PREMIÈRE SECTION LES ÉTATS NEURASTHÉNIQUES

Observation i. — Neurasthénie. — Troubles circulatoires, troubles

digestifs.

Nous insistons d'abord sur les malades neurasthéniques chez lesquels prédominent les troubles organiques et qui ne présentent qu'à un faible degré les symptômes mentaux.

Voici un jeune homme de 17 ans, Ron..., qui a un aspect un peu particulier : il a le bout du nez très rouge, il a, comme vous le voyez, deux balafres rouges sur la racine du nez et sur les joues, comme s'il avait porté un lorgnon trop serré, ses oreilles aussi sont trop rouges ; les mains au contraire sont bleuâtres, les pieds de même sont froids, ils sont couverts d'une sueur visqueuse et présentent une même couleur bleuâtre. Son état physique parait assez mauvais, il est amaigri et a la langue très saburrale.

Ce mauvais aspect général dépend surtout du trouble de ses digestions; voici, en efFet, plusieurs années que le fonctionnement de l'estomac et de l'intestin est défectueux. Ce jeune homme a faim, il a même un appétit quelque peu vorace. Souvent son appétit a

des caprices bizarres ; ainsi, pendant des semaines entières, il a un désir immodéré de choses sucrées, puis il ne peut plus les souffrir ; en général, il mange plutôt trop, car il ne se sent jamais assez rassasié. Mais la digestion est très difficile, l'estomac devient ballonné, douloureux; le malade sent des malaises, des régurgitations acides, et pour couper court à ses soufTrances, il n'a rien imaginé de mieux que de chercher à vomir son repas; il le rend par petites gorgées, et cette malpropre habitude qui lui est devenue nécessaire contribue à son amaigrissement. La diofestion intestinale est tout aussi défectueuse ; il est en général extrêmement constipé, ce qui a même amené des hémorroïdes ; de temps en temps surviennent de véritables débâcles, les selles sont alors noirâtres et irritantes pour la marge de l'anus.

Ces troubles de la digestion s'accompagnent de quelques maux de tête, d'une sensation de démangeaison au vertex, de quelques pertes séminales dont le malade exagère l'importance et d'une sensation énorme de fatigue : il est épuisé après le moindre travail. Quoique au dynamomètre il obtienne au début un chififre assez moyen, 3o h droite et 26 à gauche, il ne peut répéter cet effort ; mis à l'ergographe de Mosso, il prétend ne plus pouvoir continuer après quatre efforts de traction, il y a là un manque d'énergie qui s'ajoute évidemment à la fatigue réelle. Ajoutez les troubles circulatoires que nous avons notés aux extrémités, quelques palpitations du cœur ; la tension sanguine mesurée à la radiale avec le spliigmo-manomètre de Potain nous a semblé moyenne et atteint le chiffre 16.

Vous avez là un ensemble de troubles physiques dont le diagnostic est bien net, et que personne n'hésiterait à qualifier d'état neurasthénique. Nous vous faisons remarquer que les troubles de l'esprit sont ici réduits au minimum ; le malade n'a aucune énergie, mais en somme il continue son petit travail d'employé ; il n'a pas de véritables obsessions, tout au plus faut-il remarquer que ces vomissements sont une sorte de manie, un tic, et qu'il a des préoccupations excessives sur l'état de ses intestins. Il est bon de constater que ces troubles mentaux peuvent être très peu de chose, quoique les troubles gastro-intestinaux soient considérables. On est quelquefois disposé à considérer les troubles mentaux comme conséquence du mauvais fonctionnement de l'estomac ; les fermentations anormales détermineraient des auto-

intoxications qui troubleraient le cerveau. Ici, nous trouvons certainement des digestions ralenties ou même quelquefois supprimées avec fermentation anormale, cela peut avoir une conséquence sur l'état général, mais vous voyez, mais cela influe peu sur l'esprit. Il nous semble "plus vraisemblable d'admettre une inertie primitive du système nerveux qui, ici, se manifeste surtout par l'asthénie générale, par les troubles de circulation et par les troubles digestifs et qui, dans d'autres cas, détermine davantage des troubles cérébraux et mentaux.

Le traitement^ de ce malade a d'abord consisté dans le règlement de son hygiène alimentaire qui était ici fort absurde; nous l'avons forcé à manger beaucoup moins, à supprimer en grande partie la viande dont il abusait : un régime sévère composé de lait, œufs, farines de toute espèce et surtout farines de céréales, légumes verts, fruits cuits avec réduction considérable de la viande, suppression du vin et de l'alcool, a déjà eu de très bons résultats. Nous avons ajouté à ce traitement deux capsules de thyroïdine d'Yvon, dont nous voulions expérimenter les effets : le résultat est remarquable, les vomissements ont disparu, le malade a bien meilleur aspect et se sent de toutes façons plus fort. Un séjour à la campagne qu'il va faire, et dans lequel il recherchera quelques exercices physiques, achèvera sans doute la. guérison d'un état de neurasthénie simple.

Observation 2. — Neurasthénie. — Troubles digestifs, céphalalgie,

aboulie.

Cette femme de 29 ans, Mim..., présente un état presque semblable, un peu plus grave cependant au point de vue cérébral que celui du malade précédant. Vous retrouverez à peu près le même aspect physique : l'amaigrissement, la langue saburrale, l'haleine fétide montrent les troubles de digestion. L'estomac, d'ailleurs, est dilaté et clapotant plus que dans le cas précédent. La faiblesse générale est la même, avec sensation de

I. Une interruption par une ligue de blanc indique comme dans notre précédent travail {Névroses et idées fixes, i8p8, II, p. 7) que l'étude du même sujet est reprise dans une nouvelle étude clinique faite à une date ultérieure pour indiquer, quand il y a lieu, l'évolutiou de la maladie.

fatigue perpétuelle, mais maintenant la malade se plaint beaucoup plus de son dos qui est douloureux dans la partie inférieure et surtout de sa tête. Elle prétend ressentir des douleurs épouvantables au milieu de la tête et en arrière, depuis le vertex jusqu'à la nuque.

Il en résulte qu'elle a cessé tout travail, elle voudrait même si on lui permettait, rester constamment au lit ; elle ne travaille plus, ne s'intéresse plus à rien et ne cède que difficilement quand on la supplie de se lever et de s'occuper un peu. L'inertie est donc beaucoup plus grande, cependant nous ne voyons ni de délire, ni même d'obsession. La malade présente sur ce point un petit détail singulier, elle a peur des obsessions, elle a peur de se mettre quelque chose en tête, elle refuse souvent de faire attention à un objet, de regarder quelque chose, d'écouter un récit, « de peur, dit-elle, de se mettre cela en tête ». Il semble cependant que la malade n'a pas eu à souffrir jusqu'à présent d'obsessions véritables, mais elle sent qu'une idée entrée dans son esprit y reste trop longtemps ; elle devine pour ainsi dire qu'elle est exposée à cet accident qu'elle connaît mal.

Cet état déjà plus grave est en rapport avec des conditions étiologiques qui sont elles-mêmes plus nettes. La mère, qui est morte d'hémorragie cérébrale, était une psychasthénique et a souffert longtemps d'obsessions, c'est d'ailleurs pour cela que la fille les redoute. Notre malade a eu deux enfants, et chaque grossesse a été suivie d'une période d'épuisement assez longue ; depuis, elle est atteinte d'une métrite, et dernièrement elle était venue consulter le chirurgien à ce propos. On lui a conseillé, peut-être avec précipitation, une opération grave, l'idée de cette opération l'a bouleversée. Ajoutez qu'au même moment son mari, depuis longtemps ivrogne, l'a abandonnée. C'est à la suite de cet épuisement physique et de ces émotions qu'elle est tombée dans cet état de neurasthénie gastrique et d'aboulie que vous voyez. Les antécédents rendent déjà le pronostic plus grave.

Observation 3. — Neurasthénie. — Troubles digestifs, œdèmes, fourmillements, troubles mentaux.

