Les principales variétés cliniques

L'état psychasthénique une fois constitué se prolonge pendant un temps en général fort long, mais il présente des aspects assez différents suivant la variété qui se développe plus particulièrement.

Sur ce point la psychasthénie ressemble à l'hystérie qui est au. fond toujours la même maladie, quoique l'aspect d'une malade qui a des crises de temps en temps ne soit pas le même que celui d'une hémiplégique ou d'une anorexique. C'est pourquoi on a souvent essayé d'établir des classifications pour distinguer les diverses formes de troubles psychasthéniques.

Ces classifications sont difficiles parce que nous sommes loin de connaître bien le mécanisme et les relations mutuelles de ces divers accidents. Certains auteurs compliquent inutilement ces classifications en mélangeant avec les états psychasthéniques d'autres maladies où l'on rencontre aussi des idées fixes à mon avis d'une tout autre nature. M. Freud admet trois classes :

i^ Les obsessions intenses, images d'événements (hystérie traumatique) ;

2^ Les obsessions vraies, idées et états émotifs associés ;

3® Les phobies.

L'ÉVOLUTION

er groupe ayant manifestement rapport à Thystérie où es ont de tout autres lois, il ne reste qu'une division *ties : obsessions et phobies qui est un peu sommaire d pas à la multiplicité des cas.

exactement de même pour la classification de M. Hasidmet 4 groupes' :

)ce proprement dite (Griesinger, Westphal, phrénoeschede] lésions intellectuelles primaires ; passagers de phobie curable, qui se rattachent à la e ;

(ions et phobies symptomatiques de la neurasthénie, 3, du Basedow, des intoxications, etc. ; >mes des psychoses. Dans cette classification un peu ^y a que les deux premiers groupes qui se rapporteDt es et ils ne nous donnent que la même division en ob- )hobies.

îfications les plus répandues sont plus précises : elles nserver un souvenir vague des anciennes facultés de Imettent que l'obsession prend trois formes suivant 9 sur rintelligence, la sensibilité ou la volonté. En imburini admet trois groupes :

)bsédantes intellectuelles (interrogations, doutes, calu doute, folie métaphysique, folie du calcul) ; accompagnées d'un sentiment de peur, peur d'être r de sortir ; mpulsives*.

eden reproduit exactement la même division : i** les obsédantes, 2° les émotions obsédantes, 3* les împulintes, 4** les idées obsédantes proprement dites, obellectuelles des Français, Grûbelsucht de Berger et La distinction entre les groupes i et 4 n'est pas indineltement, je crois qu'elle correspond à ce que j'ai sion et phénomènes de rumination intellectuelle, je la t utile.

fondait d'abord sa classification sur les lésions de la la volonté est lésée dans sa force d'arrêt (obsessions

op. cit., p. i3i.

i, Riv. sper. d. frenialria, anno VIII, 4» i884. i. Revue de l'hypnotisme, 1892, p. 7.

LES PRINCIPALES VARIÉTÉS CLINIQUES 6i3

impulsives), 2* la volonté est lésée dans sa force d'action (obsession d'indécision, folie du doute, obsession-crainte, agoraphobie). Le point de départ est juste car les lésions de la volonté jouent ici un rôle considérable, mais la volonté me parait presque toujours lésée a la fois dans sa force d'arrêt et dans sa force d'action, dans la folie du doute : il y a arrêt de l'action que le malade ne fait pas et en même temps il y a exagération de la rumination. Pourquoi séparer cet arrêt de l'aboulie mise dans le premier groupe? Il en est de même pour l'agoraphobie et il me semble difficile de ranger un cas dans le premier ou dans le second groupe.

M. Séglas adopte cette classification sans la discuter*, il demande seulement d'ajouter une catégorie spéciale pour les obsessions qui ont trait à des phénomènes de sensibilité (glossodynie, obsession dentaire de Calippe, algies centrales des neurasthéniques, topoalgies de Blocq, etc. Ce groupe des algies, dont parle M. Séglas est en eBet très intéressant, mais je ne vois pas de raison suffisante pour le séparer complètement du groupe des phobies avec lequel il a tant d'analogies.

