CHAPITRE PREMIER

TUBERCULOSE PULMONAIRE A MARCHE INTER- MITTENTE ET POUSSÉES AIGUES DE LA TUBER- CULOSE CHRONIQUE.

Quand on consulte les traités classiques de médecine, on est assez surpris de voir le peu de renseignements qu'ils donnent sur l’évolution de la tuherculose pulmonaire. Les descriptions paraissent copiées les unes sur les autres, les auteurs cherchant à calquer plus ou moins exactement, sur les lésions anatomiques, la marche de la maladie qu'ils divisent, soit en trois, soit en quatre périodes (1). Absorbés par les discussions anatomo-pathologiques. tous les médecins du dix-neuvième siècle répètent à l’envi cette description, qui, exacte si l'on considère uniquement l’évolution anatomique d'un foyer tuberculeux, ne donne, en réalité, aucune indication sur la véritable évolution clinique de la tuberculose. A vrai dire, celte description n’a jamais satisfait personne. « Le passage de l’un à l’autre des degrés de la phtisie, écrit déjà Bayle (2), présente un nombre infini de nuances et ces degrés sont plutôt une invention de notre

(4) Les Allemands calculent le degré de la tuberculose non seulement d’après la nature de la lésion anatomique, mais également d’après l'étendue de cette lésion ; si cette classification permet de mieux apprécier les lésions tuberculeuses, elle ne donne en revanche pas plus de renseignements sur l’évolution de la maladie que la classification française.

(2) BavLe. Phlisie pulmonaire. Paris, 1810, p. 155.

esprit, qui aime à grouper les objets, qu'une différence réelle existant dans la nature ». Malgré tout, cette manière schématisée et assez inexacte de représenter la tuberculose reste adoptée par les classiques, et même, dans les traités les plus récents, n’est corrigée que par un bref alinéa, où, en parlant d'une manière rapide de la marche générale de la tuberculose, les auteurs indiquent qu'elle peut être, soit continue, soit intermittente. C’est ainsi qu'ils sont amenés à parler des trêves et des poussées de la phüsie. Cette notion de trêves et de poussées avait déjà frappé Laënnec{1), qui, ayant remarqué l'origine tuberculeuse des cicatrices fibreuses du poumon, pensait qu'elles rendaient « parfaitement raison de la marche en quelque sorte intermittente de certaines phlisies » et, à propos de ces guérisons momentanées de la tuberculose, il cite une observation typique de poussée tuberculeuse. Laënnec va même assez loin dans cette voie et croit que presque aucun phüsique ne succombe à une première attaque de l'affection tuberculeuse.

Depuis lui, l'existence de poussées suivies de périodes d'accalmie a été admise sans contestalion par la plupart des observateurs, qui considèrent la marche intermittente de la tuberculose comme un des modes d'évolution normale de la maladie. Toutefois les auteurs sont loin de s'entendre sur la fréquence de celte évolution discontinue. Si certains, comme Gueneau de Mussy, Peter, Hanot, croient que la marche discontinue est la règle dans la tuberculose pulmonaire chronique, d’autres, comme Grisolle et Jaccoud, pensent que cette maladie a presque toujours une marche lente et continue. De plus s’il est classique de signaler dans

(1) Laënxec. Traité de l'auscultation médicale, 2e édit, 1826, T. 1, p. 626 et 699

la tuberculose des poussées aiguës, leur nature, leurs caractères cliniques sont très sommairement indiqués et, en quelques lignes, les auteurs se contentent de noter qu'au moment des poussées on remarque une accentuation des phénomènes fonctionnels et généraux de la tuberculose.

À côté de ces poussées, dont la description reste ainsi un peu flottante, les classiques décrivent au cours de la tuberculose pulmonaire chronique des accidents aigus : poussées congeslives, bronchites, pleurésies, qui sont plutôt considérées par eux comme des complications de la maladie que comme de véritables accidents évolutifs. Ces complications aiguës de la tuberculose sont de gravité variable et vont depuis la simple bronchite passagère jusqu'aux graves accidents à type pneumonique ou pleuro-pneumonique, sans toutefois comprendre les plus sérieux de ces accidents, qui sont décrits par les classiques comme des formes spéciales de la tuberculose.

Ainsi donc, dans la tuberculose pulmonaire chronique, les classiques reconnaissent des manifestations aiguës de trois sortes : 1° Des poussées aiguës, sans caractères cliniques bien précis ; 2° des accidents aigus, véritables complications de la maladie ; 3° des formes aiguës, sans relation évidente avec les deux groupes précédents de manifestations.

