PRONOSTIC

Le pronostic des accidents nerveux présente une importance capitale au point de vue médico-légal ; les experts chargés d'examiner l’individu réclamant une indemnité pour incapacité de travail survenue à la suite d’un accident, devront déterminer le pronostic de l’affection et sa durée probable.

Ces points présentent de très grandes difficultés et les experts émettent souvent des opinions opposées.

Les auteurs sont, en effet, loin d’être d’accord sur le pronostic des troubles nerveux graves consécutifs aux traumatismes.

Erichsen considère le pronostic comme très grave; Vibert émet une opinion analogue. « L’observation semble bien montrer, dit-il (1), que le pronostic est des plus mauvais. Des malades que j’ai observés, l’un est mort au bout de longues années, après un enchaînement régulier de symptômes ayant leur point de départ dans l’accident qu’il avait subi ; un autre est devenu aliéné et s’est suicidé en se jetant par une fenêtre ; deux autres étaient, deux ans après l’accident, gravement malades et incapables de vaquer ;'i aucune occupation. Quant aux autres, il m’a été impossible de savoir ce qu’ils étaient devenus.... ; toutefois, si d’une manière générale le pronostic est grave, il ne peut toujours être formulé avec exactitude dans tel ou tel cas particulier. Il faudrait pour cela que 1 on sache si l’on est bien réellement en présence de lésions cérébrales ou névrosiques, et si ces lésions doivent rester stationnaires ou suivre une marche envahissante; or, c’est lè un point souvent fort délicat

» Il est des cas où le pronostic peut être considéré sans hésitation

(d) Vibert. Loc. cit., p. 49.

ÉTUDE l'ATIIOGÉNIQUE ET CLINIQUE

comme mauvais. Ce sont d’abord ceux où les symptômes sont très accentués, où les troubles des fonctions cérébrales sont à la fois multiples et profonds ; la tristesse sans motif, l’angoisse, l’émotivité, le changement de caractère ont au moins autant d’importance à cet égard que la diminution de la mémoire ou la confusion des idées. L’amaigrissement, la perte des forces, le vieillissement rapide, le désordre des grandes fonctions accompagnent presque toujours en pareils cas des symptômes purement cérébraux, la lièvre est fréquente aussi. Si les troubles, sans être encore parvenus à un haut degré, se sont développés tardivement, après une période de quelques semaines, pendant laquelle la santé semblait intacte, le pronostic est également mauvais ; il en est de même si, en même temps que des désordres intellectuels encore assez légers, il y a quelques symjitômes indiquant nettement une lésion en un point localisé de l’encéphale, comme une contracture ou une paralysie, du strabisme, etc. Dans tous ces cas, il n’y a guère à espérer d’amélioration sérieuse et durable, et le stahi quo est à peu près l’éventualité la plus favorable qu’on puisse prévoir.

» A côté de ces cas, il en est d’autres où les symptômes sont à la fois moins nets et moins graves, bien que se prolongeant au delà de la durée qu’ils ont ordinairement quand ils doivent disparaître délinitivement.

» On se demande alors si l’on est en présence d’une lésion encéphalique évoluant lentement, à demi silencieusement, ou bien s’il s’agit d’individus chez lesquels la violente émotion, ressentie au moment de l'accident, jointe à un ébranlement encéphalique non accompagné de lésions, ont peut-être, en raison d’une prédisposition antérieure, amené ces manifestations cérébrales dont la guérison détinitive peut encore être obtenue, .le ne connais pas de moyen de résoudre cette question, et j’ai dû, plus d’une fois, à l’occasion d’expertises de cette nature, avouer mon impuissance à porter un pronostic. »

Oppenbeim (1) considère également le pronostic des névroses traumatiiiues comme grave ; sur trente-trois cas, il a vu six améliorations et pas de guérisons complètes ; Obersleiner (2) a observé

(d) Oppeniieim. Loc.cit.

(2) OBERSTElNElt. Wiener med. Jahrb., 1819.

DES NÉVUOSES THAUMATIQUES.

