EN ARRIÈRE

La paroi postérieure du pharynx est trouvée insensible entre les limites précédemment décrites.

Le territoire sensitif du glosso-pharyngien est donc considérable dans le pharynx. Toutefois, il n'est pas limité à cette région, car il existe deux autres territoires innervés par la IX° paire cranienne, l’un auriculaire, dans la caisse du tympan, l’autre situé également dans la région auriculaire est cutanée.

Dans la caisse du tympan, la zone innervée par le nerf de JacoBson ne peut être déterminée, puisque intra-auriculaire, mais son existence est néanmoins certaine (voir anatomie). Il suffit de se reporter aux observations de REICHERT rapportées dans le chapitre « Etude Clinique » pour en avoir la certitude. Les douleurs auriculaires du cancer de la langue se produisent surtout dans les formes postérieures et dans les formes à propagation postérieure, par atteinte du glosso-pharyngien et irradiation au nerf de JacoBson (G. Jer- FERSON).

J. Ramsay Hunr avait décrit une petite zone dans le sillon rétro-auriculaire, qui présentait des vésicules d'herpès, dans un cas de zôna du glosso-pharyngien. Il en conclut à l'existence d’une zone cutanée innervée par ce nerf.

Après section du IX, il paraît néanmoins impossible

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de déterminer une zone d’anesthésie rétro-auriculaire et cela probablement à causé de la suppléance par des fibres du trijumeau et du facial (intermédiaire de Wnis- BERG), qui innervent la région auriculaire.

. Signalons que Cxavawy et WeLri ont constaté chez un de leurs opérés une anesthésie de la région de l'helix, mais qu'ils attribuent à la section opératoire de quelques filets du rameau auriculaire du plexus cervical (neurotomie sous-crânienne).

On peut donc conclure que :

1° Il existe un territoire sensitif qui s'étend sur le bucco-pharynx, une grande partie du rhino-pharynx, le tiers postérieur de la langue.

2° Le glosso-pharyngien se ramifie dans la muqueuse de la caisse du tympan et de la trompe d'Eustache.

3° Il est impossible de conclure à l’innervation par le IX d’un territoire cutané juxta-auriculaire.

Rôle moteur du glosso-pharyngien

GaLrEN, chez le chien, avait suivi le glosso-pharyngien jusque dans ses ramifications dans les muscles du pharynx et de la langue.

WozkMaAnN montra que, chez le chien et le veau, le nauscle stylo-pharyngien et le constructeur moyen étaient innervés par le glosso-pharyngien.

CHAUVEAU, expérimentant chez le cheval, déterminait des contractions de la partie supérieure du pharynx par l'excitation du IX.

VERNET, pendant la guerre, avait observé des blessés présentant des lésions au niveau de la base du crâne et du trou déchiré postérieur. Il avait pensé que ces lésions traumatiques atteignaient le glosso-pharyngien seul, alors qu'en réalité il s'agissait d’un véritable syndrome du trou déchiré postérieur, par suite du rapport étroit du IX avec le X et le XI.

IT avait décrit deux signes pathognomoniques de l'atteinte du glosso-pharyngien :

1° La difficulté de la déglutition des aliments solides faisant place par la suite à une sensation d'étroitesse de l’hypopharynx.

2° Le « signe du rideau » ou mouvement de translation de la paroï postérieure du pharynx vers le côté sain dans la phonation des voyelles : a ou e et dans les efforts nauséeux.

I attribuait ce phénomène à l’innervation par le IX du constricteur supérieur du pharynx. Le constricteur moyen était également, d’après lui, innervé par le

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glosso-pharyngien. Le pneumogastrique était considéré « comme un nerf entièrement sensitif ».

Mais les neuro-chirurgiens montrèrent l'absence du « signe du rideau » et de troubles moteurs importants après section isolée du glosso-pharyngien. Ils ramenèrent ainsi le rôle moteur du IX à de justes proportions et démontrèrent cliniquement l'importance du nerf vague en tant que nerf moteur.

SicARD et ROBINEAU avaient observé le « signe du rideau » chez leurs opérés, mais ce fait était dû à ce qu'ils avaient sectionné les rameaux pharyngiens du pneumogastrique en même temps que le glosso-pharyngien.

