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cale sont évidents. On voit, comme dans une observation de Régoli, s’écouler par lanus de l'urine sanglante. Ou bien encore le blessé accuse des mictions sanglantes. On a signalé également le passage de gaz et de matières par l’urètre.

Ces symptômes ne méritent pas qu'on y insiste, car lorsqu'ils existent, il est évident que le diagnostic de lésion vésicale ne saurait alors errer. Par contre, certaines lésions discrètes de la vessie peuvent passer inaperçues et, le plus simple, est de sonder systématiquement ces blessés afin de s'assurer si les urines

sont ou non sanglantes.

2) Eléments de diagnostic difficiles à interpréter.

A) L'atteinte péritonéale.

En présence d’une plaie par empalement l’essentiel de la question est de savoir si le péritoine est intact ou non.

Ni les commémoratifs, ni l’état général du blessé, ne peuvent suffire à établir le diagnostic de la pénétration péritonéale. Ce diagnostic est souvent si délicat que M. Quénu déclare avoir, dans un cas, hésité pendant quatre heures. Car, bien entendu, il ne s’agit pas d'attendre les signes de péritonite, la fièvre, les vomissements, la contracture, car bien souvent l’on n'a pas ici, comme dans les perforations plus hautes du tube digestif, lappoint diagnostique précieux d'une contracture précoce, d'alarme.

En pratique, il est préférable de pécher par excès,

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et mieux vaut ne pas hésiter à pratiquer une laparotomie exploratrice à la moindre suspicion d'atteinte péritonéale.

B) La propagation ou l'irradiation de la déchirure.

Cette irradiation dans le tissu cellulaire péri-anorectal (fausses ischio-anales, espace pelvi-rectal supérieur) est souvent très difficile à préciser. Cette constatation revêt pourtant une importance considérable car la menace la plus grave, après la péritonite, est l'infection diffuse de ces espaces celluleux. Il faudra s'abstenir de manœuvres exploratrices aveugles avec une pince, une sonde, ou même avec le doigt.

En fait le véritable degré de ces lésions ne devra être apprécié, autant que possible, que par la vue.

c) Les lésions sphinctériennes.

Il est très important de se rendre compte de l’état du sphincter. On n’en est plus à l’époque où, avec Dupuytren, on en conseillait la section systématique, en vue d'assurer un meilleur drainage de la région.

Le toucher rectal, pratiqué en ordonnant au blessé de se contracter, peut donner des renseignements dans les cas où le sphincter, resté indemne, se contracte bien. Mais, dans l'hypothèse inverse, c’est-àdire quand la contraction n’est pas perceptible, on peut hésiter. Ce fait ne suffit pas, en effet, à affirmer la déchirure. On a cité des cas de simple atonie sphinctérienne transitoire. Par conséquent, pour

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l'examen soigneux du sphincter, il faut aussi pratiquer l'examen direct des parois rectales.

p) Lésions exceptionnellement associées.

Certaines lésions exceptionnelles sont parfois littéralement insoupçconnables. C’est ainsi que nous avons vu signalée une perforation du diaphragme et que notre observation n° 1 rapporte un cas d’arrachement du pôle inférieur du rein. Ce sont des complications de l’empalement qui passeront, à coup sûr,

inaperçus si l’on n’y pense pas.

NAro) Règles générales d'examen.

Ce bref exposé des difficultés que l’on peut rencontrer au cours de l'examen des plaies du rectum a pour but principal de montrer à quelles règles générales d'examen il faut recourir pour ce type de blessés :

1° Pratiquer un cathétérisme évacuateur de la vessie. |

2° Faire une anesthésie générale ou rachidienne en se tenant prêt à la prolonger si l'on juge que les lésions nécessitent une laparotomie. Cette anesthésie ne nous paraît pas pouvoir, comme dans un cas de Sieur, être utilement remplacée par l'anesthésie lLocale à la novocaine.

3° Pratiquer un examen direct des parois de l'anus el du rectum, soil avec un rectoscope soit, plus sim-

plement, au moyen d'un spéculum ou de valves.

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En résumé, les difficultés auxquelles se heurte le diagnostic des plaies du rectum par empalement sont de deux ordres :

1° Ces plaies peuvent être méconnues ;

2° Il peut être très difficile d'apprécier le degré des lésions et cette difficulté commande un examen local précoce, soigneux, pratiqué sous le contrôle de la vue; le simple toucher rectal ne suffisant pas.