À, —— DÉPÉRDITIONS PAR VOIE DIGESTIVE
En clinique, la cause la plus fréquente d’une deshydrataiion sévère est représentée par les troubles gastro-intestinaux entraînant des vomissements ou une diarrhée prolonsés. Compte non tenu des enzymes, les secrétions digestives se composent d’eau et d’électrolytes empruntés au plasma sanguin. À l’état normal ils sont réabsorbés. L'intervention de conditions pathologiques qui empêchent cette réabsorption aboutit à une soustraction progressive de liquides au compartiment extracellulaire. La masse importante que
mere représentent les sécrétions digestives explique la deshydratation qui s'ensuit. Leur volume quotidien à lui seul est égal au double de celui du plasma sanguin. |
D'autre part les mêmes conditions pathologiques troublent en général l’absorption et les quantités de liquides éliminées normalement par voie rénale, cutanée ou pulmonaire ne sont pas remplacées. La déperditien se trouve ainsi d'autant majorée.
Il est utile de rappeler au préalable les diftérences de teneur électrolytique des sécrétions digestives. Plutôt que d’en donner une longue analyse nous rappelons le tableau de GAMBLE qui est très évocateur. Il convient de souligner un fait: la sécrétion gastrique est très riche en ion chlore, pauvre en sodium, tandis que ce dernier ion esi abondant dans les sécrétions intestinales.
PLASMA suc BILE Suc Suc GASTRIQUE PANCREATIQUE INTESTINAL
Composition électrolytique des sécrétions digestives (GAMBLE)
PSS 5 RE
1° Vomissements incoercibles.
Quelles que soient les conditions d’apparition (gravidité, affection gastrique, états neuro-méningés), la soustraction en quantité abondante de liquides de l’estomac aboutit à un état de deshydratation où la carence chlorée est le facteur physiopathologique essentiel. La perte toute particulière en ion chlore conditionne des mouvements électrolytiques qui double la déperdition aqueuse d’un trouble de la répartition de l’eau entre ses divers secteurs.
L’expérimentation sur l’animal au cours de vomissements provoqués chez le chien par l’apomorphine (DRAGSTEDT et ELxis; GLASS: AMBARD, STAHL et KUHLMANN) a permis une analyse précise des mouvements hydrochlorurés. Ces faits joints aux indications de l’observation clinique humaine permettent une interprétation logique des phénomènes:
a) la deshydratation est, toujours importante et se constitue rapidement. Le tableau clinique en rend clairement compte: la sécheresse de la peau, l’aspect roti et violacé de
. la langue, l’hypotonie des globes oculaires, la perte de poids sont des signes communément observés. L'état de prostration qui les accompagne peut aboutir au coma (PORGES).
En clinique peu de détermination volumétriques ont été pratiquées pour chiffrer la déplétion aqueuse. Elle peut atteindre 40 % de la masse d’eau totale et intéresse essentiellement les liquides extracellulaires: la diminution du volume plasmatique s'exprime de façon habituelle par l'augmentation du taux des hématies par mm, des proteines sériques et de la viscosité sanguine.
Les recherches expérimentales de nombreux auteurs (GAMBLE, M4c CANCE..) ont, par des mesures directes, souligné l’importance de la déperdition aqueuse des espaces extracellulaires.
b) Les modifications de la structure ionique du plasma
sont essentielles. Elles ont pour origine la déchloruration que réalise la perte d’un liquide riche en chlore. Les vomis- ; La
EL ÿe —
sements provoqués sont d’ailleurs le procédé de choix qu'utilisent les physiologistes. pour réaliser une déchlorura-
tion expérimentale. BINET a ainsi montré le premier un.
abaissement de la chlorémie de 6 gr. 14 à 4 gr. 80 en 24 heures obtenu chez le chien dans ces conditions.
Depuis lors, de très nombreux travaux ont été consacrés à cette question. Les expériences initiales furent reprises par VAN CAULAERT et MaiNGUID sans apporter de faits nouveaux. GLASS ajoute des documents anatomiques de grande valeur. AMBARD, STAHL et KUHLMANN continuent cette série d’expériences.