Chez cette dame Bsq..., âgée de 62 ans, nous retrouvons tous ces mêmes symptômes gastro-intestinaux compliqués par des con-

gestions passagères du foie, qui sont probablement en rapport avec les fréquentes auto-intoxications, car la maladie existe depuis l'âge de trente ans. Nous insistons seulement sur quelques symptômes nouveaux que vous n'aviez pas observés chez les neurasthéniques précédents : fréquemment la malade présente des œdèmes des paupières et des lèvres, et elle se plaint surtout de fourmillements qui surviennent à ces endroits sur les paupières, sur la face, puis sur les oreilles, sur le crâne « ce sont des fourmillements, des chatouillements, des picotements avec énorme besoin de gratter, avec l'impression de bestioles qui vous courent sur la peau )). Il n'est pas problable que cette sensation se rattache à des troubles de sensibilité d'origine centrale, elle dépend probablement des poisons qui circulent avec le sang. On observe de ces chatouillements dans les maladies du foie, et nous avons vu qu'il y a ici des congestions répétées de cet organe ; dernièrement nous avons vu ces fourmillements intolérables dans un cas de cancer de l'estomac. Les troubles mentaux sont légers : aboulie, perte de la mémoire des choses récentes en rapport avec le défaut d'attention. La malade fait une remarque que d'autres vont répéter bien souvent et dont nous verrons de plus en plus la singulière importance, c'est que le plus souvent tous les troubles qu'elle prouve ne sont pas simultanés, mais qu'ils alternent : ainsi quand elle souffre beaucoup de l'estomac, elle a la tête plus libre, et celle-ci, au contraire, semble plus malade quand l'estomac fonctionne un peu mieux.

Observation 4- — Neurasthénie. — Douleurs articulaires, fatigues, rhinorrhée, inquiétudes.

Cette femme de 33 ans, Nomt..., se plaint surtout d'un sentiment de fatigue énorme dans toutes les parties du corps : elle sent des douleurs au genou, au poignet, dans toutes les articulations dès qu'elle fait un mouvement : « Mes doigts, mon dos, mon cou, tout cela me fait mal et tout cela craque dès que je remue comme si on me cassait les os, je ne peux plus bouger du tout. »

Ces douleurs qui accompagnent les mouvements dépendent de causes assez nombreuses; il y a une part qui tient à l'aboulie de ces malades, car ils ne peuvent se décider à faire le moindre effort

et ils sont heureux d'exagérer les fatigues et les douleurs musculaires qu'ils ressentent afin de se dispenser des actes pénibles. Il faut ainsi tenir compte de leur émotivité, des angoisses qui surviennent si facilement, dès qu'ils essayent de faire un effort et qui vont prendre chez d'autres une importance énorme. Déjà celle-ci. nous dit qu'elle étouffe si elle veut surmonter cette fatigue et faire un effort. Il y a chez eux une véritable faiblesse musculaire et un épuisement nerveux qui provoque une fatigue perpétuelle. Enfin, il ne faut pas oublier que ces malades sont très souvent des arthritiques, que toutes leurs sécrétions sont modifiées et surtout diminuées. Des altérations dans la sécrétion du liquide synovial et un certain degré d'arthrite sèche vient souvent s'ajouter à tous ces troubles du mouvement.

Notons chez cette malade un symptôme plus rare, un écoulement d'eau assez considérable qui se produit souvent par la narine droite, c'est le phénomène de la rhinorrée qui a donné lieu à beaucoup de discussions des laryngologistes et des auristes \ Aujourd'hui on le considère comme un phénomène nerveux analogue à l'œdème qui survient chez ces malades neurasthéniques ou hystériques. Une étude très intéressante sur ce phénomène peu connu, a été publié l'année dernière par M. Nattier, dans le journal La Parole.

Cette malade commence aussi à présenter des troubles de l'esprit : elle se tracasse de tout, elle a peur de faire du mal, de faire des bêtises, de devenir folle, de ne pas assez aimer sa fille; elle se sent incapable de faire attention, de fixer quelque chose. « Je ne puis pas lire, dit-elle ; aussitôt que j'essaye de fixer l'attention, il me semble qu'un brouillard passe devant moi et que je ne suis plus de ce monde. »

Ces symptômes sont ici insignifiants : la malade laissée à ellemême n'en parle pas, elle ne les reconnaît que si on l'interroge sur ce sujet. Mais il est intéressant de remarquer que chez une simple neurasthénique les troubles intellectuels existent en germe et qu'ils commencent déjà à prendre la forme qu'ils vont revêtir chez les grands obsédés. Cela est intéressant pour montrer que la neurasthénie est le point de départ des états psychasthéniques où vont se développer les obsessions.

I. Nous retrouverons ce phénomène de la rhinorrhce a^ec beaucoup plus d'importance dans une observation ultérieure (observ. 26).

10 LES INSUFFISANCES PSYSIO-PSYCHOLOGIOUES

Observation 5. — Neurasthénie. — Troubles gastriques, troubles vaso-moteurs, fatigues, insomnie, aboulie, émotivité, indifférence.

Voici encore chez cette femme de 82 ans, Mm..., un état neurasthénique grave dans lequel les troubles mentaux ne sont pas absents sans doute, mais où ils ne constituent pas un délire : les troubles physiques restent encore prédominants. Cette jeune femme depuis l'âge de 18 ans, c'est-à-dire depuis quatorze ans, souffre sans interruption de tous ses organes qui fonctionnent tous d'une manière insuffisante. Elle souffre surtout de l'estomac dilaté, clapotant et tout à fait atonique : les digestions pénibles, les régurgitations acides, les vomissements même ne se sont jamais arrêtés. Elle présente presque constamment et surtout après les repas les troubles vaso-moteurs du visage et l'aspect de la physionomie que nous avons notée chez notre premier malade; la tension du pouls nous a paru être faible chez elle : plusieurs mesures nous ont donné les chiffres de 1 1 et de i3.

La fatigue est perpétuelle et considérable, « elle est comme morte tellement elle est anéantie, elle ne peut plus se traîner et c'est déjà un épuisement que de nous parler ». Cette fatigue est influencée par les moindres circonstances : elle augmente pour une émotion, pour le moindre désagrément, elle diminue un peu s'il fait très beau temps et si rien ne vient l'ennuyer même légèrement ; la fatigue est toujours beaucoup plus grande le matin au réveil et pendant toute la matinée, elle diminue au milieu de la journée, surtout vers cinq heures du soir. Ces variations sont parallèles à celles de toutes les activités physiologiques qui ont une oscillation diurne très caractéristique.

La malade ressent des douleurs et des agacements dans tous les membres, ces douleurs continuelles l'énervent et donnent lieu à d'interminables plaintes détaillées dans une lettre qu'elle nous apporte. Cette énumération des plaintes des neurasthéniques est bien connue et leur petit papier est tout à fait classique.

Un trouble dont elle se plaint beaucoup et qui a une grande importance, c'est une insomnie grave qui se prolonge souvent pendant des semaines entières et qui ne cède que bien difficilement à tous les soporifiques qu'elle a essayés.

A tous ces troubles s'ajoute un état mental tout spécial; l'aboulie est considérable en dehors de toute idée fixe et de toute émotion. La malade remarque fort bien que, même dans le plus grand calme, elle n'a plus le courage de rien faire; elle ajoute une remarque qui, à notre avis, est importante, c'est que c'est l'effort pour faire quelque chose qui détermine l'énervement et une sorte de trouble émotif. Ce n'est pas un état émotif qui l'empêche de rien faire : si elle se laisse aller à cette paresse, elle n'est pas émotionnée du tout, c'est quand elle veut vaincre la paresse qu'elle éprouve une angoisse. Déjà, d'après ce cas assez simple, nous sommes disposés à dire que l'impuissance de l'action est primitive et en rapport avec l'engourdissement cérébral, l'émotivité ne vient qu'ensuite. Ce défaut d'activité amène un ennui sans borne « qui la tue et qu'elle ne peut pas secouer », elle sent un vide dans sa vie, une insuffisance d'action et de pensée, un défaut de contact entre elle et le monde extérieur qui entrent pour une grande part dans cet ennui.

Notons aussi un besoin singulier de sentiments qui donne au caractère de ces malades un aspect particulier ; a il me semble que j'ai le cœur débordant d'affection, je voudrais tant aimer quelqu'un, il me semble que ce qui me fait souffrir c'est le trop plein du cœur qui déborde, il me semble que je voudrais aimer un enfant, un petit chien et je n'arrive pas à avoir d'amis, je ne réussis à aimer personne ». Ici encore notons qu'il ne s'agit pas d'une obsession, ni d'une manie quelconque ; c'est là une simple disposition du caractère qui se rencontre si fréquemment chez les neurasthéniques qu'elle doit dépendre de quelques lois de leur étal psychologique et qui chez des malades plus troublés au point de vue mental va déterminer des obsessions bien curieuses.

