DÉFINITION. — HISTORIQUE

Les ostéomes de l'orbite et des cavités avoisinantes sont des tumeurs dont la structure est celle de l’os. On y retrouve donc tous les éléments du tissu osseux, les canaux de Havers et les ostéoblastes. Ils sont bénins, peuvent s’accroître indéfiniment, adhérent aux os voisins et ne sont libres que très exceptionnellement.

Ils se développent en dehors de toute influence microbienne et n’ont aucun rapport avec la syphilis. Contrairement aux exostoses syphilitiques, qui disparaissent grâce à une thérapeutique appropriée, ils ne se résorbent jamais,

Le terme d’ « exostose », étant particulièrement réservé aux productions inflammatoires chroniques ou syphilitiques nous avons préféré le nom d” « ostéome » et nous nous en servons partout dans le sens sus-indiqué.

Ce sont des tumeurstrès rares, car d’après Andrews sur 290.579 cas de maladies oculaires observées entre 1821 et 1886 à l’infirmerie des maladies des yeux et des oreilles de New-York, on n’a rencontré les ostéomes de l’orbite que 3 fois seulement.

De même, dans un autre hôpital de la même ville consacré aux maladies des yeux, on n’a vu sur 73.804 cas que 3 ostéomes de l'orbite. La proportion rencontrée dans l «7nstitute ophtalmie and Aural » de New-York est celle de 3 sur 65.608 cas. En tout 8 sur 429.989.

Ce

Knapp, qui a donné à la science plusieurs observations remarquables des ostéomes de l'orbite, déclara en 1876 au Congrès d’ophtalmologie de New-York que sur 47.000 cas de maladies des yeux qui luiétaient personnels, il n'avait vu que 4 ostéomes de l'orbite et des cavilés voisines.

Toutefois le premier cas de l'affection qui nous intéresse avait été décrit en 1586 par Thomas à Veiga. Nous citons en entier cette observation courte mais très curieuse à la fin de notre travail. Plus tard l’éminent naturaliste italien Vallisnieri en a présenté un cas à l’Académie de Florence.

Au dix-huitième siècle, Petit (1.735 ostéomes de l’angle externe de l'orbite), Haller, Brassant (1.764 ostéomes de la paroi interne et supérieure, cautérisation, exfoliation), Acrel et Spôürimg (nous reproduisons leurs observations), décrivent des cas qui nous intéressent. Bien que ces descriptions soient parfois sommaires, elles présentent un grand intérêt.

Nous n’énumérerons-pas les observations datant du xix° siècle, car nous les avons reproduites ou traduites presque toutes. En outre, nous les avons classées chronologiquement, de sorte qu’on peut se faire fort facilement une idée exacte sur elles et sur le grand intérêt que nous présente la science du xix° siècle sur le sujet qui nous occupe.

Nous marquerons seulement les étapes de l’histoire et les opinions relatives à ce sujet.

Jusqu'à 1840, les ostéomes de lorbite étaient regardés plutôt comme des rara avis. En Angleterre seulement on s’en occupait sérieusement, ailleurs on les signalait surtout à titre de curiosité. La question n’est entrée dans la phase véritablement scientifique que depuis les opérations hardies et couronnées de succès de Bouyer de Saintes (1841), de

Michon (1850) et de Maisonneuve (1850, 1863), qui intéres-

sèrent la plupart des chirurgiens ; lorsque survint Dolbeau qui en 1866 présenta à l’Académie de médecine de Paris son rapport « sur les exostoses du tissu frontal ».

Ce mémoire qui a le mérite d’être le premier travail un peu étendu sur les ostéomes de l’orbite, a cependant un défaut capital. Dolbeau rencontrant un ostéome qui n’avait pas encore dépassé la cavité du sinus frontal et dont il avait arraché probablement, pendant l’opération, le mince pédicule d'implantation, généralisa son fait et déclara urbt et orbt que les ostéomes des cavités qui entourent l'orbite n'adhérent presque pas aux os voisins, qu'ils sont libres et qu’il n’y a qu'à ouvrir les parois des dites cavités pour les retirer ensuite sans aucune peine.

Cette opinion acceptée presque exclusivement en France a été cause de nombreuses déceptions. On s’apprêtait à retirer en quelques instants la tumeur, on faisait une petite incision et on rencontrait une néoplasie adhérant sur une étendue considérable aux os voisins et qui présentait une résistance décourageante. Heureusement, Richet s’éleva aussitôt contre l’assertion de Dolbeau. Cependant elle n’a été réfutée totalement que par M. Panas.

En Allemagne, le premier travail d’une certaine importance concernant notre question est celui de Berlin, très hâtif et très sommaire ; il a conquis la célébrité à cause de sa statistique opératoire. Elle est cependant bien erronée et au chapitre « Opération » nous avons tâché de la réfuter complètement.