Les PEFEICPANOLE électrolytiques peuvent être schématisées ainsi:
L’hypochlorémie résulte directement de la déperdition chlorée. Elle est parfois extrêmement prononcée. PoRGEs signale un eas où elle tombe à 1 gr. 2 p. 1000. La diminution du chlore tissulaire chez les malades où animaux en expérience atteste ce déficit salin. KLINGER, MACH en ont indirectement apprécié la valeur en calculant la quantité de sel qu’il faut injecter aux malades pour assurer un
nouvel équilibre chloré. (Un malade du premier auteur a.
retenu 85 gr. de Na Cl sur 110 gr. injectés.)
L’élimination urinaire des chlorures est conjointement diminuée. Exceptionnellement, toutefois, elle peut demeurer normale voire même augmenter. (LEMIERRE.)
— L'augmentation de la réserve alcaline est classique, elle apparait comme le résultat d’un mécanisme correcteur destiné à éviter une perte d’eau trop considérable.
En effet, la chute du chlore sanguin exigerait pour que soit maintenue l’isotonicité des milieux liquidiens, une dé-
perdition aqueuse énorme. L'apparition de l’alcalose lévite
en maintenant la pression osmotique élevée. Les ions Na libérés par la fuite du chlore s'unissent à CO2 pour former des bicarbonates. La R. A peut ainsi monter jusqu’à 106 volumes CO2 chez l'adulte (GkaHAM et Morris). Ces faits
s’observent même chez les achlorhydriques qui vomissent (Mac, Horro et Weiss). L’alcalose apparait responsable des accidents de tétanie fréquemment notés au cours de sténoses du pylore. Son action désionisante sur le calcium est généralement invoquée; toutefois MACH remarque que ce mécanisme comporte encore bien des inconnus.
Au cours de ces états les urines sont alcalines au début puis deviennent acides (GozLzwirz-MEYER) de façon appa-
remment paradoxale: ce fait s'explique par l’économie de
bases que réalise l'organisme pour sauvegarder au maximum l'équilibre osmotique. PE
A la lumière de ces notions il est dès lors possible d’interpréter le mécanisme de la deshydratation par vomissements.
La spoliation hydrique a lieu exclusivement aux dépens des liquides extracellulaires dans les conditions habituelles. Le déséquilibre électrolytique et la baisse de pression osmotique qui en résulté a pour effet de provoquer une réduction du volume de ces liquides afin de maintenir l’isotonie. Le mécanisme correcteur ionique n'intervient en effet que dans une certaine mesure. Sa mise en Jeu rend compte de la tolérance initiale.
Voici à titre d'exemple l’évolution de l’un d’entre eux : il s'agissait d’un homme de 50 ans hospitalisé pour sténo: pylorique par cancer de l’antre. À l’entrée dans le service, alors qu’il présente une hyperazotémie à 2 gr. p. 1000, une RA à 73 vol. CO2 p. 100 et une volémie de 2 litres 485
pour un poids de 63 kg., nous trouvons les chiffres suivants:
Eau totale ... 805 S Eau libre .... 402
Eau liée :.”.. 403 (gr. p. 1.000 de globules)
Volume globulaire moyen: 98
Après 2 jours de réhydratation et rechloruration massi- + . … « Û ves, les indices tendent à se corriger:
Eau totale ... 760 Eau libre .... 488 Eau -hées 220272
(gr. p. 1.000 de globules)
+ 3 Volume globulaire moyen: 97 #.
Trois jours plus tard, l’état est très amélioré, l'azotémie à O0 gr. 60, la RA 58 %, la volémie à 4 litres 170. A ce
moment :
Eau totale . .
- Édu-librex. 21509 Eau liée .....
(gr. p. 1.000 de globules)
Volume globulaire moyen: 92 #.
Les fluctuations de la charge hydrique des hématies sont tout à fait significatives : l’hydratation globale est très augmentée à l’entrée et l’on observe une réduction progressive de cette surcharge aqueuse, parallèle à l’amélioration des autres signes.
L’étude de la répartition de l’eau globulaire met en évidence une augmentation inattendue de l’eau liée aux protéines globulaires tandis que l’eau libre est fortement abaïssée. Sous l'effet du traitement les index reviennent à la normale.
Dans d’autres cas de vomissements incoercibles des modifications analogues sont enregistrées:
EAU EAU- EAU VOLUME
TOTALE LIBRE LIÉE GLCB,
R | Sténsse pylore =. 727 al 316 87 B | Sténose pylore . : - 732 485 247 89 D Péritenite ; "79e 703 466 237 85
En cas de vomissements récents, € ’est au contraire une libération hydrique excessive qui a lieu.