Cette jeune femme a été améliorée par le régime, les douches tièdes et l'usage de la thyroïdine que nous avons aussi essayée chez elle. Nous devons avouer qu'elle a été surtout améliorée quand un médicament nouveau est venu lui donner plus d'espoir : elle est loin d'être guérie. Quoiqu'elle ne nous indique aucun antécédent héréditaire bien net, il est probable qu'une neurasthénie aussi ancienne, qui a duré presque sans changement depuis quatorze ans, se rattache à des troubles constitutionnels et guérira bien difficilement.

Observation 6. — Neurasthénie. — Dysesthésie surtout du côté

gauche.

Deux mots seulement sur ce cas de neurasthénie qui se rattache au problème des douleurs d'origine centrale dont nous avons déjà souvent parlé.

Big... est une neurasthénicjue classique, âgée de /I9 ans et malade depuis longtemps, mais ce que nous voulons vous faire remarquer, c'est que ces douleurs qu'éprouvent tous les neurasthéniques, elle les a toujours uniquement du côté gauche : névralgies dans la tête et dans l'œil, fourmillements, sensations d'aiguilles enfoncées dans la peau, sentiment de froid à la cheville et au bras, impression de l'eau qui coule entre la peau et la chair, etc., etc. Toutes ces sensations subjectives sans aucune trace d'anesthésie objective se présentent toujours du côté gauche. On pourrait presque dire qu'il y a un hémisphère cérébral qui est seul atteint et qui seul perçoit les sensations d'une manière anormale.

Un deuxième fait à noter, c'est que ces douleurs à gauche sont toujours provoquées par les mêmes causes, les unes psychiques comme la vue de quelque chose de laid, les autres plus matérielles, comme toutes espèces d'odeurs. Il y a une dysesthésie de l'odorat entraînant tout l'ensemble de ces névralgies bizarres. Enfin encore un détail : les malaises la prennent surtout à la fin de l'hiver et au printemps. Ils disparaissent pendant l'hiver. Ils se lient à des troubles de digestion comme il en existe chez tous ces malades.

Observation 7. — Neurasthénie. — Colite muco-memhraneuse, hémorroïdes, hypocondrie, timidité, indécision, aboulie, doute.

Ce jeune homme de 26 ans, Ab..., présente, surtout au premier abord, un type d'une maladie considérée comme purement viscérale et qui aujourd'hui est fort à la mode. Le trouble le plus considérable autour duquel tout oscille est la constipation : voici plus de dix ans qu'il en souffre constamment.

Les selles, extrêmement difficiles, s'accompagnent tantôt de

mucosités, de glaires filantes, tantôt de sortes de fausses membranes que le malade appelle des peaux. Vous savez que, très souvent, ces fausses membranes peuvent être considérables et simuler soitdes fragments de muqueuse, soit des vers intestinaux : en réalité, ce n'est toujours que du mucus plus ou moins durci. De temps en temps, rarement, il présente des débâcles diarrhéiques, des fausses diarrhées au milieu desquelles se trouvent encore des matières fécales durcies, des scybales ovillées qui sont l'indice d'une constipation réelle masquée par une diarrhée apparente. Cet état amène des douleurs, tantôt aiguës, tantôt sourdes, comme une pesanteur dans le bas-ventre. Le malade sent comme des cordes qui se durcissent, quelquefois il y a de véritables crises de douleur empêchant complètement l'alimentation.

Cette maladie, cette constipation chronique qui peut revêtir toutes sortes de formes irrégulières, a été récemment l'objet de beaucoup d'études. Je vous signale un article récent qui les résume bien : « l'entérocolite muco-membraneuse, symptômes, étiologie et traitement, par M. Maurice de Langenhagen. Semaine médicale du 5 janvier 1898 ». On retrouverait chez notre malade beaucoup des symptômes qui sont décrits dans cet article et nous observons en même temps, chez lui, un certain nombre de phénomènes mentaux qui ne sont guère signalés dans les études sur cette constipation. Cependant nous ne sommes guère éloignés de croire que les deux groupes de faits : l'atonie intestinale et les troubles de l'esprit, ont entre eux des rapports étroits et c'est pourquoi nous insistons sur ce cas, qui semble plutôt appartenir à la clinique générale.

Ce garçon a toujours été un névropathe : dès son enfance il avait à propos de quelques émotions des sortes de crises nerveuses qui allaient presque jusqu'à la perte de conscience. Vers l'âge de treize ans, il a fait, paraît-il, une chute du haut d'un écha-. faudage. Il croit s'être blessé le ventre et c'est à cette blessure, probablement imaginaire, qu'il attribue la maladie dont il souffre encore h vingt-six ans. Cette recherche, d'un accident lointain, nous montre l'attention extrême qu'il accorde à tous ses phénomènes morbides, a l'inverse de bien des malades qui ne s'en préoccupent pas. Il étudie son ventre et y découvre une foule d'impressions bizarres : « le sentiment d'une brûlure sur le flanc, d'un vent desséchant qui descend sur la cuisse gauche, etc. )). Il sent des travaux bizarres qui se font dans les iatestins : il se figure qu'il y

a des nœuds, des cordes. Il examine avec soin ses matières et s'effraye de leur aspect, qui est en effet anormal ; il remarque avec terreur qu'il y a quelquefois quelques filets de sang: les hémorroïdes sont fréquentes dans cet état et d'ailleurs les scybales très dures peuvent écorcher la muqueuse. Enfin il invente toutes sortes de traitements, des nourritures extraordinaires, à des heures spéciales : il découvre qu'il va à la selle plus facilement s'il ne mange pas le soir. En un mot, c'est évidemment un hypocondriaque. Ce premier point ne doit pas nous arrêter ; l'état hypocondriaque peut très bien résulter de cette constipation, les douleurs réelles qu'ont ces malades attirent l'attention sur le ventre et l'état mental ne serait qu'une conséquence.

Mais il y a plus à remarquer. Ce garçon se présente avec un aspect bizarre. Il est préoccupé, démesurément inquiet et surtout timide. Il reconnaît lui-même qu'il a toujours eu un caractère bizarre : il nous décrit son indécision extraordinaire. « Je ne sais jamais ce que je veux ; je ne puis jamais rien faire ; je n'ose rien commencer. Il me faudrait un temps énorme pour prendre la plus petite décision et alors l'occasion est passée. » Dès qu'il a fait une action, il se demande s'il la regrette, si elle est bien faite, il voudrait ou la recommencer ou n'avoir rien fait ; il est de ces gens qui restent indéfiniment devant la boîte aux lettres, désespérés de ne pas rattrapper leur lettre, à la fois désolés d'avoir envoyé leur lettre et incertains s'ils l'ont réellement envoyée. C'est une faiblesse, une instabilité cérébrale qui le rend extrêmement malheureux.

Une pareille instabilité, qui peut prendre toutes les formes du délire, du doute et du scrupule, se rattache aux insuffisances de la volonté qui sont elles-mêmes sous la dépendance d'un fonctionnement cérébral insuffisant. Nous pouvons mettre en parallèle Vatonie intestinale et, si l'on peut ainsi dire, l'atonie cérébrale ; la coexistence de ces deux symptômes confirme les remarques de Germain Sée, de Mathieu, de Langenhagen sur l'origine névropathique del'entérocolite muco-membraneuse. C'est une insuffisance nerveuse qui est le fait primitif, bien qu'elle ne se manifeste pas ici par des troubles grossiers de la sensibilité objective. Dans la plupart des cas, les cliniciens se bornent à supposer l'insuffisance nerveuse, la faiblesse cérébrale, en constatant que leurs malades sont des neuro-arthritiques. En remarquant ici la coïncidence de la folie du doute, de l'aboulie avec cette grande

LES ÉTATS NEURASTHENIQUES 1o

maladie de l'intestin, nous apportons une confirmation à cette théorie de la constipation habituelle.

C'est donc contre l'insuffisance nerveuse qu'il faut, dans ces cas particuliers, diriger le traitement bien plus que contre la constipation elle-même et le malade a fait dernièrement une remarque bien nette. Il a été à la campagne et il s'est mis à labourer, à faire des exercices violents. Il s'est senti à la fois plus énergique moralement et moins constipé. Le travail physique au grand air a eu plus d'effet que toutes les précautions inspirées par l'hypocondrie. Il lui faudrait une vie plus active, un peu plus d'excitation, un développement de sa volonté et il est probable que cette éducation spéciale modifierait indirectement l'atonie des viscères.