Plus tard M. Régis reprenant cette question avec M. Pitres laisse de côté le point de vue des lésions de la volonté auquel il s'était placé d'abord et ne se préoccupe plus que des troubles de l'émotion ; il distingue trois formes :

i" L'état obsédant à anxiété diffuse ou panophobique ;

2^ L'état obsédant à anxiété systématisée ou monophobique ;

3^ L'état obsédant à idée anxieuse ou monoidéique^.

Il y a dans cette classification un réel progrès en particulier sur les classifications en phobies et obsessions ; MM. Pitres et Régis montrent bien qu'il y a un état primitif et vague qui sert de point de départ à la maladie et qu'il faut distinguer des obsessions constituées, en outre ils mettent bien k la fin de la classification, l'obsession proprement dite qui est le résultat d'une interprétation et de toute une évolution maladive. Je regrette seulement que le premier état soit caractérisé uniquement par de l'émotion quand il contient les troubles très variées de l'abaissement psychologique, je regrette aussi que le second groupe ne contienne que les phobies, ce qui laisse de côté les tics, les agi-

I. Séglas, Leçons sur les maladies mentales, p. 6o. Conférence faite à la Saipitrière. Journal de médecine et de chirurgie pratiques, a5 février 1894. a. Pitres et Régis, op. cit., p. i3.

d'un cas individuel qui passe successivement par ces trois degrés. Voici comment Claire résume elle-même sa propre maladie : <( au commencement j*ai simplement souffert bien cruellement du manque de confiance et de ne plus pouvoir croire. Ensuite j'ai eu comme une fuite des idées, il me venait des pensées, des questions, de véritables calculs que je faisais malgré moi, que je ne pouvais pas plus empêcher que mes tics. Enfin j*ai été bien plus malheureuse quand il y a eu des hallucinations (le membre viril et Thostie) qui m'ont montré combien j'étais tombée bas et quand j'ai senti que je ne pourrais jamais remonter. » Traduisons ce langage de la malade : elle a d'abord le trouble des fonctions du réel, c'est-à-dire des phénomènes d'abaissement et d'insufSsance, puis elle a des tics et des manies mentales, phénomènes de dérivation, enfin elle a de pseudo-hallucinations qui ne sont que des expressions de l'obsession intellectuelle qui s'est formée peu à peu.

On pourrait montrer bien des cas où les choses ont évolué de la même manière. Il ne faut pas oublier que quelquefois l'évolution se fait plus ou moins vite et que certains sujets traversent rapidement les premiers degrés, tandis que d'autres restent indéfiniment au premier ou au second.

Des variétés moins importantes sont constituées par le mélange de divers groupes de caractères, par exemple les angoisses et les obsessions, les tics et les manies mentales, les sentiments d'incomplétude et les obsessions. Enfin il faut tenir compte aussi, pour bien préciser la situation d'un malade, de sa disposition plus ou moins grande à la variabilité. M. Meige a remarqué qu'il y a des tics qui méritent le nom de variables par opposition à ceux qui sont fixés ^ Il en est absolument de même pour les phobies, les manies mentales, les obsessions. La forme variable se rapproche de la forme diffuse, de l'agitation motrice, de Tangoisse, de la rumination. Elle est en général moins grave que la forme systématique devenue stable et indique en général une évolution moins avai^cée de la maladie.

La psychasthénie constitue une maladie essentiellement lon-

I. \feige. Histoire d*un liqueur. Journal de méd. et de chir. prat., 26 aoiil 1901.

familiale, qui se manifeste par un caractère spécial et qui, sous Tinfluence des traumatismes physiques et moraux, présente seulement des exacerbations plus ou moins graves. A ce point de vue tous les auteurs sont d^accord pour distinguer trois formes principales, la forme intermittente , la forme rémittente et la forme continue.

