CHAPITRE VIII

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES PARAKÉRATOSES PSORIASIFORMES (!)

Il est une difficulté à laquelle on se heurte en dermatologie, chaque fois que l’on se reporte aux travaux histologiques des auteurs qui ont déja examiné une lésion dont on se propose de reprendre l’étude: la question de terminologie joue un tel rôle,lemême nom servant, suivant les auteurs qui l’emploient, à désigner des choses différentes, que l'on n’est jamais sûr de parler de la même chose : c’est ce qui explique vraisemblablement les différences, souvent capitales, qui séparent les examens histologiques des différents auteurs ayant soi-disant étudié la même dermatose.

Nous allons nous heurter à des difficultés semblables, lorsque nous allons faire un résumé des recherches de nos devanciers sur le sujet qui nous occupe. Nous avons essayé de montrer, dans la partie clinique de ce travail, que l’eczéma séborrhéique de Unna, les anciennes séborrhéides de MM. Brocq et Audry, ont été en réalité des groupes beaucoup plus larges que ne l’est notre cadre des parakératoses psorlasiformes. Nous ne savons donc pas si les examens histologiques de Unna, de Audry, Sabouraud, Darier, Civatte,

(1) Ce chapitre a été écrit en collaboration avec M. le Dr PAUTRIER.

ont porté sur des lésions dont nous ferions aujourd’hui de vraies parakératoses psoriasitormes.

I y à là une difficulté qui peut expliquer les divergences que nous aurons à signaler entre le résultat de leurs recherches et celui des nôtres. ,

Cette question de l’anatomie pathologique des parakératosespsoriasiformes est évidemment très complexe et demanderait, si l’on voulait arriver à des conclusions aussi précises que l’on pourrait le souhaiter, des examens beaucoup plus nombreux et une étude beaucoup plus prolongée que celle à laquelle nous avons pu nous livrer. Bien que nous rendant compte de l'importance de cette partie de notre sujet, nous nous contenterons de l’exposer très brièvement, nous réservant de la reprendre ultérieurement.

Pour Unna, l’eczéma séborrhéique est caractérisé histologiquement par trois facteurs que l’on retrouve dans l’eczéma simple: la parakératose, l’acanthose, l’inflammation du derme, auxquels se surajoute un nouveau symptôme, l'augmentation de la graisse de la peau. Nous ne reviendrons pas ici sur les considérations que nous avons exposées dans la partie clinique, sur l'absence de tout flux séborrhéique dans les parakératoses. Rappelons du reste que M. Audry a pu confirmer histologiquement l'absence de la graisse dans un grand nombre de cas et que, pour M. Darier, l’épiderme corné de l’eczéma séborrhéique est moins riche en graisse que l’épiderme normal.

M. Audry, dans son mémoire sur le « soi-disant eczéma séborrhéique », résume ainsi les lésions qu'il a étudiées :

Les lésions dermiques sont fort peu importantes et caractérisées par quelques lésions inflammatoires autour des vaisseaux, dilatés dans l’axe des papilles. Celles-ci sont allongées, étriquées, rétrécies, comme étouffées par la richesse des colonnes épithéliales interpapillaires, de telle sorte que V’épithélium ressemble ainsi à une sorte de mur échancré.

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Dans l'épiderme, la couche génératrice est « normale, mais souvent dissociée par des cellules migratrices venant des papilles et qui pénètrent dans l’épithélium ».

Le corps muqueux est considérablementaugmenté d’épaisseur avec altération du protoplasma des cellules épineuses etétat spongoïde de Unna; entre les cellules épithéliales, on voit des cellules migratrices. Notons ici qne M. Audry se contente de noter cet état spongoïde sans attirer l’attention sur son importance, sans signaler de formations pseudo: vésiculeuses; il parait donc avoir étudié seulement des formes correspondant à ce que nous avons décrit sous le nom de parakératoses sèches avec simple tendance à l'exosérose. Cependant, çà et là, dans la couche cornée qui conserve des noyaux plus apparents que normalement, il signale, sur quelques points, la présence de vésicules, d'amas de fibrine coagulée, contenant des leucocytes et des débris de cellules. Il conclut en faisant valoir que tous ces caractères histologiques se rapprochent de ceux signalés par Unna, mais il se sépare du maître de Hambourg quant à l'interprétation qu'il convient d’en donner. Pour lui, «toutes ces allérations sont à peu près banales et peuvent appartenir à toute espèce de maladies cutanées inflammatoires superficielles à marche lente ou persistante », et il a peine à y trouver un critérium, soit de l'eczéma, soit de l'eczématisalion.

Ayant examiné ensuite un eczéma séborrhéique lichénifié, dans lequel l'hypertrophie totale du corps muqueux estencore plus exagérée, sans la moindre trace de vésiculation, avec allération cavitaire du corps muqueux aboutissant à une kératinisation anormale, il conclut encore en disant : « Tout cela ressemble à des lésions entièrement différentes du psoriasis, mais comparables à celles d’unigrand nombre d'irritations chroniques et passives de l'épiderme ».

Si nous avons bien compris la pensée de M. Audry, et sises

opinions ne se sont pas modifiées depuis sur ce point, les lésions du «soi-disant eczéma séborrhéique » sont de nature inflammatoire banale mais, par leur banalité même, se différencient de la spécialisation histologique des lésions de l’eczéma ou du psoriasis.

