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Vomissements importants, urines rares.
À l'examen : douleur vive dans la région vésiculaire. Ictère. Sous l'influence de la glace et de la diète les symptômes diminuent.
Opération : le 47 juin.
On trouve 49 calculs dans la vésicule biliaire.
L'attention est attirée par une tuméfaction en avant de l'aorte, entre l'estomac et le côlon transverse, du volume d’un œuf. Autour de la masse formée par la tuméfaction recouverte de l’épiploon, existait une rougeur diffuse du péritoine. A la surface de la tuméfaction, un semi discret de petites plaques ayant l’aspect de taches de bougies.
En résumé : lithiase vésiculaire plus infection biliaire et phénomènes pancréatiques. Cholécystectomie — libération d’adhé-
rences entre pancréas et épiploon — guérison.
OBsERVATION VIIL (1)
Individu de 39 ans, alcoolique, soigné dans le courant des années 1926 et 1929 pour éthylisme, Son poids à cette date était de 109 kilos.
En mai 1999, vagues douleurs abdominales, quelques vomissements le 6 août 1929. Drame pancréatique.
Le lendemain douleur sourde et trois jours après, le malade se considère rétabli.
Le 16 août 1929, deuxième crise, moins forte que la précé-
dente eton porte le diagnostic d'intoxication alimentaire.
1. Résumé de l'observation publiée par MM. CATHALA et SENEÈQUE dans la Presse Médicale, le 12 novembre 1930,
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En décembre 1929, apparition à l’ombilic d'une tuméfaction. Le poids du malade est de 80 kilos.
A l'examen : saillie, entre l'appendice xyphoide et lombilic qui déborde de trois travers de doigt de chaque côté de la ligne médiane.
On porte le diagnostic de kyste du pancréas, consécutif à une pancréatile aiguë présentée le 6 août 1929.
Fin décembre, augmentation brutale du volume du kyste et on porte le diagnostic d’hémorragie intra-kystique.
Operation : le 4 janvier 1930.
Le kyste fait saillie à travers l’épiploon gastro-hépatique, on retire 4 litres de liquide hémorragique.
L'examen de la vésicule est négatif.
Le 9 février, le malade sort, porteur d’une fistule pancréatique ; il pèse alors 66 Kilos.
L'examen du liquide a montré :
Lipase : par le méthode de CarNor et de MauBan. On a vérifie que le liquide digère la graisse.
Analyse : néant.
Trypsine : néant.
Le liquide ne contenait donc que de la lipase.
En avril 4930, vomissements, douleurs abdominales.
Asthénie très marquée. Poids de 58 kilos.
On hésite sur la décision opératoire.
On commence par faire boire au malade de son suc gastrique éliminé par sa fistule. Il reprend du poids (70 kilos).
Le 11 juin 1930, pancréato-gastrostomie. Guérison,
PARU De at
OBsErRvariON IX (1)
Le jeune F... Robert, 10 ans, a toujours joui d'une bonne santé.
C'est un enfant gras, obèse même, gros mangeur et sans hygiène. Mis en pension le 5 novembre 1919, il en revient fin décembre, parce qu’il présente des troubles digestifs : les parents accusent le régime de la pension, l'abus des conserves, etc... mais, quelques semaines de régime familial ne l’améliorent pas : il n’a pas d’appétit, a des nausées, des vomissements, maigrit. Divers médecins consultés prescrivent des régimes, mais sans succès.
Comme antécédents, n’a pas eu les oreillons ; n’a pas été vie time d’un traumatisme important : a eu des poussées rebelles de furonculose il y a quelques mois, traitées par les sels d’étain.
Le 28 février 1920, dans la soirée, douleur aiguë dans le ventre, sans localisation bien précise, vomissements verts.
Le 29 février 1920, le D' DexerripoN voit le petit malade. Douleur abdominale vive ; défense musculaire modérée, mais généralisée vomissements. Température : 382 ; pouls : 120. Il pense à une appendicite, met l’enfant à la diète et fait placer de la glace sur le ventre.
Le 1° mars, je suis appelé à voir le petit malade. Les vomissements sont bilieux ; la température est à 3708 ; le pouls, à 120. Le malade est anxieux et pâle. Le ventre est légèrement ballonné, résistant, tendu, douloureux partout. On ne peut pro-
1. Présenté par LEPOUTRE (Lille) à la Société nationale de chirurgie (décembre 1920).
FF" SPRISRES
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voquer de douleur plus spéciale aux divers points appendiculaires et il semble que le maximum de la douleur siège plutôt au creux épigastrique, sans qu’on puisse la localiser en un point net. Il n'y a pas de matité. Le malade a eu deux selles spontanées depuis la veille, selles molles mais bien formées.
