II. —— Ces notions commandent

A) l'examen attentif de la région ano-rectale, sous le contrôle de la vue, à l’aide de valves ou d’un spéculum. L’anesthésie générale ou la rachi-anesthésie sont indispensables.

B) da laparotomie exploratrice à la moindre suspicion d'atteinte péritonéale.

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III. — La gravité du pronostic des plaies du rectum par empalement est conditionnée essentiellement par:

A) L’atteinte péritonéale ;

B) Les délabrements graves de l'atmosphère périano-rectale.

IV. :— La conduite à tenir en présence d’une plaie du rectum par empalement est variable suivant les Cas :

1° Lésions du rectum péritonéal :

Faire une laparotomie, sous rachi-anesthésie de préférence. Suturer la brèche rectale. Drainer. Fermer la paroi en un plan au fil de bronze. Traiter les lésions du rectum sous-péritonéal s’il en existe d’associées.

2° Lésions du rectum sous-péritonéal :

A) Simples lésions muqueuses. ; Dilater l'anus, faire la toilette de la plaie, Ne rien suturer. Panser à plat. Constiper.

B) Plaie intéressant toute l'épaisseur des parois sans irradier dans l'atmosphère celluleuse péri-anorectale.

Ce cas limite paraît justiciable de la même attitude expectative.

c) Plaie intéressant non seulement les parois rec-

tales mais ouvrant plus ou moins Sen les espaces celluleux.

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1) Traitement local.

a) Si le sphincter est rompu, profiter de la vue étendue que l’on possède ainsi pour mettre à plat les lésions recto-anales et débrider tous les trajets.

b) Si le sphincter est respecté, ne pas le sectionner. Dilater. Débrider et nettoyer le mieux qu'on pourra.

Compenser la difficulté d'un drainage direct par un drainage latéro ou rétro-ano-rectal.

c) Dans tous les cas ne tenter aucune suture immédiate mais faire l'hémostase aussi soigneuse que possible.

2) Dérivation des matières.

Pratiquer systématiquement un anus iliaque gauche.

D) Plaies recto-vésicales.

1) Si la lésion rectale siège au niveau du rectum péritonéal. — Au cours de la laparotomie, nécessaire du fait des lésions péritonéales, pratiquer la suture

vésicale. Sonde à demeure.

2) Si la lésion rectale intéresse l'étage sous-péritonéal. — Ne tenter aucune suture directe de la vessie. Faire une cystostomie. Si la brèche est très large les lésions rectales et périrectales très contuses, y adjoindre la colostomie de dérivation.

Si l’on hésite à pratiquer concurremment ces deux

opérations mieux vaut faire isolément la colostomie

que la cystostomie seule.

E) Séquelles.

1) Rupture du sphincter. — Attendre la désinfection et l'assouplissement des tissus. Inciser circulairement sur la ligne ano-cutanée. Isoler le sphincter, en rechercher les deux extrémités, les suturer. Abaisser et suturer de la muqueuse saine.

2) Fistules recto-vésicales. — Quand elles ne se sont pas accompagnées de complications infectieuses précoces en liaison avec l'infiltration du tissu cellulaire, escompter leur fermeture spontanée.

: Vu : Le Doyen, Vu : Le Président, BALTHAZARD. DELBET.

Vu ET PERMIS D’'IMPRIMER :

Le Recteur de l’Académie de Paris, CHARLETY.