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vingt morts sur vingt-sept cas ; Hodges (1) a vu douze fois la guérison sur vingt et un cas.

Bouveret (i2) considère le pronostic de la neurasthénie et de l’hystéro-neurasthénie traumatiques comme fâcheux, tandis qu’il croit celui de l’hystérie traumatiques beaucoup moins grave. Ce qu’il appelle « pronostic fâcheux ■», c’est que ces affections sont rebelles aux traitements, brisant la vie du patient : « En général, dit-il, la vie n’est pas compromise et la durée n’en est pas diminuée du fait de la névrose elle-même,.., mais ce qui fait la gravité de l’hystéro-neurasthénie traumatique, c’est la ténacité des symptômes nerveux, qu’il est difiicile d’améliorer, plus difficile encore de guérir. »

Blum considère le pronostic de l’hystéro-neurasthénie traumatique comme peu grave : « Aussi le pronostic est-il relativement favorable, dit-il (3), en ce sens que les phénomènes morbides disparaissent en général au bout d’un temps plus ou moins long..., tous les auteurs sont d’accord pour dire que l’existence des phénomènes neurasthéniques ne compromet en aucune façon la durée de la vie. En général, les blessés peuvent reprendre complètement leurs occupations. Exceptionnellement, ils sont plus fatigables, plus impressionnables et moins aptes â se livrer à leurs occupations habituelles. »

.ludd (4) considère aussi le retour â la santé comme la règle : il dit avoir guéri vingt-six blessés déclarés incurables.

Davidson, Murphy, Price et Kemondino (5) disent n’avoir pas rencontré un cas qui ne se soit terminé par la guérison une fois le procès jugé. Page (6) émet une opinion analogue.

Berbez, n’envisageant que les accidents hystéro-traumatiques, pense que le pronostic n’en est pas toujours favorable : « Le pronostic général des accidents hystéro-traumatiques, dit-il (7), sans être trop sombre, doit toujours être réservé. 11 est impossible, en pareil cas, de. se prononcer d’une façon absolue. Une de nos

(t) Houges, cité par Wiehmann.

(2) Bouveret. Loc. cU., p. 236.

(3) Blum. Loc. cit., pp. 403 et 464.

(4) Judo, cité par Blum. Loc. cit., p. 407.

(8) Davidson, Murphy, Kemondino, cités par Blum. Loc. cit., p. 407.

(6) Page. Loc. cit.

(7) Berbez. Loc. cit , p. 418.

ÉTUDE PATHOGÉNIQUE ET CLINIQUE

malades, dont l’observation suit, devint folle et dut être transférée dans une des sections d’aliénés de la maison. »

Patricopoulo, s’occupant de la neurasthénie traumatique, dit(1): « Le pronostic de la neurasthénie traumatique est grave, car on ne sait jamais comment la maladie se terminera. Par elle-même, elle ne met pas la vie en danger, elle ne frappe aucun organe dans son intégrité organique, et par suite ne menace pas l’existence. Mais elle met le malade dans l’impossibilité presque absolue de subvenir à ses besoins et en fait un véritable infirme. »

On le voit, les auteurs ont des opinions bien différentes en ce qui concerne le pronostic des névroses traumatiques; ces divergences proviennent de la confusion que l’on se plaît ü répandre sur l’étude de ces alfections. Si, en effet, l’on envisage comme hystéro-neurasthénie traumatique tous les cas dans lesquels un traumatisme donne naissance à un ensemble de troubles nerveux ne rappelant pas des lésions grossières du système cérébro-spinal, on devra déclarer que le pronostic des névroses traumatiques est des plus variables, tantôt très grave, la mort pouvant s’ensuivre, tantôt, au contraire, très bénin, la guérison étant rapide et complète.

.Mais si l’on veut bien admettre les distinctions que nous avons établies précédemment à propos de la symptomatologie et du diagnostic des névroses traumatiques, on verra que le pronostic de ces affections se précise beaucoup mieux et se base sur la nature même des troubles nerveux.

Reprenons successivement les diverses formes de troubles nerveux traumatiques que nous avons étudiées précédemment.