Bien supérieur à ce travail est celui de Bornhaupt (1880) quoique plein d’exagérations. Mais, nous le déclarons fermement, c’est presque l'unique étude bien fouillée concernant

notre question.

RM

A côté de ces publications, nous en citerons cependant un certain nombre qui méritent d’être lues. Ce sont les articles et le chapitre relatifs aux ostéomes dans l’ouvrage de M. Panas ; les communications de Weinlehner, d’Arnol ; les excellentes publications de M. Knapp où les observations sont prises avec une précision et une clarté admirables ; les articles de MM. Guaita et Squaglino ; enfin la publication de

Mitwalsky qui est très remarquable,

ETIOLOGIE. — PATHOGÉNIE

L’étiologie des ostéomes de l'orbite est bien obscure. Cependant, avec M. Panas nous pouvons dire que les ostéomes « ne dépendent d’aucune dyscrasie par syphilis, goutte, rhumatisme ou scrofule ».

Ont-ils quelque prédilection pour un des deux sexes? On ne pourrait pas l’affirmer. Certes, sur 122 cas où le sexe était indiqué, 69 malades étaient du sexe masculin, (56,8 0/0) 53 du sexe féminin (43 0/0). Mais nous n’oserions pas en tirer des conclusions.

Une orbite est-elle plus prédisposée que lautre? Ici la même incertitude. Toutefois, sur 99 cas d’ostéomes unilatéraux 53 fois ils étaient implantés à droite, 46 fois à gauche.

Vient maintenant la question du traumatisme. Nous avons pu le noter 20 fois. Ce serait déjà assez considérable, mais afin d’être impartial nous tâcherons de soumettre les faits à un examen critique et sévère.

Parmi les cas où le traumatisme fut relevé, il y a d’abord un groupe où les malades prétendent que la nodosité osseuse fit son apparition émmédiatement après le coup (obs. de Mitvalsky et de Tauber). Sans vouloir être trop affirmatif nous croyons cependant qu'ici le coup a été une coïncidence et qu'il n’a servi qu’à attirer l’attention du malade sur la

région traumatisée. Après avoir observé partout l'exéréme

Lenteur de la croissance des ostéomes, nous pensons qu'il est difficile d'admettre que dans l’espace de quelques heures et même de deux à trois jours, le néoplasme osseux ait pu atteindre un volume aussi considérable que l’on puisse le qualifier de nodosité. Nous supposons plutôt que l’ostéome existait déjà, mais qu’étant encore petit et ne provoquant aucun trouble il avait passé inaperçu. C’est seulement après le coup que les malades se mirent à examiner la partie contusionnée et alors la nodosité trouvée fut attribuée au coup.

Dans deux cas (Silcock, Michon) l'existence du traumatisme peut être mise en doute. On dirait que les malades n’affirment avoir reçu un coup que parce que le médecin leur a suggéré cette possibilité. Chez Silcock, la femme « pretend » avoir reçu un coup au sourcil, chez Michon, un coup à ce qu'il « croit » aurait précédé l’apparition de la maladie.

On ne peut pas se baser sur des déclarations pareilles, d'autant plus que le peuple a cette tendance à attribuer toute tumeur à un coup reçu. Si le coup n’a pas eu lieu, on linvente, On « prétend » ou on «’ croit » qu’on l’a reçu.

Après avoir écarté ces cas douteux nous pouvons admettre comme possible l'influence ‘du traumatisme dans les 14 autres cas. Nous rappelons ici ces mots si clairs et si sensés de M. Virchow qui dit à propos des ostéomes de l'orbite :

Les cas modernes mieux décrits et en partie dessinés se distinguent entre eux d’abord par le siège de l’ostéome. Quoiqu'il existe à peine une partie de la cavité orbitaire où des tumeurs osseuses n'aient pas été trouvées, les faces supérieure et tnférieure cependant y sont comparativement plus exposées. Ce sont les deux régions qui offrent sous le rapport de leur développement primitif, le plus de variation.

D'un côté, 1l s’agit ici des sinus frontaux dont le développe-

Ten ment se poursuit jusqu’à un âge avancé de la vie ; de l'autre côté, la connexion des différents os entre eux, notamment de los frontal, du maxillaire supérieur et de l’éthmoïde, etc., est tellement étroite, qu'il peut très bien se faire des troubles réciproques dans leur développement.Ajoutons-y encore la proximité des fosses nâsales et du canal lacrymal d’où peuvent partir, isolément, des atteintes morbides qui se propagent aux parties voisines. On comprend dès lors qu’un traumatisme peut retentir fâcheusement sur une région aussi prédisposée.

