther sulfurique et muni de deux tubes, l'un en caoutchouc, l'autre en métal. Le tube en caoutchouc porte une boule E qui sert à chasser de l'air dans le flacon, par des pressions alternatives pratiquées avec la main ; cet air traverse une seconde boule D qui sert à emmagasiner l'air comprimé et à rendre son écoulement constant. Le tube métallique ABC plonge dans l'éther, et se termine en pointe effilée. A chaque pression de la main sur la boule élastique, l'air passe dans le flacon, comprime l'éther et le chasse dans le tube métallique, d'où il sort extrêmement divisé et pour ainsi dire pulvérisé. Ce mécanisme est analogue à celui des siphons à eau de Seltz. L'éther, ainsi réduit en particules

prodigieusement divisées, est lancé contre la partie dont on veut détruire la sensibilité.

L'appareil que nous représentons ici, a été exécuté, en France, par M. Mathieu, constructeur d'instruments de chirurgie, qui a apporté quelques modifications à celui de M. Richardson.

Le temps nécessaire pour produire l'anesthésie locale avec cet appareil, varie de deux à quatre minutes. La distance de l'orifice du pulvérisateur à la peau doit être d'au moins 1 ^décimètre .

M. Sales-Girons a modifié l'appareil du docteur Richardson, en substituant à la boule de caoutchouc une pompe foulante, qui permet de produire une pression plus continue.

Le modèle que M. Demarquay a fait construire pour son usage, vaporise, ou plutôt pulvérise, environ 30 grammes d'éther par minute. La pompe à main est manœuvrée par un aide, pendant que le chirurgien dirige le jet d'éther sur la partie malade.

M. Lùer, constructeur d'instruments de chirurgie, a imaginé divers appareils pour la pulvérisation des liquides, qui s'appliquent parfaitement à la pulvérisation de l'éther, quand il s'agit de produire l'insensibilité locale. Ces divers appareils peuvent remplacer celui de M. Richardson, dont nous venons de donner la description.

Le plus puissant de ces injecteurs-pulvérisateurs est représenté figure 355. Une petite pompe placée dans le cylindre horizontal C, et manœuvrée, grâce à une manivelle, par la roue DE, pousse l'éther contenu dans ce cylindre,dans le petit tube de caoutchouc a, b. A l'intérieur du cylindre G, qui termine le tube de caoutchouc, est disposé un petit pulvérisateur^ sorte de tranche métallique, qui divise le jet liquide poussé par la pompe, et le force à se répandre au dehors, en une sorte de pluie, ou poudre liquide.

Cet appareil que M. Lûer a construit surtout pour lancer dans l'intérieur de la gorge, de l'eau pulvérisée, ou des liquides médica-

menteux, peut servir, avec avantage, à produire Fanesthésie locale. L'abaissement de température que Ton obtient avec Féther sulfurique, va jusqu'à — 8 ou — 10°.

Fi g, 355. — Injecteur-pulvérisateur des liquides de

M, Liier.

La figure 3o6 représente le même appareil simplifié et réduit à de plus petites dimensions. A est un bouton qui sert à pousser un piston jouant à l'intérieur du tube BG, pour chasser devant lui le liquide remplissant cette cavité. D est l'orifice par lequel s'écoule le liquide pulvérisé.

M. Lûer a encore donné au même appareil une autre forme que nous représentons dans la dernière figure [fi g. 3S7).

Ici l'éther , ou tout autre liquide , est placé dans une carafe de verre F. Une petite pompe BDG, mue par une manivelle E, aspire le liquide et le refoule dans un tube latéral. Sur le trajet de ce tube se trouvent deux petits pulvérisateurs fr, gt, qui produisent la division du liquide à sa sortie.

Les divers appareils que nous venons de décrire et de représenter, ont tous pour but de diviser Féther en particules excessivement petites et de produire une évaporation irèsrapide de ce liquide. On sait que Féther sul-

furique bout à -\~ 35 degrés. Ai»si mis en contact avec la peau à F état de division

Fig. 356.

extrême, il doit se vaporiser avec une rapidité

Fig. 357.

excessive, en empruntant a la peau elle-même le calorique qui lui est nécessaire pour celte

vaporisation. Un froid intense, dû à une abondante soustraction de calorique, se produit ainsi à la surface, et jusqu'à une certaine profondeur de la peau. Bientôt l'anesthésie arrive ; la peau pâlit, durcit, devient insensible, et la perte de sensibilité se propage dans la profondeur des tissus.