La forme continue a été surtout signalée par M. Roubinovitch, en I8g3^ Sans doute beaucoup de malades présentent Tétat psychasthénique d^une manière à peu près continue, pendant des années, Claire, Lise, Nadia, Jean sont dans cet état depuis dix ou vingt ans. On peut dire que pendant cette longue période aucun de ces malades n*a été complètement guéri, c'est-à-dire n'est entièrement revenu à son niveau normal d'attention, de volonté, de fonction du réel.

Mais cependant il est impossible de dire que leur état est resté complètement le même. Les malades eux-mêmes n'ont pas cette impression : Claire ne dit pas qu'elle est tout le temps descendue, elle a eu comme les autres des périodes plus élevées et d'autres plus basses. Jamais Tidée obsédante n'est complètement disparue, mais elle est quelquefois devenue « implicite, latente », les ruminations et les phobies étant presque arrêtées. La forme dite continue ne mérite donc pas entièrement ce nom dès qu'on suit les sujet pendant un temps assez long. Il ne reste en somme que deux variétés principales, la variété intermittente et la variété rémittente ; dans la première, le sujet revient par intervalles assez longs à un état tout à fait normal ou presque normal, dans la seconde, le sujet s'améliore un peu de temps en temps mais ne revient pas aussi complètement à la santé que dans la variété précédente. Ces différences peuvent bien se comprendre si on se reporte à nos études sur les modifications du niveau mental. Ces modifications sont des oscillations de la tension, oscillations plus grandes qu'à l'état normal et qui maintiennent le niveau trop bas. Tantôt ces oscillations sont grandes et font remonter le niveau presque jusqu'en haut, c'est la forme rémittente, tantôt les oscillations sont petites et laissent constamment le niveau très inférieur, c'est la forme simplement rémittente. C'est à ce point de vue en considérant la rapidité ou la grandeur des oscillations que nous comprendrons ces variétés de l'évolution.

I. Roubinovilch, Obsessions ot iiiiinilsions à forme continue. /T^' Congrès des (iliénisies f raturais de l.a fiorhelle, i8()3.

Les individus normaux sentent légèrement cette excitation, les malades dont le niveau mental est d'ordinaire au-dessous de la normale profitent de cette ascension et se sentent plus près de Tétat normal. Il y a cependant des exceptions surtout chez les malades qui dorment très bien et qui se reposent bien la nuit. Qsa... est beaucoup mieux le matin que l'après-midi : cette forme reste cependant exceptionnelle.

A côté de ces oscillations il en faut signaler de plus lentes qui

occupent l'intervalle d'un ou de plusieurs mois, Cos comme

beaucoup de femmes d'ailleurs, a une rechute de son obsession au moment des règles, puis l'obsession disparaît dans les journées qui suivent leur apparition. C'est là la règle générale et il faut s'attendre à des aggravations ou des rechutes à l'époque des menstrues, probablement à cause des modifications de la tension vaso-motrice et de la fatigue de ces périodes. Cependant, quelques femmes (9 observations) font exception à cette loi, elles se trouvent plutôt améliorées au moment des règles. 11 est probable qu'il faut rattacher cette anomalie aux excitations génitales dont j'ai déjà signalé l'effet heureux.

Des périodes d'amélioration très remarquable qui très souvent interrompent le cours de la maladiesontà signaler pendant les grossesses. J'ai observé le fait plus de 3o fois; je le vérifie encore en ce moment chez Bab... et Léo... qui arrivées au quatrième mois de la grossesse, se trouvent transformées et oublient leur obsession de la folie. Ce fait très remarquable existe dans l'hystérie comme dans la psychasthénie : il tient, je crois, h cette exaltation de la vitalité qui caractérise la grossesse. La circulation, la respiration, la nutrition sont exaltées, il n'est pas étonnant qu'une maladie mentale, qui est en rapport avec la dépression de la tension psychologique, en soit favorablement influencée. Bien entendu, il y a quelques cas, surtout quand la grossesse est pénible, où la fatigue déterminée par cet état l'emporte sur l'excitation et aggrave la maladie : mais c'est là plutôt une exception. En général, en présence d'une femme psychasthénique enceinte, on peut pronostiquer que son état mental sera très fortement amélioré pendant toute la durée de la grossesse, puis qu'il y aura probablement une rechute sérieuse peu de temps après l'accouchement.