DEUXIÈME SECTION

LKS ETATS AROULIOUES

Les troubles mentaux qui étaient déjà en germe dans les observations précédentes se développent dans les suivantes et constituent de véritables insuffisances psychologiques.

Observation 8. — Neurasthénie. — Dysesthésies, troubles de la digestion, troubles des sécrétions, aboulie, tics.

Chez cet homme de 53 ans, Qk..., il nous semble que l'état neurasthénique commence à se compliquer un peu et que des perturbations morales légères s'y ajoutent.

La mère de ce malade a déjà été très nerveuse et a eu des crises de nerfs, probablement de nature hystérique. Une sœur du malade est très nerveuse et semble être tourmentée par des obsessions.

Qk... a toujours été lui-même un névropathe, dès Tâge de dix ans il est arrêté par des douleurs dans les membres et particulièrement dans les pieds qui l'empêchent de marcher pendant des semaines, puis à dix-huit ans quand il cesse de se préoccuper de ses jambes, il souffre des yeux, il ne peut plus lire et tient constamment ses mains devant ses yeux pour ne pas être incommodé par lalumière ; cette photophobie qui ne se rattache à aucune lésion se prolonge jusqu'à l'âge de vingt-deux ans. A ce moment commencent des caprices et des douleurs d'estomac: il éprouve des faims horribles qui le forcent à manger à tout instant.

Cependant la digestion est pénible et s'accompagne de flatuosités, puis voici qu'il ne peut plus avaler d'aliments solides à cause d'un spasme de l'œsophage. Il raconte aussi qu'il a eu des accès de fièvre nerveuse, enfin le pauvre homme n'a jamais eu depuis l'âge de dix ans un moment de tranquillité complète.

Actuellement il n'a plus ses douleurs des membres, il ne ressent qu'une grande fatigue, il ne souffre plus des yeux, il peut avaler sans difficulté. Il continue seulement à se plaindre de son

LES ÉTATS AliOULIQUES 17

estomac et de ses digestions très insuffisantes, de sa constipation. Il se plaint aussi que sa peau est constamment sèche, qu'il ne transpire jamais, que sa bouche ainsi que ses narines sont constamment desséchées et qu'il n'éprouve jamais le besoin de se moucher. Ce sont là des troubles des sécrétions assez fréquents chez ces malades dont les fonctions glandulaires sont réduites ainsi que celles de tous les organes. Mais ce qui le tourmente surtout maintenant, c'est une inertie morale qu'il n'a jamais éprouvée à ce point. Il devient incapable de se lever, il ne se décide plus à sortir, ni à faire aucun travail. Ici l'inertie est tout à fait simple, il n'y a pas d'émotivité, pas d'angoisse : ce n'est pas une peur quelconque qui l'empêche d'agir, il est simplement indécis, apathique, incapable de prendre une résolution volontaire. Il nous semble tout naturel de rattacher cette inertie à un défaut de fonctionnement du cerveau, comme on a rattaché ses troubles digestifs à une atonie de l'estomac, sans qu'il soit nécessaire de faire appel à d'autres troubles qui arrêteraient les résolutions volontaires indirectement.

Seulement il est trop évident que l'on ne peut parler d'engourdissement total du cerveau. Cet homme en somme est venu nous voir, il a rédigé le petit papier où il raconte toutes ses misères, il nous parle et même si on le laissait faire, il ne parlerait que trop. Tout cela implique des sensations, des souvenirs, des associations d'idées, en un mot une foule de phénomènes psychologiques : on ne peut pas parler d'un arrêt complet des fonctions du cerveau. Nous sommes donc obligés de faire une distinction entre les fonctions qui sont perdues et celles qui sont conservées. Les fonctions perdues sont ici les fonctions volontaires, la faculté de décider ses actes en rapport avec les circonstances incessamment nouvelles, au milieu desquelles nous sommes plongés. Puisque cette fonction est la première qui s'altère, n'est- il pas naturel de la considérer comme la plus délicate, la plus difficile, celle qui demande un fonctionnement cérébral plus parfait et de dire que la maladie a atteint les fonctions les plus élevées en laissant intactes pour le moment les plus élémentaires.

Un dernier détail cependant : il n'est pas tout à fait juste de dire que les fonctions plus élémentaires sont restées intactes : elles semblent plutôt un peu exagérées. Cet homme parle trop de sa maladie, et il gesticule énormément. Il nous raconte à ce propos un détail singulier, c'est qu'au moment où il veut accomplir

iS. LES INSUFFI5A>^CES PllYSIO PSYCHOLOGIQUES

un acte volontaire il est obligé de se livrer à un manège bizarre. Il se contorsionne, prend des attitudes étranges pendant plusieurs minutes. Ainsi avant d'écrire une lettre il faut qu'il se mette à genoux par terre, « cela soulage, dit-il, mon estomac, il faut que je me roule un peu pour prendre du courage. — Et après ces contorsions écrivez-vous bien la lettre? — Oh non ! presque jamais, car après m'être ainsi roulé par terre je suis fatigué et il faut que je me repose. » Ainsi remarquez-le, non seulement l'action volontaire n'est pas faite mais à la place le malade a fait une série de contorsions bizarres et fatigantes. Nous vous prions de retenir ce petit fait qui, chez ce sujet, paraît peu important mais qui, si nous ne nous trompons, va jouer un grand rôle dans la constitution des tics et des angoisses.

Il est intéressant de vous faire remarquer que ce malade a eu sous notre direction une amélioration considérable. En dehors du régime très sobre et presque végétarien auquel nous tenons beaucoup chez les neurasthéniques et de quelques toniques nous avons surtout travaillé à remonter son moral. Nous lui avons expliqué qu'il se laissait aller à une sorte de dépression de l'activité mentale, qu'il se contentait d'opérations mentales inférieures en bavardant, en se contorsionnant et qu'il pouvait se dresser lui-même à dépenser mieux son activité. 11 a bien compris, ou plutôt il a été excité par l'espoir que nous lui donnions et il a pu dominer son inertie. Il est pour le moment beaucoup plus actif et de toutes façons mieux portant. Quoique nous craignions justement les rechutes bien probables, il faut toujours se féliciter de ce répit.

Observation 9. — Neurasthénie grave. — Hérédité, crises antérieures, troubles de l'estomac, fatigue douloureuse, aboulie, amnésie continue, ennui, rumination mentale, guérison par émotion.

Voici un de ces cas de neurasthénie grave que l'on peut considérer comme intermédiaire entre la neurasthénie proprement dite et les états psychasthéniques avec phobies et obsessions.

La mère de cette pauvre femme a déjà eu une maladie semblable après avoir sevré un enfant ; il paraît qu'elle s'est guérie après quelques mois. Mais la guérison n'a pas dû être bien complète, puisque un an plus tard elle a réussi à se suicider.

LES ÉTATS ABOULIQUES 19

Notre malade Crot..., qui est maintenant âgée de Sy ans, a eu des convulsions dans la première enfance; c'est un antécédent que l'on relève souvent dans la psychasthénie comme dans l'épilepsie tandis qu'il est plus rare dans l'hystérie. Elle a toujours eu des dispositions à la tristesse et à l'ennui, mais la première crise sérieuse de dépression mentale ne survint qu'à l'âge de vingt ans à propos de difficultés pour son mariage. « Je ne voulais pas me lever, je pleurais, j'avais du chagrin, je ruminais constamment dans ma tête ce qui m'avait rendu malheureuse. » Cette première crise guérit au bout de cinq à six mois.

Crot... se maria et eut deux enfants sans incidents; ce n'est qu'à l'âge de 32 ans que l'état neurasthénique se reproduisit; un changement de situation, le début d'une petite maison de commerce qu'elle entreprit de diriger avec son mari détermina cette rechute: la guérison survint encore au bout d'un an. Des pertes d'argent, l'ennui de voir son mari sans situation ont tout fait recommencer cette année à l'âge de Sy ans.

Voici les principaux troubles physiques de cette malade : au début elle souffrait beaucoup de son estomac, depuis que les troubles se sont accentués et qu'il y a des phénomènes mentaux, elle ne se plaint plus du tout de l'estomac et elle réclame à manger bien plus qu'elle ne faisait, il y aurait plutôt boulimie. Cette alternance des troubles de l'estomac et des troubles mentaux est fréquente. On peut se demander dans ce cas en particulier si la maladie de l'estomac ne continue pas à évoluer, car l'estomac est clapotant et la malade continue à maigrir malgré son alimentation plutôt excessive : l'engourdissement plus grand l'empêche de se rendre compte de l'état de son estomac.