Le diagnostic d’appendicite devient douteux. On ne peut pas non plus penser à une péritonite aiguë par perforation. On se contente de continuer le traitement par la diète et la glace.
Un nouvel examen est pratiqué le 4 mars. La température reste modérée entre 3708 et 38 ; pouls de 110 à 120. Vomissements plusieurs fois par jour, selles spontanées. En examinant le ventre, je suis immédiatement frappé par un évasement de la base du thorax et par une saillie appréciable de l’épigastre. La palpation fait percevoir une tuméfaction médiane, occupant | toute la région de l’épigastre, de consistance élastique, se prolongeant dans la profondeur, immobile sur les plans profonds. Cette tumeur est mate à la percussion.
Les jours suivants, la tuméfaction augmente. Le sang est exa miné et ne révèle pas d’éosinophilie. Les selles ont un aspect normal : elles sont régulières, un peu molles. La phonendoscopie fait passer la limite inférieure de la tumeur au niveau de lombilic, sa limite supérieure au-dessus de l’appendice xyphoïde. La ligne obtenue forme un cercle déjeté légèrement vers la gauche. Si l’on en croit la phonendoscopie, la tumeur est indépendante du foie. Il n’y a pas de contact lombaire, ni à droite, ni à gauche. La tumeur est entièrement mate, et je ne puis préciser la situation de l’estomac.
Les circonstances m'ont empêché d’avoir recours à la radioscopie et à l’insufflation de l'estomac.
Le diagnostic de kyste hydatique du foie fut écarté à cause de.
AGREE l'absence d’éosinophilie et suivant les données de la phonendoscopie.
Le diagnostic porté fut : collection liquide de l'arrière-cavité des épiploons probablement d’origine pancréatique. La réaction de Cammidje fut alors recherchée, et se montra positive. Notre diagnostic fut alors porté d'une manière ferme.
Notons que depuis quelques mois l'enfant a maigri de 15 kgr.
Opération le 11 mars 1920. — Ethérisation {appareil d’Ombredanne). Incision allant de l’appendice xvphoïde à Fombilic : gouverture du péritoine pariétal.
Les lèvres de l'incision étant écartées, on aperçoit la tuméfaction liquide. L’estomac la cravate obliquement, absolument aplati devant elle. A la partie inférieure, très bas situé, on trouve le côlon transverse. Entre l’estomac et le côlon, la tuméfaction bombe, recouverte de gros vaisseaux, la plupart se dirigeant perpendiculairement de l'un à l’autre organe : une grosse veine suit transversalement la grande courbure de l’estomac.
Un trocart est enfoncé dans la tumeur, immédiatement sous cette veine, et permet de retirer 3 litres d’un liquide hlancjaunâtre, chyleux. La poche vidée, on s'assure de l'intégrité des voies biliaires. Rien à la vésicule, ni aux canaux biliaires accessibles.
L’abdomen étant protégé autant que possible, on agrandit l’orifice fait par le trocart. On retire de l'intérieur de la poche des débris blancs, analogues à de la graisse de bœuf cuite et refroidie.
Le doigt introduit dans la cavité se trouve exactement dans l’arrière-cavité des épiploons, au moins dans sa portion rétrostomacale. La paroi antérieure de la poche est formée par l’estomac et par l’épiploon gastro-colique considérablement épaissi.
RU un On cherche un plan de clivage, mais on ne le trouve pas, malgré des recherches poursuivies en plusieurs points. Nous n'avons pas affaire à un kyste vrai, mais à une collection liquide limitée par des organes modifiés.
On se contente donc de marsupialiser la poche. On place deux gros drains dans la cavité et on fixe les parois de l’orifice à la peau.
Les suites de cette intervention furent des plus simples. Les premiers jours, le pansement est fortement souillé par le liquide qui s'écoule des drains. Au sixième jour, je remplace les drains par deux sondes de Nélaton qui viennent déverser le liquide dans un flacon : on recueille ainsi 250 à 300 cmc. par 24 heures d’un liquide ayant les caractères du suc pancréatique (voir plus loin l'analyse). à
L'enfant reprend appétit et se remonte peu à peu. Pendant un mois, les selles sont absolument liquides, 4 ou 5 par jour.
