L’influence de l’état puerpéral sur l'apparition de

l’iléus est extrêmement variablé; nulle dans certains cas, elle

peut être par contre prépondérante dans d’autres cas. Cette

influence “s'exerce surtout dans les derniers mois de la grossesse : elle consiste essentiellement en Ia création d’un état d’atonie intestinale, souvent très marquée avec distension des anses intestinales et hypervascularisation de tous les organes du petit bassin.

4. — C'est pourquoi du point de vue pathogénique, il est possible de distinguer :

1° les occlusions accidentelles; elles comprènnent, à l’exclusion de l’étranglement herniaire, toutes les occlusions que l’on est habitué à rencontrer en dehors de la puerpéralité, l’influence de la gestation sur leur apparition ne semble nullement prouvée.

2° les occlusions propres à la gravidité : elles réalisent un véritable syndrome occlusif bas du sigmoïde et comprennent :

— a) Les volvulus du côlon pelvien, qu’il s'agisse de volvulus vrais ou de torsions partielles de l’anse sigmoïde sur le ligament infundibulo-colique. |

— b) Les occlusions gravidiques vraies, dans lesquelles la compression de l'intestin sur le détroit supérieur par l’utérus gravide ne fait que compléter l’action d’une atonie intestinale extrêmement sévère. |

3° les occlusions paralytiques enfin que nous avons isolées dans ‘un chapitre spécial. Elles témoignent dans la majorité des cas d’une réaction péritonéale et s’observent ainsi avec une particulière fréquence pendant les suites de éouches.

5. — Cliniquement, il est possible de mettre en évidence un syndrome ocelusif avec sa triade classique :

—- douleurs,

— vomissements,

— arrêt des matières et des gaz, mais cette symptomatologie fonctionnelle est souvent fruste et imprécise. |

Quant aux signes abdominaux fournis par l’examen, la présence de l’utérus gravide, surtout pendant les derniers mois de la grossesse, en rend la perception et l'interprétation particulièrement délicates.

6. —- Le diagnostic repose : — sur la conslatation des signes classiques de l’occlusion, constatation facile si la grossesse est peu avancée, beaucoup

plus délicate par la suite et d'autant plus qu’on approche du

terme, 3 |

— Sur la conslatation radiologique, malheureusement inconstante d’images hydro-aériques.

Quant au diagnostic étiologique, il est rarement possible; il ne faut pas du reste s’y arrêter. En l’absence d’une certitude

le traitement chirurgical doit être mis en œuvre le plus rapidement possible.

7. — L'évolution en est grave et la mortalité maternelle importante. Le pronostic fœtal est particulièrement sombre. La mort survient dans plus de la moitié des cas.

8. — La conduite à tenir en présence de ces occlusions puerpérales est variable selon les circonstances :

— si le diagnostic a pu être posé avec certitude, la laparotomie s’impose d'emblée,

— dans le cas contraire, un essai de trsitement médical doit êlre tenté, mais sans le prolonger outre mesure s’il ne donne pas rapidement les résultats escomptés.

La laparotomie permet de faire le bilan exact des lésions et de poser l’indication thérapeutique de choix :

— pendant la première moitié de la grossesse : la présence de l’utérus gravide est négligeable, le traitement essentiellement chirurgical, ne diffère pas du traitement classique de toute occlusion intestinale,

— pendant la seconde moitié de la grossesse, par contre, la présence de l’utérus gravide pose un second problème : celui de l'évacuation utérine.

Celle-ci sera pratiquée :

— chaque fois que la présence de cet utérus rendra Pinter-

vention techniquement trop difficile,

— chaque fois qu’on jugera qu’une entrée en travail pendant les suiles opératoires, pourrait compromettre les résultats de celte intervention, |

— et, bien entendu, chaque fois qu’il sera reconnu que l’on a affaire à une occlusion gravidique vraie.

Vu : Vu :

LE DOoYEN : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE :

* TIFFENEAU. LÉVYSOPAL

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