Elle se plaint surtout de souffrir dans satête, dans les yeux, dans le dos, dans toutes les articulations : c'est une sorte de fatigue douloureuse qui la tient dans tous les membres. Sans doute il peut y avoir quelque exagération dans l'expression de cette fatigue chez les malades hypocondriaques, mais il est certain que cette fatigue est en grande partie réelle. Nous avons toujours répété qu'elle était l'expression de l'aboulie, de la diminution énorme de l'activité nerveuse qui se trouve à un degré de tension très inférieur.

Cette femme en effet reste toute la journée à ne rien faire, tout en se lamentant sur tout le travail qu'elle aurait à faire. Elle hésite beaucoup pour entreprendre la moindre occupation, « c'est, dit-

2Ô LES INSUFFISANCES PttYSlO-PSYCtTOLOGÎQtJES

elle, que je me figure que je suis incapable de faire la moindre des choses et cependant quand je suis parvenue à me décider et à commencer un petit travail je le fais aussi bien qu'autrefois ».

Elle hésite également pour se coucher et pour essayer de dormir et elle souffre beaucoup d'une insomnie continuelle.

Son défaut d'attention détermine une amnésie continue des plus typiques, nous l'avons rarement observée à ce degré dans les neurasthénies ; cette femme a de l'amnésie des choses récentes comme un alcoolique, c'est l'amnésie qui s'observe chez les individus qui ont des névrites toxiques et dont l'état mental a été décrit par Korsakof. Ce rapprochement n'a rien d'exagéré, il n'est pas impossible de supposer qu'il y a dans ces états quelque chose qui se rapproche des intoxications.

La malade se plaint aussi de son insensibilité morale, « je ne sais même plus pleurer, répète-t-elle ». Ce défaut des larmes se rattache à la suppression générale des sécrétions qui est frappante; ces malades ont le nez sec, la bouche sèche, la peau sèche et pulvérulente. Mais il y a en outre une véritable insensibilité morale qui n'est pas insignifiante au point de vue de la théorie des accidents mentaux.

Il nous semble que l'on abuse un peu de l'émotivité des neurasthéniques, cette émotivité survient chez quelques-uns comme un accident ; mais elle ne fait pas nécessairement partie des stigmates fondamentaux de la neurasthénie.

Cette malade paraît plutôt disposée à l'agitation mentale; sa tête travaille incessamment, elle cherche les causes de son malheur, elle cherche si elle aurait tort ou raison de se suicider comme sa mère.

C'est dans ce sens des obsessions et surtout de l'obsession du suicide que la maladie pourrait évoluer si le repos, l'hydrothérapie, l'alimentation réglée ne parviennent pas à l'enrayer.

Cette grave neurasthénie a duré en réalité fort longtemps, deux ans et demi. Dans la dernière année il y avait beaucoup d'amélioration, mais la plupart des symptômes persistaient toujours quoique amoindris : la guérison complète a eu lieu d'une manière si bizarre que nous vous prions de noter le fait. La malade se trouvait seule un soir chez une de ses nièces au terme de la grossesse, quand celle-ci commença à ressentir les douleurs de l'enfantement. Crot... fit chercher de l'aide, mais dut rester seule près

LES ÉTATS ABOULIQUES 21

de la femme en couches ; comme les choses se précipitèrent, c'est elle qui dut faire l'accouchement avant l'arrivée de la sage-femme. L'effort qu'elle fut forcée de faire sur elle-même, l'émotion et peut-être aussi l'étonnement de mettre au monde un petit garçon très vivant lui causèrent un grand bouleversement, elle sentit que quelque chose s'était changé dans sa tête et immédiatement elle se déclara guérie. Le lendemain elle vint nous raconter son aventure et nous expliquer sa guérison qui d'ailleurs ne s'est pas démentie depuis deux ans. C'est un procédé de traitement que nous ne pouvons pas appliquer à tous les neurasthéniques, mais nous devons retenir cette influence de l'effort violent, de l'émotion pour relever la tension nerveuse.

Observation io. — Aboulie. — Indécision, conservation de Vintelli-

gence.

Il est intéressant de rapprocher de cette maladie d'autres cas du même genre; voici une femme de 5i ans, Bsn..., dont l'état est peut-être un peu aggravé en ce moment par la ménopause, mais qui a toujours eu le même caractère depuis sa jeunesse, « je ne pouvais, nous dit-elle, jamais prendre une décision, je restais des heures dans l'indécision à propos du moindre bibelot. » Elle a toujours vécu de la sorte d'une existence inactive et misérable, maintenant les choses s'aggravent un peu : elle semble avoir une paresse énorme, ne peut plus se tirer du lit et reste toute la journée à ne rien faire. Remarquez toujours que l'intelligence proprement dite est intacte : cette femme n'a jamais été très intelligente, mais elle continue à s'exprimer suffisamment bien, à décrire son état et elle est la première à reconnaître l'absurdité de sa paresse, elle la déplore, elle sait bien que c'est pour elle l'origine d'une foule d'ennuis : « mais cela ne me sert h rien de savoir que je suis bète, de rester couchée et de ne rien faire, j'ai beau me le reprocher, me traiter de misérable, j'arrive seulement à me rendre très malheureuse, à me sentir désespérée et tout à fait perdue; cela ne me fait pas faire mieux ma besogne. » Remarquez encore qu'au lieu de faire l'action elle a, si elle insiste, des désespoirs, des souffrances, nous croyons que c'est là en germe le phénomène des angoisses.

22 LES INSUFFISANCES PIIYSIO-PSYCIIOLOGIQUES

Le traitement n'est pas facile dans la situation où se trouve la pauvre femme, conseillons-lui de ne pas céder à la boulimie qui la tourmente comme il arrive quelquefois chez ces malades qui se sentent faibles, une alimentation modérée sera mieux digérée ; tâchons de lui procurer quelque repos et quelques encouragements et il est probable que la fin de la ménopause apportera quelque soulagement.

Observation ii. — Aboulie. — Incontinence d'urine, bégaiement, abandon de tout travail, doute, crainte des responsabilités, ascétisme.

Dans ces premières leçons nous cherchons à vous présenter des malades très simples qui soient tout à fait au premier degré de l'affection que nous voulons étudier. Nous voudrions vous montrer des troubles psychasthéniques simples avant qu'ils ne soient compliqués par le mélange des accidents qui les suivent souvent. Or de tels malades sont assez rares à l'hôpital parce qu'ils ne viennent pas se plaindre quand ils sont à ce degré ; aussi nous devons remercier M. Ly... qui a consenti à venir vous raconter sa vie assez singulière, il comprend qu'elle est anormale quoiqu'il n'ait jamais songé à se faire soigner, tellement il souffrait peu de ses anomalies.

Il n'y a pas ou du moins nous ne lui connaissons pas d'antécédents héréditaires bien nets :il est probable que les parents avaient déjà un caractère analogue et que ce caractère s'est exagéré au cours de plusieurs générations au point de constituer une véritable maladie chez le dernier descendant, vous verrez ce fait important d'une manière bien plus nette dans plusieurs autres observations.

Ce malade a eu de l'incontinence d'urine nocturne jusqu'à l'âge de huit ou neuf ans. Puis quand cette incontinence a cessé il s'est mis à bégayer d'une façon très pénible. Ce bégayement a diminué à partir de l'âge de vingt-deux ans, c'est-à-dire au ^

moment où d'autres troubles commençaient à se développer, il n'a complètement disparu qu'à l'âge de trente ans. On dirait cpie les troubles se remplacent les uns les autres et qu'il y a de véritables équivalences.

LES ÉÏA.TS ABOULIQUES 23

A l'âge de vingt ans, ayant fait quelques études de droit et n'étant pas sans capacités, Ly. .. entra comme clerc dans une étude d'avoué. Il réussissait dans cette position, le travail ne lui déplaisait pas et il lui procurait une aisance agréable. Eh bien voici dix-huit ans que Ly... a quitté cette position qui lui plaisait et qu'il n'en a repris aucune autre. Les quelques ressources qu'il peut avoir sans travailler sont extrêmement misérables et ne lui permettent qu'une vie des plus pénibles, le manque d'occupations et de distractions lui est très cruel et cependant il préfère rester sans rien faire.

Pourquoi a-t-il quitté sa position et pourquoi a-t-il adopté ce genre de vie.