Comment agit l'éther dans cette circonstance? Produit-il l'anesthésie tout simplement par le froid, ou par une action stupéfiante spéciale, qu'il exercerait sur les nerfs périphériques, ainsi que l'a soutenu M. Richet? Il est probable que la réfrigération considérable, que provoque la vaporisation de l'éther, est la seule cause de l'anesthésie. Il est établi, en effet, que l'éther n'agit point tant qu'il reste liquide. On sait, d'un autre côté, que Févaporation de Féther produit un froid de — 10 à — 20° ; ce qui prouve qu'il peut parfaitement remplacer, comme moyen réfrigérant, la glace ou les mélanges de glace et de sel. Des expériences faites . par MM. Betbèze et Bourdilliat, internes des hôpitaux de Paris, ont mis ce phénomène hors de doute.

On a fait, dans le service chirurgical de M. Demarquay, à l'hospice Beaujon, de nombreuses applications de l'appareil de M. Richardson que nous avons représenté figure 354, page 692. Avant d'en faire usage, M. Demarquay fait bander les yeux du patient. Cette précaution permet souvent d'opérer les malades à leur insu, et de bien distinguer ainsi les effets de F émotion de ceux de la douleur.

Dans un mémoire publié par MM. Betbèze et Bourdilliat (1), on trouve de nombreux faits, ou observations , comme on le dit en médecine, relatives à ce nouveau moyen d'anesthésie locale. Nous mentionnerons plus spécialement celle qui concerne l'extraction d'une balle.

Un jeune homme de vingt- neuf ans, se présente à l'hôpital, avec une plaie produite par

(1) Union médicale des 16 et 21 juin 185G.

une arme à feu, dans la région temporale droite. La balle existe encore au fond de la plaie. Dirigée obliquement , d'arrière en avant, elle est fixée à 3 centimètres de Fapophyse orbitaire externe, dans Fépaisseur de laquelle elle est fortement engagée. Les téguments, enflammés, présentent un engorgement considérable. Après avoir exploré la plaie, M. Demarquay provoque l'anesthésie locale, pour extraire le projectile. L'éthérisation abaisse la température des tissus à — 11 degrés, et une incision en croix assez profonde ne cause aucune douleur au malade. On retire la balle au moyen d'une spatule agissant comme levier.

Cette observation montre tout Favantage qu'on pourrait retirer de l'anesthésie locale, pour l'extraction des projectiles, opération qui se fait à chaque instant sur les champs de bataille.

L'anesthésie locale, obtenue par Féther pulvérisé, prévient la douleur dans la grande majorité des cas observés. Dans les autres, la sensibilité paraît au moins fort émoussée. La profondeur à laquelle s'étend l'insensibilité est de 4 à 5 centimètres. Le temps nécessaire pour l'obtenir varie d'une à cinq minutes ; il est, en moyenne de deux à trois minutes. La température des tissus varie de — 12° à — 15°. Les hémorrhagies sont rares ou insignifiantes ,

Il est certaines précautions qu'il ne faut pas négliger dans l'emploi de Féther, comme réfrigérant. Nous dirons d'abord, qu'un médecin d'un peu de bon sens, ne s'avisera pas de pratiquer une cautérisation au fer rouge, sui une partie humectée d'éther, liquide combustible, qui s'enflammerait nécessairement au contact du métal incandescent. Il faut se rappeler aussi que les vapeurs d'éther, répandues en grande quantité dans une pièce de dimensions exiguës, pourraient prendre feu, et causer un incendie.

A part ces inconvénients, qu'il est facile d'éviter, avec un peu de prudence, l'éther semble présenter une supériorité réelle sur

la glace comme réfrigérant et anesthésique non-seulement par la rapidité et l'énergie de son action, mais encore par la facilité avec laquelle on peut en graduer l'effet. La réaction qui suit l'anesthésie par l'éther, est modérée, tandis que la réaction qui suit l'application, trop longtemps continuée, de la glace, peut aller jusqu'à amener la gangrène. Enfin, la glace manque en beaucoup de localités, tandis que l'éther est toujours et partout sous la main.

Les expériences de M. Demarquay, jointes à celles de plusieurs autres chirurgiens, ont, en résumé, consacré les avantages de l'anesthésie locale produite par l'éther pulvérisé. Ce moyen est certainement appelé à s'introduire de plus en plus dans la pratique chirurgicale. Il engage beaucoup moins la responsabilité de l'opérateur que l'administration du chloroforme, qui est toujours, en principe, environnée de dangers. Beaucoup de médecins de province reculent devant la chloroformisation, parce qu'ils ont des motifs sérieux de la redouter, ou parce qu'ils manquent des aides nécessaires. L'appareil à éthérisation locale, est, au contraire, d'un usage si simple, qu'il est à la portée de tout le monde, et de plus, il paraît exempt de dangers. L'anesthésie locale facilitera toutes les opérations de la petite chirurgie, telles qu'ouvertures d'abcès, d'anthrax, de phlegmons, de panaris, de fistules, etc., les extractions de corps étrangers, ongles incarnés et autres opérations analogues superficielles ou de courte durée. On peut donc espérer que son emploi se répandra rapidement dans la pratique.