Vomissements anciens V. profonds récents Fixation excessive Libération excessive.
corrigée par traitement.
Les cellules acquièrent donc dans ces circonstances une affinité plus grande pour l’eau qu’elles incorporent dans leurs molécules protéiques. Il est vraisemblable qu’à la base de ce phénomène intervient un processus cellulaire toxique.
Il existe en effet dans ces états une désassimilation azotée tissulaire dont l’expérimentation apporte la preuve. L’observation attentive de chiens déchlorurés a permis à GLASS de vérifier l’existence d’un bilan azoté négatif au début (chez
un chien pendant 3 jours de déchloruration, 13 grammes d'azote avaient été éliminés tandis que 2 grammes seulement avaient été absorbées).
MacH dans un cas exceptionnel observé en clinique a 4
fait des constatations analogues. La rétention uréique rapide interdit la plupart du temps l’étude du bilan azoté.
La hausse de l’azotémie si communément notée est en.
effet un témoin fidèle de la désassimilation azotée. Elle a
lieu malgré l’intégrité anatomique du parenchyme réna!l
que confirment les examens anatomiques dans les conditions expérimentales. & | |
Seul intervient un trouble fonctionnel du rein lié à la réduction du volume du sang circulant et à l'insuffisance de filtration glomérulaire qui s'ensuit. L’urée produite en abondance ne peut être éliminée correctement. Ainsi s’explique cette « azotémie par manque de sel » que de nombreux auteurs ont étudiée depuis ies premiers travaux de BLum.
2° Diarrhées profuses
Les états de deshydratation résultant de diarrhées importantes sont assez comparables aux précédents. Leur connaissance est fort ancienne puisque dès 1831 W.-B. O’SHau-
GNESSY en décrivait les traits principaux. C’est à partir d’un
tel cas que BLuM en 1928 édifie la théorie de l’azotémie par manque de sel.
Toutefois l’exsiccose réalisée dans ces circonstances est rapidement très importante et plus mal tolérée.
1° La spolation hydrique est plus massive qu’au cours de
vomissements incoercibles. Non seulement l’eau ingérée et.
celle des sécrétions gastriques sont détournées du cycle normal mais la masse importante des liquides intestinaux est elle aussi rejetée. On sait que dans le seul intestin, plus de 4 Litres de liquides sont ainsi déversés chaque jour et normalement réabsorbés.
Au total, ce sont donc des quantités extrêmement abon-
dantes de liquides qui peuvent ainsi être soustraites à l’orga-
nisme au cours d'états diarrhéiques graves.
Le déséquilibre ionique est également très notable. Normalement l'élimination quotidienne de CI Na par les fecès est très faible (24 mgrs) : le chlore alimentaire, les chlorures des sucs digestifs sont réabsorhés dans le tube digestif. En cas de diarrhée, les conditions de réabsorption étant perturbées, les selles peuvent assurer une déperdition saline de 4 à 5 grammes par jour. D’importants travaux ont, après BLUM, affirmé la valeur de la carence chlorée ainsi produite: tous soulignent les effets remarquables, de la rechloruration; bien peu toutefois mettent en évidence une hypochlorémie réelle que masque la réduction de volume des liquides extracellulaires. Il faut de ce point de vue citer les observations de CAROL, Aproup, MocHon, MERKLEN et GOUNELLE, HEGLER, ENGEL. :
L’importance de ces troubles est d’autant plus grande que ne peuvent intervenir dans ces conditions des échanges ioniques correcteurs du déséquilibre osmotique. La perte par les sécrétions intestinale et pancréatique de quantités égales de chlorures et bicarbonates entraîne en effet une baisse concomittante du taux des anions et cathions des liquides extracellulaires.
De cet ensemble de perturbations résulte une déhode tation profonde dont les caractères sont très voisins de celle réalisée par des vomissements. Ses conséquences de désassimilation azotée tissulaire sont identiques et l’état de déséquilibre aqueux affecte également les deux secteurs liquidiens; à la diminution de l’eau mobile s'associe un trouble de la fixation caractérisé par une affinité hydrique plus grande des protéines cellulaires.
Ainsi chez un homme de 38 ans atteint de diarrhée profuse par intoxication alimentaire les index d’hydratation des hématies sont significatifs:
Avant tout traitement:
Eau totale . .. 727 : Eau libre .... 458 Fanchee 15e "269 (grs p. litre de globules) Volume globulaire moyen: 91 /.