L'orifice fistuleux se rétrécit peu à peu, mais laisse toujours s’écouler la même quantité de liquide. La peau du voisinage est protégée autant que possible par des poudres et des pommades. Après deux mois. la fistule ne semble avoir aucune tendance à se cicatriser. ;
Diverses recherches me montrent que le traitement de cette fistule est difficile et qu’on a tenté des opérations particulièrement sérieuses (abouchement à l’estomac par exemple), On sait, d'autre part, que l'injection d’un corps gras dans le canal de Wirsung produit une atrophie de la glande pancréatique ; il ne peut être question de réaliser l'extirpation physiologique de cet organe important.
J'enlève d’abord la sonde. L’orifice se rétrécit peu à peu mais laisse toujours s’écouler une grande quantité de liquide (toujours
la même, disent les parents, qui peuvent l’apprécier au nombre des linges utilisés pendant la journée).
Le 26 mai j'injecte par l’orifice de la fistule, environ un centimètre cube de pâte bismuthée (pâte de Beck). Chose curieuse, coïncidence peut-être, la fistule se tarit immédiatement et complètement.
J'ai suivi et examiné l'enfant à plusieurs reprises. Son état général est excellent, il n’a pas de signe d'insuffisance pancréatique, et la poche liquide ne se reproduit pas (dernier examen
en 1930, à l’occasion de l'appel sous les drapeaux).
Analyse du liquide retiré à l'intervention, par M. Levis, Maitre de Conférences à la Faculté.
Réaction : alcaline.
Densité à 150: 1012.
Aspect : trouble ; dépôt abondant.
Mucine : présence notable.
Albumine : présence en abondance.
Paralbumine, peptones, sucre, acétone, pigments biliaires, urobiline ; indican : néant.
Chlorures en Cl. : 3 gr. 20 par litre:
Chlorures en Na Cl: 5 gr. 27 par litre.
Urée : 0 gr. 46 par litre.
. Examen microscopique : dépôt abondant formé de leucocytes, en majeure partie polynucléaires. |
Peu de microbes.
Analyse biologique :
Les recherches ont été faites comparâtivement avec une solu
tion déterminée de pancréatine dans l’eau.
AR
A) Pouvoir protéolytique :
Tube 1 : 0,05 pancréatine + 20 cmc. H20 + un tube albumine de l'œuf.
Tube 2 : 20 cmc. de liquide à essayer + un tube albumine.
Etuve à 40° pendant 24 heures.
Résultats en 1 : digestion de 1/2 m/m. de matière protéique.
Résultats en 2 : digestion moins importante mais appréciable.
Tube 3 : 10 grammes solution de gélatine au 1/10 +10 cmc, H° O + 0,05 pancréatine. É
Tube 4 : 10 grammes solution de gélatine au 1/10 + 10 cmc. liquide à essayer.
Etuve à 409 pendant 2 heures.
Résultats : après refroidissement, ni le tube 3, ni le tube 4 ne se prennent en gelée.
Tube 5 : 0,80 de fibrine + 20 cme. H?0 + 0,05 pancréatine.
Tube 6 : 0,80 de fibrine + 20 cmc. liquide à essayer.
Etuve à 400 pendant 12 heures.
Résultats en 5 : digestion de 1/2 de la fibrine.
Résultats en 6 : digestion de 1/5 de la fibrine,
Donc pouvoir protéolytique posilif.
B) Pouvoir amylolytique :
Tube 7 : 5cme. empois au 1/10 + 15 cmc. H?0 + 0 gr. 02 pancréatine.
Tube 8 : 5 cme. empois au 1/10 + 15 cmc. liquide à analyser.
Etuve à 359 pendant 6 heures.
Résultats : par ébullition, les liquides des deux essais réduisent le réactif cupro-potassique énergiquement.
N.-B. — Le liquide à essayer se réduit par le réactif cupropotassique.
Donc pouvoir amylolytique positif.
C) Action sur les graisses :
La faible teneur en pancréatine du liquide ne permet pas l’essai du pouvoir émulsif, mais :
Tube 9 : 4 gramme huile d'olive neutre + 20 cmc. liquide à examiner + quelques gouttes de teinture de tournesol. Après quelques heures à l'étuve vers 350-400, le tournesol vire légèrement mais nettement au rouge (par comparaison avec tube témoin).
Donc : pouvou sponifiant probable.
Cet examen, dont je n’ai pas souligné le grand intérêt, montre qu'il s’agit d'un liquide pancréalique altéré et infecté (pus en
abondance).