Cette conception des divers états aigus qui se présentent au cours de la tuberculose pulmonaire nous paraît impossible à conserver, tant au point de vue de la description clinique de ces accidents, qu’au point de vue de leur signification. Au point de vue clinique, en effet, nous avons vu qu’on trouvait tous les intermédiaires entre les poussées éphémères les plus bénignes et les pneumonies caséeuses les plus graves. « Les poussées hyperémiques

périphymiques, qui s’observent dans le cours de la phtisie chronique, simulent quelquefois à s'y méprendre la pneumonie caséeuse : dans ce cas, on ne peut guère établir le diagnostic que par l'évolution du mal » (1). Il paraît donc bien difficile de séparer aussi complètement deux ordres d'accidents tellement voisins, et 11 semble plus logique de les grouper pour entreprendre leur étude.

Aussi, sous le nom de poussées aiguës évolutives de la tuberculose pulmonaire chroniqne, désignerons-nous l’ensemble de tous ces phénomènes qui viennent interrompre la marche chronique de la tuberculose et lui font revêtir, à certains moments, l'allure d’une maladie infectieuse aiguë (2).

S'il est légitime de rapprocher tous ces accidents aigus de la tuberculose au point de vue clinique, ce rapprochement se justifie encore bien plus quand on les considère au point de vue de leur signification. C’est principalement à ce point de vue que nous désirons les envisager, car leur élude aide singulièrement à comprendre la marche de la tuberculose. Pour bien se représenter l’évolution de la tuberculose, 1l faut, en effet, se rappeler que, dans les cas typiques, la maladie présente, d'une part, des phases pendant lesquelles elle se comporte comme une affection purement locale avec le plus souvent tendance à l’enkystement des lésions — ce sont les trèves de la tuberculose, — d'autre part, des phases d’allure infectieuse, avec retentissement sur l'état général, sans tendance à l’enkystement — ce sont les poussées évolutives. Ces poussées ne représentent donc ni

(1) Marran. Trailé de médecine, ? édit. t. VIT, Phtisie pulmonaire, p. 316.

(2) Si, au cours de ce travail, nous ne parlons pas des tuberculoses aiguës mortelles, c'est uniquement pour limiter notre étude, et non pour les séparer des poussées curables, une pareille distinction n’existant pas dans notre esprit.

POUSSÉES AIGUES DE LA TUBERCULOSE CHRONIQUE. 7i

des complications, ni des formes spéciales de la maladie, mais constituent les phases aiguës infectieuses de la tuberculose chronique, à laquelle elles impriment cette marche irrégulière et discontinue que signalent les classiques.

Selon le plus ou moins de prédominance des phénomènes infectieux, la tuberculose présentera des modalités très différentes dans son évolution. Elle peut rester purement locale, ce qui n'implique pas la cicatrisation fatale des lésions tuberculeuses. Si, le plus souvent en effet, pendant ces phases d'évolution locale, l’on note une tendance à l’enkystement et à la limitation des lésions, d’autres fois, les foyers tuberculeux demeurent stationnaires ou même évoluent sur place et, dans ce dernier cas, la marche de la maladie a une allure bien spéciale. L'état général est excellent, les malades, vigoureux et solides, sont souvent des obèses ; cependant, localement, l’ulcération tuberculeuse persiste et, dans certaines formes, ne cesse de s’accroître. Bien plus, ces formes sont souvent beaucoup moins guérissables que nombre de formes à poussées intermittentes et fréquemment la thérapeutique n’a aucune prise sur elles.

Tout à l'opposé de la tuberculose locale, nous trouvons les phtisies aiguës et subaiguës à marche rapidement mortelle, dont nous avons parlé, comme constituant les manifestations infectieuses les plus graves de la tuberculose. Ici l’évolution locale de la tuberculose passe tout à fait au second plan, et l'allure infectieuse de la maladie prédomine.

Entre ces formes extrêmes se placent toutes les formes intermédiaires dans lesquelles les deux stades de la tuberculose se succèdent, donnant à la maladie son allure intermittente. Ces formes sont les plus communes ; leur évolution générale peut être schématisée de la façon suivante :

d'abord, latentes, presque purement locales, puis entrecoupées de quelques poussées, elles présententà mesure qu'elles progressent, des trêves de moins en moins accentuées et des poussées de plus en plus subintrantes, jusqu'à ce qu'à un moment donné, les accidents aigus ne rétrocédant plus, la marche de la tiberculose devienne continue, à la manière d'une phtisie aignë ou subaiguë.