Dans quelques cas, certaines oscillations m'ont semblé être en rapport avec les saisons Hb..., Claire, Bal... ont des rechutes

blaitétre à peu près complète. Mais au bout de quelques mois ou de quelques années, à Toccasion d'une cause déprimante plus ou moins sérieuse, il y a un nouvel abaissement : tantôt Tobsession reprend avec la même forme que précédemment, tantôt la nouvelle occasion a fait naître une phobie ou une rumination différente. Souvent ce second accès est plus grave que le premier et se prolonge pendant deux ou trois ans, puis une nouvelle guérison plus ou moins réelle est péniblement obtenue. Un troisième accès survient plus ou moins tard, en général avec une gravité croissante. Il y fi des malades qui ont ainsi 5 ou lo accès plus ou moins espacés, d'autres n'en ont qu'un plus petit nombre.

On trouvera des exemples de ces différentes formes dans les observations suivantes, En..., homme de 43 ans, a eu des scrupules de première communion à 12 ans, une phobie du choléra à 18 ans, une obsession amoureuse à 23 ans, une obsession homicide contre ses beaux-parents à 3i ans, la phobie du chien enragé à 36 ans et actuellement depuis l'âge de 4o ans, il rumine constamment à propos du testament que sa mère a fait contre lui. X..., femme de 4o ans, a été obsédée à l'âge de i5 ans à propos d'un chien enragé qui a été tué et enterré dans le jardin. Elle s'est guérie de l'obsession, mais voici la quinzième fois qu'elle est reprise de la même phobie, qui chaque fois a été en s'accroissant et qui est devenu maintenant un véritable délire du contact. Au contraire, ces autres malades n'ont eu qu'un petit nombre d'accès: Cas... présente le premier accident sérieux à 3o ans en voyant son fils tomber à l'eau, obsession de mort, d^homicide, refus de manger pendant 18 mois; la rechute n'a eu lieu au moins d'une manière visible qu'à 5i ans à la nouvelle que sa mère est devenue folle : elle tombe alors dans la phobie banale de la folie. Vor... a eu un délire de scrupule à 18 ans, avec manie de l'interrogation pour chercher si elle avait dit ou fait quelque chose de défendu ; elle ne présente une rechute à 45 ans seulement quand elle a sa curieuse manie de perfection urinaire. Mio... (186), femme de 37 ans, a eu une première crise qui a duré 6 mois quand elle avait vingt ans à propos d'un locataire de la maison où elle était concierge, qui a déménagé sans la prévenir, elle a eu une deuxième crise à 27 ans, a propos de son chat qui est mort et maintenant elle est entrée dans une troisième crise de remords effrayants à 37 ans, parce qu'elle s'est laissée convaincre et a abandonné une de ses chattes.

et les pactes avec le diable; à vingt-six ans, elle rumine sur les religions dualistes et sur la puissance du démon. Depuis cinq ans la lutte contre la maladie a simplement enrayé le mouvement ascensionnel et ramené pendant de longues périodes les obsessions «à Tétat implicite».

Jean était probablement depuis renfance un insuffisant psychologique : il prend des habitudes de masturbation à i^ ans, ces habitudes provoquent à Tâge de i5 ans une grande terreur avec chute du niveau mental, qui depuis ce moment jusqu'à l'âge de 32 ans ne s'est jamais relevé. Il a passé par une série d'obsessions étranges dont nous avons souvent parlé, il a eu pendant 5 ans des algies et des phobies relatives au pénis et au gland, il n'a jamais eu en somme que de légères rémissions.

