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faisant simplement piquer par de nombreuses glossines capturées au hasard dans les environs de leur laboratoire.

La trypanosomiase peut être transportée à distance par les glossines, surtout par les individus mäles, plus voraces et plus voyageurs. Leur piqûre peut être infectante même plusieurs jours après que La mouche s'est chargée de virus sur un individu malade. Déjà, en 1903, Bruce, puis Nasarro el GreiG, en 1905, avaient prouvé que le Trypanosoma Brucei et Tr. gambiense pouvaient vivre plusieurs heures et mème plusieurs jours dans l'estomac des glossines. En 1906, Micuin, Gray et Turrocr (49) décrivent une évolution de Tr. gambiense chez la glossine : dès les premières heures qui suivent son introduction dans le tube digestif de la glossine, les lrypanosomes évoluent; au bout de cinq heures, on trouve, dans le sang dégluli contenu dans l'intestin moyen, deux types de parasites : un grêle et très agile, que les auteurs considèrent comme un type mäle; l’autre, plus épais et ayant des mouvements moins rapides, qui serait un type femelle. Au bout de quarante-huit heures, il y a une multiplication active. Puis les parasites diminuent de nombre, et au bout de cinq jours, sept au plus, les parasites ont disparu.

De plus, Rousaur, dans l’importante étude qu'il a consacrée à la question (57) et à laquelle nous empruntons ces quelques détails, a pu retrouver des trypanosomes, fixés dans la trompe de la glossine, jusqu'à einq jours après un seul repas infectant.

Cependant, on peut rencontrer des cas isolés de maladie du sommeil dans des régions où elle était auparavant inconnue et où les glossines n'existent pas; ces cas proviennent de contages importés par des individus qui sont allés contracter leur mal dans des régions connues comme infectées. Pour expliquer ces faits, Kocu, sans doute hanté par la comparaison avec ce qui se passe pour la dourine, invoque le coït comme cause de contage (26). Il s'appuie sur cette constatation que quinze femmes mariées contractèrent la maladie du sommeil dans les conditions que nous venons de dire. Kupicke publie également un travail dans ce sens (27).

G. Mann, Lesœur et Rousaun (48) ont remarqué que la

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maladie du sommeil, dans ces régions où les tsetsé font défaut, peut également atteindre de jeunes enfants; ils publient de nombreux cas « d'épidémies par familles et par cases ». Ils rejettent l'influence des rapports sexuels et incriminent des insectes piqueurs autres que les glossines.

Fuzzesorx et Marrin Mayer (21), Mixcuin, Gray et Tuzrocu (49), Gustave Marin, Lesœur et Rousaun démontrent qu’expérimentalement on peut infecter de nagana des animaux en les faisant piquer par des mouches ou des moustiques, somoxes, stégomyes, mansonia, à condition que ces insectes viennent de piquer immédiatement auparavant un mammifère infecté.

En résumé, il semble bien que si les glossines transmettent plus souvent et répandent au loin la trypanosomiase, d’autres insectes piqueurs peuvent être aussi, mais très rarement, des agents d'infection entre individus habitant ensemble.

Inflammation locale à la suite de la piqûre infectante.

Dans la syphilis acquise, l'accident primaire est constant et spécifique; dans la dourine, il est très fréquent, mais n’a pas de caractère bien particulier; il consiste chez l’étalon en taches rouges sur le pénis, en vésicules et ulcérations superlicielles; plus rarement, chez la jument, on peut voir des vésicules, des ulcérations ou des taches pigmentées sur les parois vaginales. Tous les auteurs s'accordent pour nier tout caractère clinique spécifique à ces accidents; cependant ils n’en existent pas moins très fréquemment, et, dans quelques cas, on a pu y trouver le Trypanosoma equiperdum. Peut-être serait plus caractéristique l’ædème qui s'étend à partir du lieu d’inoculation. Plus fréquent chez l'étalon, il envahit le fourreau, puis gagne de proche en proche jusqu’à la paroi abdominale, sur une grande étendue (56).

Pour la trypanosomiase humaine, les inflammalions d’inoculation n'ont été que rarement signalées. Leur nature trypanosomiasique n’est pas absolument démontrée. Pourtant il y aurait là un point important à élucider au point de vue de la pathologie

générale des affections dues à des parasites animaux du sang. Peut-être faudrait-il rechercher dans le mode de pénétration différent du virus dans la trypanosomiase humaine d’une part, dans la dourine et la syphilis de l’autre, la cause de la différence de fréquence et d'intensité de la lésion initiale, le virus de la trypanosomiase humaine étant inoculé plus profondément que les deux autres.