(( Le malade: Parce que je trouvais trop grave et trop pénible d'avoir une responsabilité. Il me fallait recopier des actes, en signer d'autres, faire des calculs, ilmesemblaitquej'aurais punie tromper . Il me fallait prendre des décisions, entreprendre tel travail ou tel autre, je ne pouvais m'y décider. Ce n'est pas précisément le travail qui me déplaît, je souffre de rester sans occupation, c'est de me décider à le faire.

— Mais dites-nous ce qui vous rendait les décisions si pénibles, si difficiles? Aviez-vous donc des peurs, des angoisses qui vous empêchaient de prendre une résolution?

Le malade : Non pas précisément parce que je suis parti à temps, je me sentais plutôt fatigué qu'angoissé, je restais indéfiniment devant ma table et mes papiers sans me décider à les écrire ou à les signer et je remettais ma décision au lendemain, tant que mes résolutions étaient différées j'étais assez tranquille. Je sais bien que s'il fallait me forcer à me décider vite, cela déterminait en moi des tourments et des malaises ; mais cela ne m'est pas arrivé souvent, car peu à peu j'ai renoncé à rien faire et j'ai cessé de travailler plutôt que de faire l'effort qui aurait peutêtre amené les angoisses dont vous me parlez. Je me suis laissé aller à vivre tout h fait misérablement mais tranquillement. J'ai bien senti quelquefois que ce n'était pas raisonnable, mais je n'ai jamais pensé que ce fût une maladie. »

Remarquez encore le désintéressement, le renoncement de ce pauvre homme qui préfère la misère à l'effort de prendre une petite décision, cette remarque ne sera pas sans importance plus tard quand nous aurons à étudier les rapports de l'ascétisme et des états extatiques avec le délire du scrupule.

Observation 12. ^- Aboulie à la suite d'opération chirurgicale.

— Troubles digestifs, timidité, ennui, crainte des domestiques, isolement.

Nous vous présentons encore rapidement ce cas d'aboulie simple parce qu'il présente deux petites particularités. Dans les cas précédents le trouble de l'esprit était presque toujours très ancien, il avait débuté dès les premières années de la jeunesse et la maladie constitutionnelle se rattachait à des antécédents héréditaires plus ou moins graves ; il ne semble pas en être ainsi dans le cas de cette dame, Mt..., âgée de 4i ans. Son père se portait très bien, sa mère parut avoir été un peu nerveuse, aucun parent n'a présenté de troubles mentaux, la malade elle-même semble avoir été très normale jusqu'à ces dernières années, son mari n'a pas observé qu'elle fût particulièrement indécise et sans volonté. Depuis une dizaine d'années, elle était atteinte d'une adénite du cou qui devenait de plus en plus gênante, une glande s'ouvrit et donna naissance à une fistule qui coulait continuellement. Malgré cet accident, la santé générale et la santé morale se maintenaient bonnes; il y a trois ans, à l'âge de 38 ans, elle céda à la sollicitation de sa famille et se décida à se faire opérer. Déjà avant l'opération, sous l'influence de l'appréhension, son caractère changea ; elle commença à devenir triste et inquiète. L'opération réussit parfaitement et ne laissa qu'une petite cicatrice insignifiante. Cependant depuis ce moment toute son existence semble avoir été changée, la tristesse et l'ennui ont augmenté et la malade est devenue de plus en plus incapable de rien faire. Elle ne veut plus s'occuper ni de son ménage, ni de ses enfants, elle n'est plus capable de surveiller sa propre toilette et se laisse aller à la malpropreté. Cependant comme toujours l'intelligence est intacte, la malade raisonne très bien son cas, sait qu'elle se conduit d'une manière absurde, qu'elle se fait du tort à elle-même mais n'arrive pas à changer.

Vous vovez donc que l'état neurasthénique manifesté ici par les troubles digestifs, la fatigue, les maux de tête, l'insomnie, et le trouble mental de l'aboulie semble s'être développé après une opération chirurgicale. Peut-être pourrait-on se demander si la suppression de cette fistule qui existait depuis dix ans n'a pas joué un certain rùle : on revient un peu aujourd'hui aux idées anciennes

LES ÉTATS ABOULIQUES 25

sur les auto-intoxications et les émonctoires. Sans se lancer clans ces hypothèses, il est plus simple de faire jouer un rôle à l'émotion causée par l'opération. Vous avez vu cjue quelques jours auparavant déjà le caractère se modifiait. L'abaissement de l'esprit, cette suppression des phénomènes supérieurs peut donc être produite simplement par l'émotion, à un âge déjà avancé et ne pas être constitutionnelle comme dans les cas précédents.

Le deuxième détail que nous voulions vous faire remarquer c'est une certaine attitude de la malade, une sorte d'explication délirante qu'elle donne de son aboulie. Quand on lui reproche son inertie dont elle sent elle-même le ridicule, elle cherche à l'expliquer par des prétextes et elle prétend toujours qu'elle est gênée par la présence de telle ou telle personne. Au commencement, elle a soutenu que c'était la présence de sa belle-mère qui l'empêchait d'agir ; or la belle-mère habitait avec elle depuis vingt ans et ne l'avait jamais gênée auparavant. On a essayé de faire partir la belle-mère, la malade n'a agi un peu mieux que pendant quelques jours et elle a prétendu qu'elle était gênée par la présence d'une bonne dans la maison : elle ne pouvait pas agir avec la pensée qu'il y avait quelqu'un dans la maison pour la voir et la surveiller. Dans ces récriminations, il y a évidemment une grande part d'illusion de la malade qui est aboulique en réalité par l'engourdissement de son cerveau et non par la présence de la bonne, mais il y a une petite part de vérité. Cette femme fait encore quelques actes quand elle est absolument seule et dans des conditions favorables, mais elle perd absolument toute puissance d'action quand elle est en présence de quelqu'un. C'est qu'en réalité la présence de témoins rend en général les actions un peu plus complexes et un peu plus difficiles, nous le savons tous par expérience. Il n'est pas difficile de comprendre ce qui se passe : la présence de témoins occupe une partie de notre attention et nous empêche de donner toutes nos forces à l'action entreprise. Il faut ou bien se distraire complètement de la pensée des témoins, ce qui exige un effort, ou bien concevoir dans une même synthèse la pensée de témoins et celle de l'action exécutée, ce qui est évidemment une synthèse plus large et plus difficile.

Notons donc ce fait en passant, c'est qu'une aboulique perd encore plus sa volonté quand il y a des témoins : il nous sera précieux plus tard pour comprendre les phénomènes de la timidité qui ne nous semblent pas toujours interprétés très correctement.

26 LES INSUFFISANCES PIIYSIO-PSYGHOLOGIOUES

Observation i3. — Entêtement. — Obsessions, agitation, ahoalie,

démence précoce.

Nous vous montrons encore une malade qui présente des troubles de la volonté et qui peut terminer d'une manière intéressante cette série de malades abouliques que nous avons étudiés cette année.

Voici un des derniers exploits de cette petite jeune fille de seize ans et demi, Sau... : Il y a quelques jours elle s'est fâchée contre sa mère dans les conditions suivantes. Elle était en train de nettoyer la chambre avec un torchon, sa mère lui a fait observer que pour nettoyer le parquet, elle ferait mieux de prendre un balai. « S'il en est ainsi, a répondu la petite, je ne ferai rien du tout » ; elle a tout jeté et s'est retirée debout dans un coin. Ce n'est, direz-vous, qu'une enfant qui boude. Oui, mais combien de temps a duré cette bouderie? Au bout de quelques heures, la voyant toujours immobile dans son coin, les parents l'ont appelée, l'ont priée de cesser sa mauvaise humeur. Rien n'y fit, ni les appels, ni l'heure des repas, ni l'heure du coucher; le jour passa, la nuit, la journée suivante et ce ne fut qu'au bout de Sg heures que cette pauvre fille se décida h quitter son coin en disant tranquillement que c'était fini. C'est là un bel entêtement et il en est ainsi chez elle pour beaucoup d'actions. Quand elle s^est entêtée à ne pas faire une chose, on la tuerait plutôt que de la faire céder. C'est ainsi qu'elle a cessé tout espèce de travail et qu'elle reste des journées entières à rêver.

Si elle ne fait rien de bien, elle sait du moins faire quelques sottises : elle casse les objets qu'on lui donne, elle se masturbe, et surtout elle semble chercher à se faire du mal. Dans des sortes de petites crises d'agitation, elle se frappe violemment la tête et s'arrache des poignées de cheveux.

