APPLICATIONS CLINIQUES DE CES CONSTATATIONS

Observation |. — (R. Leriche).

En 1908, un homme fait une chute d’un arbre et se fracture des côtes et la première vertèbre lombaire. En 1924 à l’âge de 46 ans, il est opéré pour lithiase biliaire et on fait une cholécystectomie avec drainage de la voie biliaire principale: celui-ci est supprimé au bout de 10 jours et la guérison survient mais avec persistance d’asthénie. Dans les semaines qui suivent, le malade se plaint de douleurs lombaires et la pression sur la région du cal, autrefois indolore est insupportable, il ne peut plus s'asseoir et ne marche qu'avec beaucoup de peine.

La radiographie ne montre aucune modification de densité des os. Le 30 novembre le Professeur Leriche décide d'intervenir et met un grand greffon de la 1 |° dorsale à la 4° lombaire et au cours de cette intervention, il trouve sur les parties gauches de la 12° dorsale et de la 1° lombaire, vers la 12° côte et contre l’apophyse transverse des masses d’os nouveau, assez friables. L'auteur conclue qu’il y a eu certainement des remaniements dans ce vieux cal tout récemment. Guérison complète 2 mois après.

Il est certain que, dans ce cas, si la radio n’a mon-

tré aucune lésion ; cela tient à ce que le drainage biliaire n’a été maintenu que pendant 10 jours, mais cela a suffit pour réveiller des douleurs au niveau d’un ancien foyer de fracture.

Observation 2. — (R. Leriche et À. Jung).

Mme Her..…, 52 ans. Drainage biliaire prolongé pour pancréatite chronique. Récidive de goître

A l’âge de 30 ans, la malade a subi une thyroidectomie partielle bilatérale Pour un goître banal, probablement diffus. Elle ne s’est jamais plainte Are cette époque de son cou.

À l’âge de 47 ans, fréquentes coliques hépatiques par lithiase biliaire. Pendant plusieurs années elle n’est traitée que par le régime ou des calmants. Mais à la suite d’une crise particulièrement grave, avec ictère consécutif, la malade est opérée : on trouve une lithiase vésiculaire avec suspicion de gêne cholédocienne. On pratique une cholécystectomie avec drainage du cholédoque (Dr. Fontaine).

Le drainage n'est maintenu que pendant quelques semaines et la plaie se ferme rapidement.

Pendant un an la malade s’est bien portée. Puis les crises douloureuses ont reparu, avec de temps en temps, de l’ictère passager. En novembre 1934 à la suite d’une crise très violente un ictère s’installe progressivement et définitivement ; les selles sont totalement décolorées. La malade est hospitalisée à nouveau le 19 janvier 1935.

Il s’agit d’une femme de 52 ans amaiïgri, présentant un fort ictère des téguments. La malade se plaint d’une douleur constante de la fosse iliaque droite avec fréquentes exacerbations et irradiation à l’épigastre, au dos et à l'épaule droite. Vomissements fréquents.

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À la palpation on note une résistance assez marquée à l’hypochondre droit. Le moindre attouchement provoque de violentes douleurs.

Les selles sont totalement décolorées. Les urines chargées de pigments et sels biliaires. Température oscillant entre 37,3 et 38,3. Pouls 85 à 90. Glycémie 1,10. Azotémie 0,4.

Intervention le 24. 1. 35 (Professeur Leriche, Dr.

Jung, Dr. Lucinesco). Laparotomie juxta-médiane. On palpe une grosse masse très dure rétro-duodénale. Décollement du duodénum. Le cholédoque est cherché et trouvé dans le bord de l’épiploon avec de gros vaisseaux anormaux. Ponction, puis incision du cholédoque. Il admet l’index, pas de calculs. On entre facilement dans le duodénum. La rétraction rend toute anastomose impossible. On admet qu'il s’agit d’une pancréatite. On termine par un drainage du cholédoque au moyen d’un drain en «(T».

, Il s'écoule journellement entre 400 et 800 gr. &e bile. Les selles sont très faiblement colorées et seulement par intermittence. Mais au bout de six semaines fa quantité de bile émise par le drain baisse et oscille entre 200 et 350 gr. par jour.

