LA TECHNIQUE

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Pour cela, suivant un procédé classique, on se reporte au tiers moyen du lit vésiculaire, là où le réservoir biliaire commence

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Cholécystectomie (ScHwARTz et HuwüaARD)

Le doigt de l’opérateur a séparé la partie moyenne de la vésicule, du foie. I va achever le décollement vésiculaire par voie rétrograde de dedans en

dehors.

En pointillé est indiquél e tracé de l’incision péritonéale du méso de Ja voie biliaire accessoire, qui constituera le {temps opératoire suivant.

à s’écarter du foie, où le péritoine sautant d’un organe à l’autre peut être facilement incisé.

Après avoir éraillé le feuillet péritonéal au bistouri, des deux côtés de la vésicule, on la décolle facilement en ce point

à l’aide du doigt ou des ciseaux courbes. On est alors dans un bon plan de clivage et la partie antérieure du corps vésiculaire est libérée par voie rétrograde, sans aucune difficulté.

Quatrième temps : LIGATURE DU MÉSO DE LA VOIE BILIAIRE ACCESSOIRE. — Il reste sous les yeux de l’opérateur l’attache péritonéale reliant la vésicule et le canal cystique au pédicule hépatique, méso de la voie accessoire, qu’il s’agit de couper. On éraille légèrement avec la pointe du bistouri de haut en bas et dans toute sa hauteur, le péritoine qui en recouvre la face antérieure et la face postérieure ; tout comme dans une hystérectomie, on incise le péritoine sur la face antérieure et la face postérieure de l’isthme. Cette incision du péritoine est nécessaire, surtout dans les vieilles cholécystites scléreuses, où il est dur et épais. Avec le ciseau mousse, on refoule en dedans, très doucement, la lèvre interne de la séreuse.

Si l’on examine alors le pédicule, tendu par traction sur la vésicule, on peut remarquer qu’il est formé de trois parties dont les éléments constituants ont une direction différente

Une première portion, supérieure,. se dirige verticalement vers la face inférieure du foie ; elle ne contient, en général, que des trousseaux fibreux, des filets nerveux, et parfois des petites veines portes accessoires, ou des canaux hépatiques anormaux.

Une portion moyenne, à direction presque transversale vers le pédicule hépatique, dans laquelle chemine presque toujours l'artère cystique.

Enfin, une portion inférieure, obliquement descendante vers la partie basse du pédicule ; elle contient le canal eystique.

Le péritoine étant refoulé, comme nous venons de le montrer, on pénètre avec une sonde cannelée entre les portions supérieure et moyenne, aussi près que possible de la vésicule. Si le péritoine a été bien incisé sur les deux faces, on passe tres facilement à travers le méso. Quand la sonde cannelée est passée, et elle le doit sans le moindre effort, on lui imprime quelques mouvements de haut en bas et de bas en haut, afin de transformer en une fente de six à huit millimètres de long le trou qu’on avait fait dans le pédicule, Ce mouvement de la

LA TECHNIQUE . dr

i/ » 4 / sonde cannelée a une importance considérable, la sonde repousse, en dedans comme en dehors, les organes qu’il ne faut pas blesser : en dedans surtout la branche droite de l'artère hépatique qu’on ne voit pas,en dehors, la vésicule.

Gholécystectomie (ScHwarTz et HUARD)

Le péritoine incisé sur ses deux faces, la lèvre interne légèrement réclinée en dedans, la sonde cannelée a perforé le méso entre ses parties supérieure et moyenne. Des mouvements de va-et-vient transforment le trou en une fente de 6 à 8 millimètres de long. La + indique le second point de perforation du méso.

Avec l’aiguille-porte-fil armée d’un catgut on passe par la boutonnière ainsi formée et il ne reste p us qu’à lier le pédicule

supérieur. La ligature doit être faite au ras de la vésicule, ne laissant en dehors d’elle que l’espace juste suffisant pour couper le méso sans entamer le réservoir biliaire.

On passe ensuite la sonde cannelée de la même façon et

Fi. XVI

Cholécystectomie (SCHWARTZ et HuARD)

La partie supérieure du méso est liée. On isole la partie moyenne qui contient en général l'artère cystique qu’on ne cherche pas à voir. Les mouvements

de la sonde cannelée repoussent en dedans la branche droite de l'artère hépatique.

avec la même douceur entre les parties moyenne et inférieure ; on transforme le trou en fente, et on place un deuxième fil comme précédemment ; ce deuxième pédicule contient d’habitude l’artère cystique, mais on ne cherche pas à le voir.