Les eczématides de M. Darier, bien qu’assez disparates à première Vue, suivant son expression, ont des lésions histologiques essentielles toujours de même ordre : la spongiose en petits foyers, la parakératose souvent discontinue, des squames-croûtes, de l’acanthose dans le derme, un peu d’œ= dème avec des infiltrats périvasculaires. « La variété psoriasiforme, en particulier, simule le psoriasis aussi bien histologiquement que cliniquement : il existe cependant des différences »; lacouche superficielle est une épaisse-squame croûte contenant,entre les lames cornées parakératosiques,des amas de sérum desséché et de leucocytes, l'acanthose est moins marquée et l'allongement des papilles est moins A LE lier que dans le psoriasis ; les sommets des papilles n’arrivent pas aussi près de la squame; enfin, dans le corps muqueux, on découvre cà et là quelques très petits foyers de spongiose.

Ces foyers de spongiose ont sans doute impressionné M. Darier, qui paraît ne voir qu'une question de plus ou de moins entre cette spongiose et celle de l’eczéma, puisqu’après avoir dit tout d’abord que la variété psoriasiforme simule histologiquement le psoriasis, il concluten écrivant : « Ges lésions constituent en somme une épidermodermite du type eczéma, mais plus discrète, moins succulente : on conçoit que, lorsqu'elles sont exagérées, elles aboutissent à l’eczéma vulgaire ».

L’apparente opposition qui pourrait troubler tout d’abord entre cette lésion qui simule histologiquement tantôt le psoriasis et tantôt l’eczéma, s'explique aisément par ce fait que M. Darier réunit dans ce même groupe, les formes sèches et les formes ayant tendance à l’eczématisation.

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S'il'était nécessaire de trouver une preuve supplémentaire de ce que nous avons affirmé, quant à la position intermédiaire de notre groupe d’affections entre le psoriasis et l’eczéma, l’anatomie pathologique de M. Darier nous en donnerait une démonstration éclatante.

L’histologie nous permet de suivre pas à pas la clinique et nous confirme qu’aux deux extrémités, dans les faits de passage, il existe des types qui, aussi bien au microscope qu’à l'examen clinique, vont tantôt vers le psoriasis, tantôt vers l’eczéma. |

Civatte, dans le Traité de Dermatologie de M. Brocq, a étudié les parakératoses psoriasiformes et les parakératoses eczématisées.

La forme sèche est caractérisée à peu près par les mêmes lésions que le psoriasis véritable. Le corps papillaire est œdémateux et infiltré de cellules rondes, peut-être est-il plus riche en cellules que dans le psoriasis authentique. A coup sûr les polynucléaires sont ici plus nombreux; le corps muqueux est infiltré d’œdème et aminci au-dessus des papilles, tandis que les bourgeons interpapillaires s’allongent. Il y a plus d’exocytose que dans le psoriasis, ce qui est en rapport avec l’abondance plus grande des polynucléaires dans le corps papillaire.

Mais la différence la plus grande est dans la squame et c’est probablement là que réside le caractère différentiel.

Dans les deux dermatoses, le stratum granulosum fait défaut, et la squame est parakératosique. Mais, tandis que dans le psoriasis la squame est sèche et faite à peu près exclusivement de cellules cornées encore nuclées, élevée parfois par la présence d’amas de leucocytes tassés les uns contre les autres, la squame de la séborrhéide au contraire est tout à fait bourrée de leucocytes qui s'infiltrent pour : ainsi dire entre toutes les cellules cornées. Elle est clivée aussi en plusieurs strates par la présence d’amas de leuco-

cytes, mais ceux-ci ne sont pas tassés comme dans le psoriasis, ils nagent dans la sérosité concrète et conservent leur forme arrondie. Ce ne sont pas là, à proprement parler, des amas leucocytaires, mais bien des croûtelles minuscules, lenticulaires, enchâssées dans les couches du tissu parakératosique. Û

Cette masse cornée toute entière, d’ailleurs, mériterait bien plutôt le nom de croûtelle que de squame, si l’on tient compte du nombre des leucocytes qui l’infiltrent et de la sérosité qui doit s’y diffuser.

Un autre caractère sépare parfois les deux dermatoses, et Civatte ne sait pas s'il est constant : c’est la présence dans la parakératose psoriasiforme d’hiatus béants, solutions de continuité du corps muqueux semblables à ceux qui correspondent aux puits épidermiques de l’eczéma, et qui traduisent vraisemblablement ici une eczématisation larvée.

Etudiant les parakératoses eczématisées , Civatte dit: « Nous sommes ici hors du domaine de la séborrhée proprement dite : c’est l’aspect de l’eczéma vulgaire. On retrouve, exagérées, les lésions de la séborrhéide psoriasiforme histologiquement eczématoïde et, de plus, la présence de puits épidermiques. »

En somme, dès le début, la séborrhéide psoriasiforme parait présenter, par ses caractères histologiques, une orientation soit dans le sens du psoriasis, soit dans le sens de l’eczé ma.

Pour M. Sabouraud, les parakératoses psoriasiformes rentrent dans le cadre du psoriasis, mais ici encore il y aurait à faire un travail de contrôle et de juxtaposition auquel nous n'avons pu nous livrer d’une facon suffisante. Si M. Sabouraud fait rentrer les parakératoses psoriasiformes dans le psoriasis, c'est vraisemblablement parce qu'il a trouvé dans les lésions qu’il a biopsiées le micro-abcès qui est, pour lui, la signature histologique du psoriasis. Nous reviendrons

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sur ce point à la fin de ce chapitre, lorsque nous aurons exposé nos recherches personnelles.

Nous avons étudié, nous aussi, des parakératoses du type sec et du type eczématisé.