C’est surtout la région des sinus frontaux et des cellules ethmoïdales qui est exposée, Quand nous nous représentons la structure complète de cette région, quand nous nous souvenons des circonstances où se trouvent 1ci les lames vitrées multiples de tissu compacte, couvertes d’une couche mince de tissu connectif muco-périostal et de plus presque exposées à l'influence de l'air, quand nous passons en revue les afflux sanguins répétés et multiples, même les inflammations récidiventes de celte couche mince tapissant les cavités, propagées secondairement par les inflammations si fréquentes de la muqueuse nasale et principalement quand nous admettons l'action perturbatrice d’un traumatisme considérable, nous comprenons la tendance de celte région à produire des tumeurs osseuses (Mitvalsky).

En présence de ces faits anatomiques force nous est d’admettre qne bien souvent les ostéomes sont dûs à certains troubles locaux que malheureusement le médecin ne peut pas dépister, le malade venant le voir tardivement, D'autre part, si dans plusieurs cas on a noté quelques symptômes précédant l'apparition de l’ostéome, ces observations sont si

peu nombreuses et si peu concluantes (nous en traitons plus

pit s#écialement dans la symptomatologie), qu'on ne sait pas au juste ce qu'il faut considérer comme symptômes précurseurs de l’ostéome, ou si au contraire c’est l’ostéome, déjà en formation, qui les a provoqués.

Néamoins, le traumatisme nous permet d'expliquer l’origine d’un petit nombre de néoplasies osseuses, mais nous nous hâtons d’ajouter qu’il n’est pas la cause unique des ostéomes, loin de là. Le traumatisme peut être considéré seulement comme l’une des causes, les autres nous étant inconnues.

Si de nos 20 cas où on parle du traumatisme nous avons retranché 5, c’est parce que nous ne voulons pas accepter des faits sans les avoir soumis à un examen attentif. Mais d’autre part quelques-uns des 15 cas qui nous restent nous paraissent assez éloquents.

Tel est celui de Lucas. Une jeune fille de 28 ans reçoit un coup de corne de vache à la partie inféro-interne de lorbite gauche « sans qu’il y eût plaie ». Un mois après apparaît une petite tumeur dure et indolente dans le grand angle de l'œil. Elle est osseuse, dure, très adhérente et après une incision on ne parvient pas à la mobiliser. Onze mois après, la tumeur paraît mobile, elle est nécrosée en plusieurs points, on finit par l’extraire.

Tel est aussi le cas de cet Espagnol dont le crâne fut trouvé et décrit par Carreras-Arago. D'après les renseignements que notre confrère portugais a pu obtenir, l'énorme ostéome de lorbite qui provoqua la mort du malade reconnaissait comme origine un coup de faucille que lui donna un de ses amis en plaisantant. D’après Haynes Walton l’ostéome de l’orbite qu’on peut voir au Royal Collège of Sur-

geons débuta « à la suite de coups nombreux et répétés que

cet homme âgé alors de 42 ans (il mourut d’apoplexie 18 ans après) avait reçus en se battant. » Dans un autre cas de M. Walton, une chute sur le crâne provoqua, deux mois après, un ostéome.

Voici dans les autres observations le laps de temps écoulé entre le traumatisme et l'apparition du néoplasme osseux ; 1 fois : 2 mois, 1 fois : 18 mois, 1 fois : 2? ans, 1 fois : 2? ans 3/4, 1 fois : 3 ans, 1 fois : 4 ans, 1 fois : 6 ans. Deux fois le laps de temps qui a été assez considérable n’est pas indiqué d’une façon précise. Une fois enfin (Smith), 39 ans se sont écoulés entre le traumatisme (coup de corne de vache) et la néoformation osseuse, espace de temps bien long et que Smith n’essaie pas d'expliquer. Il nous paraît cependant qu’on peut l’admettre ici pour la raison suivante : la femme chez laquelle on observa la néoformation se trouvait à l’âge de retour (44 ans), il est probable que les troubles de l’orqanisme caractérisant cette époque de la vie ont rallumé la lésion qu’elle avait subi pendant son enfance. D’ailleurs, nous n’émettons cette opinion qu’à titre d’hypothèse.

Certains auteurs, tout en admettant l’influence du traumatisme, n’ont pas voulu attribuer à ce facteur seulement cette variété des néoplasies osseuses où on ne trouve que du tissu spongieux. M. de Wecker par exemple, écrit à cet égard :

« Une cause qu’on invoque si fréquemment pour les aflections osseuses d’autres régions, les traumatismes, ne peuvent pas être cités ici, au moins pour ce qui regarde les véritables tumeurs éburnées et non les exostoses du rebord orbitaire (1)».Or, parmi nos 15 cas, la plupart des ostéomes

appartiennent justement à la variété éburnée.

1. De Wecker et Landolt : Traité d'ophtalmologie, t. IV, p. 856.