Si on lui demande la raison de cette conduite bizarre, elle vous raconte avec un petit ton calme qu'elle a des envies de se tuer pour être tranquille, qu'elle est tout le temps tourmentée, qu'elle est mauvaise, qu'elle ment, qu'elle se touche quatorze fois par jour. Elle se vante alors de tous les vices possibles avec une exagération évidente.

Sans doute cette petite malade semble être une aboulique avec

LES ÉTATS ABOULIQUES 27

des obsessions criminelles ; vous savez combien l'entêtement se rapproche de l'aboulie. Les sujets faibles de volonté ne savent pas plus arrêter une action qu'en commencer une. Ceux d'entre vous qui sont curieux de psychologie peuvent lire à ce propos une curieuse étude « sur l'entêtement », par M. Dugas dans la Revue philosophique. Nous souhaitons qu'il ne s'agisse que d'aboulie et de scrupule.

La maladie aurait commencé comme il arrive souvent à la suite d'une fièvre typhoïde. Mais l'âge de la malade, son air un peu abruti, ses entêtements de trente-neuf heures, avec immobilité, ses réponses parfois un peu bébêtes, nous inquiètent un peu. Nous voyons trop souvent débuter ainsi par des entêtements inexplicables, la démence précoce des adolescents, l'hébéphrénie. S'il en était ainsi la confusion ne tarderait pas à augmenter et deviendrait définitive. Souhaitons que cette supposition soit exafférée.

Observation i4. — Aprosexie. — État neurasthénique^ fatigue, douleurs, aboulie, aprosexie, amnésie continue, besoin de direction.

Toutes les observations que nous avons faites à propos de la volonté pourraient être répétées à propos de l'attention, tous les malades précédents ont aussi peu d'attention que de volonté. Mais, dans certains cas, le trouble de l'attention devient prédominant et il a alors des conséquences extrêmement importantes pour tout le fonctionnement de l'esprit : h notre avis on ne saurait trop insister sur les troubles de l'aprosexie qui sont pour nous le point de départ du délire du doute et de beaucoup d'obsessions. Aussi ce symptôme est rarement isolé et nous le retrouverons très souvent dans des observations plus complexes. Il nous a semblé que dans ce cas, chez cette femme de 44 ans, Qb..., il se présentait d'une manière assez simple pour que nous puissions réunir la malade avec les autres abouliques simples dans cette leçon sur les troubles psychasthéniques élémentaires.

Rien de bien notable dans les antécédents héréditaires, la malade a eu une enfance et une jeunesse à peu près normale. A 21 ans, la première grossesse est assez mal supportée, Qb... reste épuisée après l'accouchement et commence évidemment des troubles neurasthéniques, elle souffrait beaucoup de fatigue et

d'insomnie. Dès ce moment, la neurasthénie prend chez elle un aspect un peu spécial, elle semble troubler l'attention et la perception plus que les actes, la malade prétend qu'à ce moment elle est restée quelque temps sans bien voir devant elle et sans bien entendre ; tout à l'heure nous vous présenterons pour la comparer avec celle-ci une malade qui présente à un haut degré cette surdité prétendue neurasthénique. Quoi qu'il en soit, Qb... se rétablit assez vite six mois après l'accouchement. Jusqu'à trente ans, elle resta bien portante.

A trente ans, elle dut soigner son mari très malade et assister à sa mort : il y eut alors une rechute de l'état neurasthénique, avec de la faiblesse, des tremblements et de nouveau des troubles de la perception : Qb... entendait mal et ne comprenait plus ce qu'on disait. Guérison relative en deux années. A 35 ans survient une attaque grave d'influenza qui est suivie de troubles de l'estomac très durables : la malade recommence à ne plus avoir le courage de marcher, à ne plus pouvoir fai^e aucune action. Sa tête était douloureuse « comme si elle était pleine d'un tas de petits cailloux qui s'entre-choquaient ». Non seulement Qb... ne pouvait rien comprendre, mais les paroles qu'elle entendait mal lui étaient pénibles, tous les bruits lui paraissaient énormes et incompréhensibles. Sans que la guérison fût bien complète, il y a eu une amélioration vers l'âge de [\o ans. La malade avait repris confiance car elle s'appuyait sur son fils (( qui grandissait et qui remplaçait son père ». Quand ce garçon lui parlait elle le comprenait bien et il n'avait qu'à l'encourager un peu pour que son cerveau fonctionnât avec une activité plus grande. La tension nerveuse, si on peut ainsi dire, devenait plus grande et les phénomènes supérieurs de la volonté et de l'attention réapparaissaient.

Or voici qu'un nouveau malheur vient de frapper cette pauvre femme, son fils est parti pour le service militaire et l'a laissée seule. Cela a été l'occasion d'une chute complète plus grave que les précédentes avec fatigues, troubles gastriques, insomnie sur laquelle nous ne revenons pas; nous ne vous faisons remarquer maintenant que les troubles intellectuels qui sont considérables. La malade ne peut plus faire aucune attention et par conséquent ne peut exécuter les opérations mentales qui demandent de l'attention, elle ne peut plus lire et se désole de ne pas comprendre à la lecture les lettres de son fils, elle ne peut plus compter et doit renoncer à faire dans les magasins un petit achat, car elle ne s'entend plus avec les

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marchands sur le compte de la monnaie. Bien plus elle bc se reconnaît plus dans les rues et même dans son quartier et elle est oblioée de demander son chemin. En réalité l'attention aux choses présentes, la synthèse des sensations nouvelles avec les anciennes images qui constituent la reconnaissance se comporte ici comme la volonté, elle disparaît quand l'esprit s'affaiblit, tandis que d'autres opérations : la mémoire du passé, le langage, le raisonnement persistent sans altération. Cette attention se présente donc suivant notre convention comme un phénomène supérieur plus élevé dans la hiérarchie que le raisonnement abstrait. Sa disparition nous paraît suivre celle de la volonté proprement dite, dès que l'affaiblissement mental est un peu plus grand et que le niveau mental baisse davantage.

Cette aprosexie, quoiqu'elle soit ici aussi simple que possible et non compliquée de délire, amène cependant déjà deux conséquences importantes. La première, que nos études précédentes vous font vite soupçonner, c'est un trouble de la mémoire. La malade n'a pas oublié sa vie passée, qu'elle raconte en grands détails, mais elle oublie les événements nouveaux à mesure qu'ils se produisent ou, plutôt, les percevant très mal, elle n'en fixe pas le souvenir; elle ne sait jamais le soir ce qui s'est passé le matin et elle ne termine pas les actions parce qu'elle a oublié leur commencement. Elle met à cuire des œufs et les laisse sur le feu toute la journée, le soir elle les retrouve avec étonnement, ne sachant pas pourquoi elle les a mis sur le feu et ne sachant pas si oui ou non elle a déjeuné. La seconde conséquence intéressante c'est que cette aprosexie amène aussi à sa suite un sentiment. Nous vous signalons avec insistance ces sentiments déterminés par le fonctionnement cérébral, nous vous proposons de les appeler des sentiments intellectuels ; vous verrez qu'ils vont prendre une place considérable dans la pathogénie des divers délires. Chez cette malade, ils n'ont pas encore pris une grande importance, elle note seulement qu'elle a souvent un sentimezit d'étonnenient, de nouveauté. « Dans mon quartier, que j'habite depuis 20 ans, et que je ne reconnais plus, il me semble que je suis dans une ville nouvelle, que je n'ai jamais vue ou que j'ai vue il y a très longtemps. » Vous voyez que c'est le sentiment opposé au sentiment du « déjà vu » qui nous fait reconnaître comme anciens des objets nouveaux. Ici le sentiment de «jamais vu » se développe à l'occasion d'une attention très restreinte et très pénible. Il faut

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en effet que la malade fasse quelque attention pour remarquer que la rue lui semble nouvelle, mais cette attention, croyons-nous, est pénible, demande des efforts et par conséquent elle ressemble à la perception d'une rue nouvelle dans une ville inconnue qui, elle aussi, demande un certain travail. Le traitement de cette pauvre femme me semble devoir être assez simple : le retour de son fils dans quelques mois aura plus d'influence que les médicaments.

Observation i5. — Indifférence morale à la suite d'émotions.

— Mariage avec un inverti, procès, aboulie, aprosexie, apathie, morale.