On a vu se produire récemment, en Amérique, puis en France, un mode tout particulier d'emploi de l'anesthésie, dont nous ne pouvons nous dispenser de dire quelques mots, en terminant cette notice. Il s'agit d'une sorte d'anesthésie locale, provoquée par un agent, que Ton administre pourtant par voie d'inhalation pulmonaire, comme s'il s'agis-

sait de Téther ou du chloroforme. Nous voulons parler du protoxyde d'azote, respiré pour produire une insensibilité générale, très-fugitive, sans doute, mais suffisante pour permettre l'extraction d'une dent, sans aucun sentiment de douleur pour le patient.

Nous avons longuement parlé, dans les premières pages de cette notice, des expériences faites en 1800, par Humphry Davy et autres observateurs , sur le protoxyde d'azote. En 1864, plusieurs dentistes américains, et notamment M. A. Préterre, de New- York, ont expérimenté de nouveau le protoxyde d'azote, et reconnu que ce gaz est un véritable anesthésique, dont l'action est seulement de très-courte durée.

M. Préterre, dentiste de Paris, frère du précédent, répéta ces mêmes expériences, en 1866. Il arracha six dents ou racines, à une jeune dame extrêmement nerveuse, qu'il avait placée sous l'influence du protoxyde d'azote. L'opération fut si peu douloureuse, qu'à son réveil la patiente priait l'opérateur de commencer bien vite. Depuis ce premier essai, M. Préterre a fait de nombreuses applications de ce gaz, et il se sert aujourd'hui quotidiennement de ce moyen, pour éviter aux patients, qui en expriment le désir, la terrible douleur de l'avulsion dentaire.

L'anesthésie provoquée par le protoxyde d'azote, se manifeste après une ou deux minutes d'inspiration de ce gaz ; elle dure de trente à quarante secondes, temps suffisant pour pratiquer l'extraction d'une dent. En prolongeant l'inspiration, M. Préterre obtint une fois, trois minutes d'insensibilité complète, mais il ne voulut pas aller plus loin.

La dose de gaz nécessaire pour produire l'anesthésie est de vingt- cinq à trente litres.

Ce qui caractérise l'anesthésie provoquée par le protoxyde d'azote, c'est la rapidité avec laquelle elle se produit, et sa courte durée. On peut endormir le patient, lui extraire deux dents molaires, et le réveiller, le tout dans Fespace de deux minutes.

L'administration du protoxyde d'azote, selon M. Préterre, ne présente aucun danger, et ne saurait donner lieu à aucun accident. Ce praticien Ta essayé sur lui-même quelques centaines de fois, sans en être le moins du monde incommodé. Il a respiré, impunément, ce gaz jusqu'à quinze fois dans la même journée.

Ainsi la petite chirurgie est en possession d'un excellent procédé d'anesthésie locale, avec l'éther pulvérisé, employé comme réfrigérant ; et la chirurgie dentaire dispose, avec le protoxyde d'azote, employé en inhalations, du moyen de produire une insensibilité fugace, mais suffisante pour pratiquer l'avulsion d'une dent malade.

Quant à la grande chirurgie, elle est toujours en mesure de produire une insensibilité profonde pendant les opérations de longue durée, à l'aide de ces deux admirables produits, le chloroforme et l'éther, « agents merveilleux et terribles, » selon l'expression de M. Flourens, mais assurément plus merveilleux que terribles.

En résumé, la méthode anesthésique mérite bien, on le voit, l'admiration et l'enthousiasme qu'elle a excités partout, et elle doit figurer parmi les plus brillantes conquêtes de

la science moderne, parmi les bienfaits que la Providence a accordés à la faiblesse humaine.

Cette appréciation ne semblera pas exagérée, si nous rappelons, pour résumer cette étude, les résultats généraux dont elle a enrichi l'humanité. La douleur désormais proscrite du domaine chirurgical, ses conséquences désastreuses conjurées, et par là les bornes de la durée moyenne de la vie reculées dans une certaine mesure; — ■ la chirurgie devenue plus hardie et plus puissante; — avant les grandes opérations une attente paisible au lieu des appréhensionsles plus sinistres ; — pendant la durée des cruelles manœuvres, au lieu des plaintes déchirantes, un paisible sommeil ; au lieu des cris lamentables de la douleur, les ravissements de l'extase, et au réveil le silence ou une exclamation de joie ; — la femme enfantant sans douleur, et malgré la terrible condamnation biblique, insensible aux souffrances de la parturition, donnant la vie à son enfant, suivant la belle expression de M. Simpson, « au milieu de songes élyséens, sur un lit d'asphodèles » : — tels sont les inestimables avantages qui font de l'éthérisation Tune des plus précieuses conquêtes dont l'humanité se soit enrichie depuis bien des siècles.