Le premier, P. Manson (35) rapporta un cas de réaction locale : sa malade, âgée de quarante ans, avait été piquée sur le pied «probablement par un insecte», dit Manson. Bronex (4, p. 72), qui vit la malade plus tard et trouva le trypanosome dans son sang, précise un peu et dit «par une mouche ». Il se produisit un gros œdème, et l’on dut faire des pansements humides pendant quelques jours; il n’y eut aucune tendance à la .suppuration. Deux ou trois jours après cette piqüre, la malade présenta une forte fièvre qui résista à la quinine, et dura deux mois. Ce fut le premier symptôme de la maladie, avec l’érythème qui apparut dès le début de la période fébrile.

Dans le même article, Manson relate rapidement un autre cas où le début a été marqué par une « plaie (sore) sur la jambe, attribuée à une piqûre d'insecte et suivie d’une fièvre qui dura trois mois ». Comme l'on peut s’en rendre compte, les observations de Manson sont sommaires sur le point qui nous occupe. Il est vrai qu'il n'avait à sa disposition que les renseignements donnés par les malades plusieurs mois après l'accident. La même année, avec Daniezs (39), il rapporte un second cas tout à fait superposable à celui-ci, la piqûre ayant été aussi produite au pied.

Les auteurs qui se sont intéressés à la maladie du sommeil n'ont pas eu l'occasion de rencontrer souvent sans doute ces accidents initiaux, puisqu'on ne les trouve plus signalés jusqu’en 1908. À cette époque, G. Marx et Lerœur (46) en publient quatre observations concernant des malades qui ont, par la suite, élé adressés à l'hôpital Pasteur.

Voici, pour la partie qui concerne l'accident d’inflammation initiale, les observations abrégées de Gustave Martin et Lebœuf.

G..., quarante ans, étant sur les bords de l'Oubanghi, est piqué le 8 juillet, à 4 heures 1/2 du soir, au niveau de l’apophyse mastoïde gauche. Il écrase l’insecte, que plus tard il pense pouvoir reconnaître pour une tsetsé, par comparaison avec les échantillons qu'on lui présente. Dès le soir, au diner, apparaît un « furonele » en ce point.

Le 9, les ganglions sont engorgés.

Le 10, après une mauvaise nuit agitée, un deuxième « furonele » naît au-dessus du premier.

Jusqu'au 14, G..… présente des phénomènes généraux marqués, insomnie, inappétence, fièvre atteignant 39,8.

Du 14 juillet au 1° août, la faiblesse de G... augmente, elle s'accompagne de fièvre résistant à la quinine, d'inappétence, de démangeaisons très vives sur tout le corps, de troubles visuels, d'hyperesthésie profonde (signe de Xérandel).

À partir du 14 juillel, il a un œdème considérable de la région qui ressemble à dela lymphangite, et le 1% août, il présente « une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire profond du cou avec dysphagie et dyspnée intense et imminence d'œdème de la glotte ». (Certificat du D' Doumenjou, chef du service de santé de Banghi.)

Le 1° août, il a du trypanosome dans le sang (D" Lebœuf).

Ajoutons que ces phénomènes inflammatoires, aussi bien pseudo-furoncles qu'æœdème, se résorbèrent sans suppuration.

Pierre C..., quarante ans, subit le 6 mars 1908 de nombreuses piqüres. Deux d’entre elles furent particulièrement douloureuses, une à la partie externe du genou, l'autre au flanc gauche. Au niveau de chacune de ces piqûres se forme une tache arrondie, de couleur violet rouge, de dimension d’une pièce d’un france, et donnant au malade la sensation d'un furoncle naissant.

Le 16 mars, C... s'alite avec une fièvre violente (39 à 40 degrés), qui dure huit jours et s'accompagne d'anorexie et d’anasthénie marquée.

En même temps, les deux taches du genou et du flane s’accroissaient considérablement, atteignaient environ dix centimètres de diamètre en gardant la même coloration; elles étaient fort sensibles au toucher et faisaient saillie au-dessus des tissus sains.

Le 18 mars, une éruption maculeuse apparaît qui deviendra bientôt circinée ; le malade présente le signe de Kérandel.

Le 14 mai, on trouve le trypanosome dans le liquide de la ponction

ganglionnaire.