Cette observation très intéressante de Al..., femme de 27 ans, complète les précédentes et montre une troisième forme que peut prendre cette insuffisance psychologique quand elle est grave. Nous voyons ici non seulement la suppression de la volonté, non seulement la suppression de l'attention et des perceptions, mais encore la suppression des sentiments et des émotions qui devraient être excités par la situation présente. Pour le bien comprendre, il faut d'abord connaître la singulière histoire de cette malade.

Les parents ne semblent pas avoir présenté de tares bien nettes ; l'enfant s'est bien développée, quoiqu'elle fût réglée tard, à 18 ans, et jamais bien régulièrement. C'était une jeune fille de peu d'énergie, mangeant peu, assez disposée aux hésitations et aux scrupules, mais sans accident précis.

Elle fit à 21 ans un mariage invraisemblable: elle épousa un individu qui semblait épris d'elle, mais qui dès la nuit de noce refusa de la toucher. Après quinze jours, ce mari bizarre lui déclara qu'il avait horreur des femmes et qu'il ne l'avait épousée que pour se rapprocher de son frère. En effet, ce singulier personnage poursuivait de ses assiduités le frère de sa femme. Ne discutons pas aujourd'hui ces perversions sexuelles que les auteurs allemands rapportent un peu trop à des inversions des instincts : « une âme de femme, disent-ils, dans un corps d'homme ». Elles nous paraissent beaucoup plutôt le résultat de mauvaises habitudes engendrant des idées fixes secondaires chez des individus suggestibles et dégénérés. Peu importe la pathogénie : de semblables mariages sont connus et amènent toutes espèces de troubles.

Le frère de la jeune femme étant parti et refusant de voir son

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beau-frère, celui-ci tourna sa colère contre sa femme, il lui fit une existence épouvantable et, après tous les étonnements et les dégoûts du début, elle vécut dans une terreur continuelle : il fallut demander le divorce. Le procès fut des plus pénibles, examens médicaux répétés, certificat de virginité, etc. Elle eut le divorce h son profit, mais après beaucoup d'épreuves durant trois ans.

Depuis ce moment, elle a complètement changé de caractère, elle a perdu toute activité, elle est devenue incapable de faire aucun travail car son esprit ne peut pas s'occuper plus de quelques minutes. Si elle essaye de faire quelque chose, cela lui sort de la tête, elle n'y pense plus quelques minutes après. C'est le trouble de l'aboulie que nous avons vu bien souvent.

Les opérations intellectuelles qui dépendent de l'attention : l'intelligence de la lecture, la 'mémoire des événements récents ont disparu complètement. Elle oublie tout au fur et à mesure, mais ce qui Ta frappée le plus, c'est une extraordinaire indifférence. Elle ne s'émeut plus de rien, comme si rien ne l'intéressait Elle n'a même plus de haine pour son ex-mari. Elle ne souffre pas, mais elle n'est pas heureuse non plus, elle n'a aucun plaisir pour rien. « Autrefois, dit-elle, j'étais trop impressionnable, maintenant rien ne me contrarie, rien ne me fait plaisir, tout m'est indifférent. » Cette indififérence va jusqu'à troubler les sensations ; elle semble sentir correctement, « mais, dit-elle, tout semble changé, c'est comme si ce n'était pas moi qui sentais ».

Cet état d'indifférence se rattache bien à l'aboulie précédente, il en est un résultat. On peut dire que toutes les fonctions cérébrales sont abaissées comme s'il y avait une diminution générale de la tension nerveuse. Ce qui est curieux, c'est que dans un pareil état d'abaissement nerveux l'intelligence semble rester tout à fait intacte. En réalité, les fonctions les plus délicates de l'esprit sont la volonté, Y attention et le sentiment présent. Ce sont ces fonctions qui disparaissent les premières dans les épuisements.

Un cas de ce genre plairait beaucoup aux partisans des théories soutenues en Allemagne par Freud. Il rattache presque toutes ces névroses, et en particulier celles où il y a de l'indifï'érence, à un trouble des fonctions sexuelles. Il dirait ici que c'est l'excitation de l'instinct sexuel dans le mariage et son défaut de satisfaction qui ont amené le trouble actuel. En attendant une démonstration de cette théorie, nous nous bornons à dire que les émotions

de ce mariage absurde et du procès qui l'ont suivi ont épuisé le cerveau de cette femme et ont déterminé l'abaissement nerveux qui se manifeste actuellement par cet état d'aboulie et d'indifférence.

Observation i6. — Aboulie par crises intermittentes. — Manie

de l'ordre.

Nous vous avons autrefois signalé une forme d'aboulie intéressaute qu'il ne faut pas oublier, ce sont les aboulies périodiques qui se rapprochent du délire circulaire sans cependant se confondre avec lui. Cette jeune femme de 32 ans, Cau..., dont le père était très nerveux et la mère au moins bizarre, est une psychasthénique depuis l'âge de i6 ans, mais elle ne l'est pas d'une manière continue. Elle présente des périodes qui durent de deux à huit ou dix mois dans lesquelles elle est très faible, digère très mal et souffre de maux de tête. Pendant ces périodes, elle est extrêmement paresseuse, elle aime à rester les yeux fixes,^ immobile, sans parler. On obtient avec peine qu'elle se décide au plus petit travail, elle met des heures à s'habiller et si elle commence une action elle s'arrête pour le plus léger prétexte.

Pendant que dure cet état, il y a un début de manie mentale. La malade est tout le temps préoccupée de l'ordre qui doit régner dans ses armoires et dans sa maison, sans cesse elle combine ce qu'elle devrait faire pour les ranger, mais elle se borne à faire le travail en imagination, elle est incapable de rien, ranger en réalité. La maladie guérit peu à peu et alors Cau.,. redevient une femme active, mais sans agitation, sans une gaieté excessive qui fasse penser au délire circulaire. Les causes de rechute ne tardent guère à revenir ; ce sera une grossesse, un changement de domicile, une fatigue ou une émotion. Il est probable qu'il s'agit seulement d'une grande faiblesse exposant aux rechutes pour le plus léger prétexte plutôt que d'une véritable maladie intermittente.

Observation 17. — Aboulie périodique. — Puberté^ céphalalgie, indifférence, crises d'aboulie.

Voici un cas tout à fait remarquable qui se rattache à ces plié-

LES ÉTATS ABOULIQUES 33

nomcnes d'aboulie périodique que nous vous avons déjà signalés ^ Le père de Fly. .., cette jeune femme de 22 ans, était un alcoolique, elle eut des convulsions dans son enfance, mais parut se porter assez bien jusqu'à l'apparition de la puberté. Quand les règles apparurent à i/i ans et dès leur début elles troublèrent la santé. La jeune fille eut des sortes de petits délires, du moins on appela ainsi le trouble qu'elle présenta, mais la malade prétend que ce qu'elle éprouvait à cette époque fut toujours identiquement pareil à ce qui existe encore aujourd'hui. Or voici ce qui se passe tous les trois mois à peu près : elle se sent très fatiguée, elle éprouve des douleurs dans la tête, surtout au vertex, des douleurs dans les bras et les jambes, comme des meurtrissures, puis des tiraillements à l'estomac avec une sensation de faim continuelle. Peu à peu ces douleurs diminuent ou du moins elle s'en rend moins compte, car elle se sent tout à fait engourdie : « Je n'ai plus de courage pour rien faire et je ne peux plus faire attention, je me rends mal compte de ce que je vois ou de ce que j'entends, il y a comme un voile qui se répand sur toute ma personne, je deviens tout à fait indifférente et, ce qui est drôle, c'est que je n'aime plus ma petite fille tandis qu'à l'ordinaire je m'occupe beaucoup trop d'elle. Tout m'est égal et cependant je m'ennuie, je suis agacée de cet état. » Nous l'avons vue dans ces périodes et nous n'avons constaté qu'une légère et douteuse hypoesthésie. C'est toujours l'attention, la synthèse mentale, l'adaptation au réel qui est diminuée. Cet état vous est maintenant bien connu, mais ce qu'il y a de particulier ici c'est qu'il ne se prolonge que quelques jours : une fois seulement depuis dix ans, il a duré trois mois. Peu à peu le voile se lève et la malade reprend son activité normale, un mois ou deux après la crise recommence.

Nous tenons à vous faire remarquer que cette malade, soumise au traitement bromure comme une épileptique en y ajoutant, il est vrai, l'hydrothérapie et quelques précautions d'hygiène, a vu ces crises de dépression s'écarter considérablement; depuis un an elle n'en a eu qu'une seule.