Gisèle est malade depuis Tâge de 12 ans; mais, quoiqu'elle n'ait pas d'intermittence vraie, elle présente une variété curieuse, c'est ralternance du délire de scrupule et des troubles de l'estomac. Pendant la période gastrique, si l'on peut ainsi dire, elle n'est plus guère obsédée si ce n'est par la pensée qu'elle ne veut pas manger; quant à son scrupule sur la vocation religieuse il est presque disparu, « il n'est plus que dans un petit coin de sa tète. » Il est vrai que l'obsession de vocation va réapparaître après l'amélioration de l'état gastrique.

Nadia est curieuse par l'immutabilité de s6n obsession; cette honte du corps, cette crainte d'engraisser a pris différentes formes ; elle était enfantine à 6 ans avec la crainte de la gourmandise^ elle se complique à 16 ans de sentiment de pudeur et plus tard de peur de se montrer, mais en somme jusqu'à 3o ans elle n'a jamais disparu. D'ailleurs, dans ces formes chroniques, l'obsession peut persévérer bien plus longtemps, Leg... a commencé la maladie à 12 ans par la peur de faire du mal et à 45 ans elle reste encore immobile sur sa chaise « de peur de vous empoisonner par les poussières ou par sa salive ». Xa...,à 69 ans, conser\'e encore sa crainte de l'homicide qui a commencé à 22 ans. C'est là la véritable forme grave de la psychasthénie vers laquelle tendent les formes intermittentes.

Toutes les causes qui agissent sur les oscillations de niveau^ toutes les conditions qui font monter ou descendre la tension,, les fatigues, les efforts, les émotions déterminent des variations, des rémissions ou des rechutes dans ces états, qui, pour être à peu près continus, n'en restent pas moins éminemment instables.

OÙ les souffrances du malade le forcent à parler, à rechercher une direction plus précise. Je n'oserai pas dire que ce momentcommence une seconde période mais il est certainement très important et presque toujours il est le point de départ d'une recrudescence du mal. Le malade faisait des efforts pour cacher ce qu'il éprouvait, la cessation de ces efforts lui est nuisible. On pourrait même diviser en deux degrés ce changement indiqué par Legrand du Saulle ; il y a un premier moment où le malade révèle son mal à une personne déterminée, à un parent, à un prêtre ou à un médecin, mais où il continue à le cacher aux autres, et un second moment beaucoup plus tardif où il éprouve le besoin de raconter ses tourments atout le monde : ce deuxième moment est le signe d'une aggravation beaucoup plus considérable.

Une autre loi avait été signalée par M. Séglas « dans bon nombre de cas, disait-il, les malades débutent par une phase d'angoisse vague ». M. Dallemagne ajoutait que lorsqu'ils guérissent, ils reviennent également à cette phase d'angoisse diffuse. Cette remarque me parait devenir plus juste si on remplace le mot angoisse par le terme d'insuffisance psychologique ; elle correspond h cette évolution que j'ai signalée au début chez certains malades dont l'évolution est lente : ils présentent une phase d'insuffisance psychologique avant les ruminations et les phobies et quand ils guérissent, ils terminent également par une période psychasthénique analogue à celle du début.

Nous avons déjà signalé la remarque de MM. Pitres et Régis, sur l'intellectualisation progressive de ces troubles, cela revient à dire que le malade interprète peu à peu ce qu'il ressent et que les véritables obsessions intellectuelles sont tardives, mais cette observation ne s'applique qu'aux formes modérées de la maladie, nos grands malades étaient déjà parvenus à l'obsession du scrupule vers 12 ou i3 ans.

Une loi signalée par MM. Raymond et Arnaud est encore très importante, c'est la généralisation progressive de la maladie. « Un nombre d'idées toujours plus grand entre successivement dans la sphère du doute, l'incertitude et l'hésitation deviennent la caractéristique de toutes les réactions intellectuelles ^ » Cette loi est très vraie et très importante au début : l'insuffisance psychologique, le trouble de la fonction du réel,