Pour l'observation suivante, en même temps que de l’obser-

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vation de Gustave Martin et Lebœuf, nous nous sommes servis des notes que le malade avait prises. Ce malade, nerveux et impressionnable, s’observait avec grand soin et notait les plus petits détails.

Gaston M..., trente ans, n'avait pas eu un seul jour de fièvre depuis le 18 mars jusqu'au 4 mai 1908, époque à laquelle 1] se trouvait à bord d'un vapeur remontant le Congo. Le 4 mai, il éprouve un malaise général avec fièvre et asthénie. Le lendemain en se couchant, il constate que son épaule droile était douloureuse. Le 6, il se fitexaminer par un camarade qui reconnut, siégeant sur l'épaule douloureuse et descendant vers le flanc, cinq « marques rouges grosses comme une pièce de cinq francs ressemblant à des furoncles sans tête ». A 10 heures du matin, il eut une fièvre violente.

Le 8 mai, les ganglions axillaires correspondants sont engorgés à tel point que M... constate lui-même son adénite. On applique un pansement humide sur les furoncles.

Le 9 mai, les traces des piqûres ne sont plus rouges, mais il persiste une saillie et l'adénite est plus marquée.

Le 12 mai, l'adénite diminue. À aucun moment, les pseudo-furoncles ne furent douloureux spontanément. Ils ne l’étaient qu'à la pression.

Le 43 mar, il est examiné par le D' Lebœuf; celui-ci trouve des trypanosomes « non rares » dans la lymphe des ganglions axillaires; il n'en trouve ni dans le sang de la pulpe du doigt,

ni en pratiquant des scarificalions au niveau des pseudofuroncles.

Jean K..., trente-cinq ans, n'attire pas l'attention sur la piqüre; mais il a présenté sur le côté droit du cou, à la lisière du cuir chevelu, une petite tuméfaction peu douloureuse, durant six jours et occasionnant une adénite de voisinage. En même temps, il avait de la céphalée, de la courbature, de l'excitation nerveuse; la fièvre atteignit 41 degrés

et résista à la quinine. Deux mois et demi après, il avait des trypanosomes dans le sang.

En résumé, de toutes les observations de maladie du sommeil que l’on connaît, dans six ou sept cas seulement, on a retrouvé un accident initial. Dans leur manuel, CasrTELLANT et CnarLmers (LE, pp. 739-740) en parlent brièvement sans en donner de nouvel

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exemple. Ces accidents ont consisté le plus souvent en un « furoncle sans lète »; une petite élevure rouge violacée s’est formée, s’est étendue peu à peu, puis a disparu lentement. Le douleur était peu marquée, souvent n'existant qu'à la pression et non spontanément. Au bout de peu de temps, un engorgement apparaissait dans les ganglions correspondants; les malades font tous remonter leur maladie à quelques jours de la piqère. Enfin, malgré l'intensité des phénomènes généraux, il n’y eut jamais de suppuration, sauf peut-être dans Le second cas de Manson, qui est rapporté bien sommairement.

Enfin, dans deux cas, le premier cas de: Manson et surtout le premier cas de G. Martin et Lebœuf, il y eut un œædème extrêmement marqué, d'aspect phlegmoneux, et là encore la résolution survint sans suppuralion. Peut-être ces vastes œædèmes locaux pourraient-ils être rapprochés de ceux qui constituent un des premiers symptômes de la dourine.

Faut-il voir dans ces six cas des exemples d'accidents trypanosomiasiques initiaux que l’on pourrait homologuer au chancre dans la syphilis? Si la chose n'est pas sûre, elle est du moins fort possible.

La première objection qui vient à l'esprit, est qu'il n’y a là que des phénomènes d'irritation banale due soit à une inoculation seplique par des microbes vulgaires (streptocoques, staphylocoques, etc.), soit à l'introduction d’une substance venimeuse de la tsetsé. Contre l’inflammation banale, il y a l’absence conslante de suppuration. Malgré l'intensité des phénomènes généraux, malgré l'étendue de l'inflammation, comme chez M..., où les multiples zones de réaction atteignaient dix centimètres de diamètre, comme chez la malade de Manson, comme chez G... où tout le tissu cellulaire du cou était envahi par l’œdème, il n'y eut pas trace de suppuration, pas mème le petit point blanc que l’on voit dans les folliculites et que les malades auraient remarqué, puisqu'ils étaient surpris de cet aspect insolite de « furoncle sans tête ».