C'est au bout de deux mois de drainage que l’exploration au lipiodol montre que le passage du cholédoque au duodénum se fait librement et le drain est retiré. La plaie se cicatrise rapidement.

Or pendant cette dérivation biliaire, en particulier pendant le deuxième mois, le corps thyroïde a énormément augmenté et un nodule gros comme une mandarine a apparu dans la région de l’isthme — nodule uniformément dur, régulier, ayant à la palpation des caractères du goître parenchymateux diffus. Le drain une fois retiré, le corps thyroïde a de nouveau regressé, mais encore aujourd’hui, un mois après la dérivation, il est

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resté bien plus important qu'avant le drainage. Sous nos yeux s’est constituée une récidive de goître à la faveur du drainage biliaire. Cette observation illustre d’une façon saisissante les résultats de nos expériences relatées cidessus.

Chez cette malade nous avons fait différents dosages de calcium que nous citons ici pour compléter l’observation :

Drainage du cholédoque le 24. 1. 35 :

Calcémie le 16. 2. 35 : 0,087 et 0,088.

Calcémie le 9. 3. 35 : 0,088 et 0,090.

Calcium de la bile le 12. 3. 35:

Bile émise 295 cmc par 24 heures, teneur en calcium 0,077 et 0,080 pour 1000, ou Ogr,027 1! en 24 heures.

Du 13 au 18. 3. 35 on administre à la malade 4 cmc de Parathyrone Byla.par jour.

Le 18. 3. 35 : Bile émise 330 cmc.

Teneur en calcium 0,087 et 0,086 pour 1000 ou 0,028 en 24 heures.

Ablation du drain le 24. 3. 35.

Le 5. 4. 35 : Calcémie 0,084. Calciurie 0,094 pour 1000, 0,057 en 24 heures.

La calcémie a donc baissé pendant le drainage et s’est maintenue basse encore quinze jours après le drainage. Calciurie à la même époque également très faible.

Observation 3. — (R. Leriche et A. Jung) (1).

Un homme de 52 ans, ouvrier, fait il y a 22 ans une chute sur le dos d’un“ échafaudage de 15 mètres de haut. On constate une fracture des premières vertèbres lombaires. Après un séjour de 11 mois à l'hôpital (traitement : simple repos au lit), le malade se lève et peut

(1) Malade présenté à la Soc. de Médecine du Bas-Rhin. Voir bibliographie (5).

reprendre la marche, mais souffre à partir de ce moment dans toute sa colonne vertébrale, et en particulier à la hauteur des 3 premières vertèbres lombaires.

Dans les années suivantes, les douleurs ne font qu'empirer, et obligent le malade à renoncer à tout travail suivi. Il y a 7 ans, le malade subit pour des crises hépatiques une cholécystectomie : on lui installe pendant 3 semaines un drainage du cholédoque. Les douleurs vertébrales et l’état de la colonne restent les mêmes. Mais un an plus tard, les douleurs deviennent de plus en plus vives. La cyphose dorsale inférieure et lombaire, légère jusqu’à maintenant, devient plus marquée. On consolide alors ia colonne par une greffe d’Albee. Malgré cela, les années suivantes, le malade continue à souffir, sa colonne s’effondre davantage, et la gibbosité augmente.

Le malade se présente à la clinique au début du mois de mai 1931, souffrant beaucoup, presque continuellement. La marche lui est impossible; dès qu'il se lève, et dès qu'il se tient debout, il est pris de très vives douleurs dans la colonne vertébrale irradiant vers les extrémités inférieures, de sorte qu’il est obligé de rester alité presque toute la journée couché sur le côté, le dos fléchi.

À l'examen clinique, on note une forte gibbosité correspondant aux 3 vertèbres lombaires. Il n’y a presqué pas de courbure de compensation. Tout le dos est voûté. Le malade est incapable de se redresser; la flexion complète est également impossible : le malade ne peut se baisser pour ramasser un objet sans fléchir les genoux. Les réflexes tendineux des membres inférieurs sont normaux. Rien d’anormal par ailleurs. Radiographie de la colonne : Tassement des 3 premières vertèbres lombaires; nombreuses ostéophytes tout autour; ostéoporose locale et à distance.