Le gros avantage au point de vue thérapeutique de la section isolée du glosso-pharyngien est précisément cette absence de troubles moteurs appréciables. Ce fait a été constaté par tous les chirurgiens après SicARD et ROBINEAU.

Certains d’entre eux ont néanmoins signalé des phénomènes que l’on peut expliquer par l’innervation par le IX de certains muscles du pharynx.

STOOKEY a décrit l’abaissement du voile du palais au repos, après neurotomie. L'’élévation du voile se fait d’une façon symétrique de chaque côté.

SIMONETTA, dans un cas de paralysie bilatérale d'origine post-diphtérique, rapporte un cas d’occlusion incomplet du naso-pharvynx ; les liquides refluent par le nez. De plus, il y a des troubles vocaux : la clarté des voyelles est très diminuée et le timbre de la voix est presque aboli. Il y a une véritable pharyngolalie.

De nombreux auteurs ont signalé des troubles légers de la déglutition, surtout des aliments solides, et plus particulièrement des aliments secs (pain grillé, Sroo- KEY).

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Tous ces faits demandent à être interprétés.

L’abaissement du voile du palais du côté de la section du IX pourrait s'expliquer par ce fait que le glossostaphylin et le jharyngo-staphylin, qui forment respectivement la musculature des piliers antérieurs postérieurs du voile, sont tous deux innervés par le glossopharyngien (STookEY).

Le muscle stylo-pharyngien, également innervé par le IX, s’élargit et se continue en arrière avec le pharyngo-staphylin. Son relâchement peut donc contribuer à celui du pharyngo-staphylin.

La non-occlusion du rhino-pharynx et les troubles de la voix signalés par SIMONETTA dans la paralysie bilatérale, s'explique par l'absence de contraction des piliers postérieurs (pharyngo-staphylins), ou lorsque le voile, qui a conservé sa mobilité normale, s'élève. La musculature du voile n’est donc pas innervée par le IX. Le rhino-pharynx qui n’est pas fermé par le rapprochement des piliers postérieurs communique largement avec le pharynx buccal.

Afin de mieux comprendre l’action du nerf glossopharyngien dans la déglutition, donnons un aperçu rapide sur ce dernier phénomène.

Le bol alimentaire est repoussé dans le pharvnx par les muscles de la langue. L'acte de la déglutition peut alors être divisé en deux phases :

1° Une phase pharyngienne.

2° Une phase œsophagienne.

Dans la phase pharyngienne, le premier temps consiste dans la tension du voile qui se relève sous l’action des muscles élévateurs et tenseurs et sépare ainsi l’oropharynx du rhino-pharynx (Lucranr).

Les muscles pharyngo-staphylins et les constricteurs supérieurs du pharynx se contractent alors, portent en avant la paroi postérieure du pharynx et forment

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le rempart de PassavanT qui obture le passage de la cavité naso-pharyngienne. ”

Was a décrit, dans le constricteur supérieur, un faisceau musculaire qui se détache du muscle, passe en avant dans le voile du palais et s’insère sur l’aponévrose palatine. Il se trouve précisément à la hauteur de l’anneau de PassAvaNT et constitue ainsi un véritable sphincter, le sphincter palato-pharyngien (Pommé et DucuET).

La fin de cette phase pharyngienne de la déglutition consiste dans l’action des muscles constricteurs, moyens et inférieurs qui repoussent le bol alimentaire vers l'œsophage et elle est due au pneumogastrique.

La phase œsophagienne de la déglutition est égale-. ment sous la dépendance du pneumogastrique (ainsi que du système nerveux intrinsèque).

Il semble donc que le constricteur supérieur du pharynx serait innervé par le glosso-pharyngien au-dessus du sphincter palato-glosse de Waixis. Son innervation serait donc double, en haut elle serait due au glossopharyngien, en bas au pneumogastrique.

C’est ce qui explique qu'on n’observe pas de troubles moteurs à l’examen clinique après neurotomie unilatérale, parce que la partie supérieure du constricteur supérieur n’est pas accessible à la vue. Seule la portion du constricteur supérieur située au-dessous de l'anneau de PassaAvanT (innervée par le X) est visible par l’orifice buccal. D'autre part, au cours de la déglutition, la contraction du constricteur supérieur du côté sain et le relèvement du voile suffisent à fermer la cavité naso-pharyngienne.

Dans la paralysie bilatérale, au contraire, il n'y a pas de suppléance par le constricteur supérieur sain et