Nous ne pensons pas non plus qu'il s'agisse simplement là de phénomènes d'irrilation due à la sécrétion de substance veni-

meuse de la mouche. Lorsqu'on interroge des coloniaux, on apprend que les piqûres des tsetsé ne produisent pas d'effets bien différents de ceux que chacun de nous a pu constater à la suite de la piqûre d’un moustique indigène : tantôt il se produit un petit point purpurique, tantôt une tache urticarienne qui apparaît presque aussitôt; mais l’urticaire et le prurit qui l’accompagnent disparaissent en peu de temps, vingt minutes par exemple. |

Au contraire, si l’on relit les observations que nous venons de reproduire, on voit que les accidents durent plusieurs Jours, et lorsque le patient s’est aperçu de la piqûre elle-même, ce n’est que quelques heures après que commence le pseudo-furoncle. G... peut préciser qu'il est piqué à 4 h. 1/2 du soir et il ne constate le « furoncle » que le soir au dîner.

Enfin les malades, piqués un nombre considérable de fois, n'ont jamais eu de phénomènes particuliers au niveau des piqûres, sauf quelques jours avant l'apparition des premiers symptômes de trypanosomiase. Par exemple, Pierre C..., piqué en même temps en de multiples points, ne vit se produire de lésion appréciable qu'au niveau de deux piqûres seulement; douze jours plus tard, il présentait des signes indiscutables de irypanosomiase.

Peut-être s’étonnera-t-on du petit nombre de cas où les accidents ont été relevés, étant donné le grand nombre d'observations de trypanosomiase publiées actuellement. Mais ces accidents n'ont peut-être pas suffisamment attiré l'attention des observateurs, et ont pu ainsi passer inaperçus. Pour rares qu'ils soient, ils ne doivent pas être exceptionnels, puisque G. Martin et Lebœuf ont pu en constater quatre cas. Néanmoins, ils sont loin d'être constants. Peut-être faut-il des conditions particulières d'inoculation pour que la réaction locale se produise. Il est à remarquer que dans les sept cas que nous avons rapportés, alors que les piqûres sont beaucoup plus fréquentes sur les parties du corps habituellement découvertes, quatre fois ces accidents se sont produits en des régions couvertes, et chez les deux autres malades, en un point du corps où le derme est très épais, la

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nuque. Il est permis de supposer que le virus ne donne lieu à une réaction locale que lorsqu'il est introduit dans l'épaisseur même du derme, où il est retenu quelque temps dans les mailles serrées du tissu conjonctif, et que, au contraire, lorsqu'il est porté du niveau de l'hypoderme, il est entraîné presque aussitôt dans le courant lymphatique ou sanguin.

Enfin, s’il n'existe pas la preuve absolue de l’origine trypanosomiasique de cet accident local, à savoir la présence constante de Trypanosoma gambiense à son niveau, on ne saurait tirer argument de son absence dans l'unique cas où il a été recherché. Au contraire, il semble bien qu’il y ait dans ce fait un commencement de preuve.

En effet, c'est seulement huit jours au moins après la piqûre que Lebœuf put faire cette recherche (voir p. 24). À ce moment, la réaction locale était en décroissance puisque la rougeur avait disparu. De plus, il trouve des trypanosomes « non rares » dans le liquide obtenu par ponction d’un ganglion du territoire correspondant, alors qu'il n’y en avait pas dans le sang. Il paraît légitime de penser que Lebœuf est arrivé au moment où les trypanosomes, après avoir proliféré un certain temps du point d’inoculation, avaient abandonné la place, gagné le système lymphatique avant d'envahir le réseau sanguin.

Quoi qu’il en soit, nous sommes réduits à des hypothèses, et il y a là un point particulier qui demande de nouvelles observations à cause de son importance au point de vue de la pathologie générale. Malheureusement, elles sont difficiles dans des pays où les examens médicaux sont forcément rares et très espacés. Il faut s’en remettre à un hasard favorable pour saisir le moment précis où ces accidents débutent.

Pour tâcher de trancher la question, nous avons essayé, en collaboration avec Darré, de reproduire ces accidents «primaires». Comme nous savions que l’inoculation sous-cutanée ne donnait jamais de réaction locale, nous avons inoculé de Trypanosoma gambiense des cobayes par injection intra-dermique et par scarifications superficielles. Nous n'avons obtenu aucun résultat. Mais nos expériences n'ont été ni assez nombreuses ni assez