A. Névrose traumatique grave avec commotion et lésions organiques probables .

Le pronostic des accidents nerveux consécutifs è un traumatisme avec commotion présente une grande gravité pour peu qu’il y ait lésion organique. On comprend que la méningo-encéphalomyélite chronique et diffuse, que l’on peut considérer comme la lésion type appartenant à ces cas^ ne guérit pres(|ue jamais ; elle

(■1) PATnicorouLO. toc. cit., p. 3S.

DES NÉVROSES TRAUMATIQUES.

peut s’arrêter exceptionnellement, mais il faut reconnaître que dans l’immense majorité des cas, cette intlammation a une marche lentement envahissante, entrecoupée de périodes de rémission plus ou moins longues.

Certaines de nos observations nous semblent se rapporter à ce genre d’affections.

C’est ici que se vérifie le pronostic fâcheux émis par Erichsen et Vibert, qui ont, du reste, parfaitement vu qu’un grand nombre de malades atteints de ce que l’on appelle la « névrose traumatique », doivent leur affection à une lésion matérielle du système nerveux.

Nous nous rallions complètement à l’opinion de Vibert lorsqu’il déclare que le pronostic ne peut souvent être formulé avec exactitude dans tel ou tel cas particulier; c’est lâ un point qui ressort clairement de notre étude diagnostique, dans laquelle nous avons insisté sur ce fait qu’il est souvent impossible de différencier les troubles nerveux traumatiques dus à une lésion organique de ceux qui sont purement fonctionnels. Mais nous ne croyons pas que la tristesse sans motif, l’angoisse, l’émotivité, le changement de caractère, etc., que Vibert considère comme pathognomoniques des névroses traumatiques graves, puissent différencier les cas dépendant de lésions organiques de ceux qui ne s’accompagnent d’aucune modification matérielle des centres nerveux. Ces symptômes se montrent aussi bien dans l’hystéro-neurasthénie et dans la neurasthénie traumatiques que dans la névrose traumatique grave.

Lorsque l’on aura diagnostiqué une névrose traumatique grave avec lésion probable des centres nerveux, on devra nécessairement porter un pronostic très fâcheux; la question du pronostic repose donc tout entière sur celle du diagnostic, c’est-à-dire sur l’étude approfondie de l’évolution de la maladie et sur celle de la nature du traumatisme initial.

Y a-t-il eu commotion violente, il faudra immédialement songer à la possibilité d’une lésion organique; si la maladie présente une évolution en rapport avec cette prévision, on pourra porter sûrement un pronostic fâcheux.

Les tribunaux exigent ordinairement que les experts déterminent ;

1° Si le patient pourra reprendre ses occupations ;

ÉTUDE PATIIOCÉMÜUE ET CLINIQUE '

2" Quelle sera la durée probable de la maladie.

Si l’on est capable de poser avec certitude le diagnostic de névrose traumatique grave avec lésion organique probable, on pourra répondre que le malade ne pourra jamais reprendre scs occupations et que son affection durera aussi longtemps que lui.

iMais comme le plus souvent il est impossible de déterminer sûrement la nature organique ou fonctionnelle des troubles nerveux que l’on observe, il faudra mitiger les affirmations ; on dii’a que la maladie en question présente une gravité évidente, et que selon toute probabilité le patient ne pourra jamais reprendre ses occupations comme auparavant; que la maladie durera probablement jusqu’à la mort du malade, mais que cependant elle pourrait exceptionnellement guérir.

H. Névroses traumatiques pures.

Le pronostic des névroses traumatiques pures est bien moins sombre que celui de la névrose traumatique avec commotion. On peut dire q le jamais elles ne mettent la vie du patient en danger ; parfois cependant elles empoisonnent l’existence de ceux qui en sont atteints, l a gravité de leur pronostic dépend avant tout de la nature même des accidents : ainsi une hystérie traumatique locale sera beaucoup moins conséquente qu’une hystéro-neurasthénie traumaticiue. Parcourons rapidement les différentes formes (jue peuvent prendre les névroses traumatiques pures et examinons le pronostic de chacune d’entre elles.