CHAPITRE V

Diagnostic clinique

Quelle que soit la théorie expliquant logiquement ce retentissement gastrique, il importe en clinique de faire un diagnostic précis qui indiquera de lui-même la conduite à tenir vis-à-vis de ces malades.

Trois diagnostics sont à faire : un diagnostic positif, un diagnostic causal et un diagnostic différentiel. Le premier s'impose le plus souvent. Cependant, nous l'avons déjà montré, on rencontre SES plusieurs catégories de malades.

Tantôt leur récit nous révèle des troubles purement gastriques, tantôt ces troubles ne sont qu'au second plan. Chez ces dernières malades, on fera facilement table rase des petites misères digestives, pour poser le diagnostic causal d'affection utérine avec réflexes à distance. Chez les premières, au contraire, on ne peut logiquement y songer de prime abord. Beaucoup de nos malades, en effet, présentent au complet, soit le Syndrome d’ulcus, soit celui d'hyperchlorydrie,

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Le tableau clinique qu'elles nous exposent peut nous donner le change, car il est, à leur insu d'ailleurs, souvent fort bien agencé, grâce aux articles de vulgarisation scientifique et causeries médicales qui abondent dans nos grands quotidiens. L'on pourrait, un moment, croire à une lésion de l'estomac constituée, soit à une maladie de Cruveilhier, soit à de l'hyperchlorhydrie simple, ou encore à une maladie de Reichmann bien définie. D’autres enfin présentent tous les symptômes d’une dilatation de l'estomac primitive, alors que souvent cette dilatation n’est que la conséquence d’une adhérence de lPépiploon au péritoine du petit hassin. Les remarques de Freund, les autopsies de Laroyenne en sont une preuve.

Il importe donc de faire un diagnostic causal, précis et précoce, car ces gastrites secondaires peuvent peut-être, par la suite, devenir des gastriques vraies. Les malades prennent des séries de médicaments qu’elles croient appropriés, etquiau fond, sont néfastes pour elles.

Le diagnostic étiologique qu’il faut faire de bonne heure, est souvent délicat, car il faut y songer, et nombreux sont les cas où les malades ont été traitées comme des névropathes simples, comme des alcooliques ou comme des gastriques pures.

Deux éléments devront metire sur la voie de la vérité : l’Interrogatoire et le Traitement de l’état gastrique ou utérin. |

Il arrive parfois qu'une malade, souffrant depuis longtemps de l'estomac, oublie tous ses autres malaises, pour mettre au premier plan ses troubles

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gastriques. Elle croit à une maladie de l'estomac. Ajoutez à cela que la douleur continuelle exacerbe ses souffrances, surexcite son nervosisme. Elle est persuadée qu'elle est atteinte d'une maladie quelconque : tumeur ou ulcère; elle en est sûre. Elle a lu au besoin la description de ces affections, et souvent, se croyant de bonne foi, elle vous trompera pour contrôler ses dires, mentira sur les symptômes qu'elle éprouve, pour vous imposer sa manière de voir.

Ce n’est qu’en reprenant avec patience un interrogatoire qu'on a laissé dévier, que l’on apprendra que depuis longtemps, la malade avait des règles douloureuses ou irrégulières, qu'une ou deux fois par mois, elle a un molimen douloureux. On pourra savoir parfois, qu’elle a eu une gonorrhée «il ya longtemps», ou bien une fausse-couche ; ou encore — cas plus rare — que dans son enfance, elle a eu gros ventre, qu'il contenait beaucoup d'eau, mais- qu'il a guéri tout seul. Peut-être lui fera-t-on avouer que les rapports sexuels sont douloureux depuis plusieurs années. — Et en faisant préciser, on finira par établir l'origine contemporaine des douleurs abdominales et gastriques.

Si l'interrogatoire est bien mené, la moitié du diagnostic est fait. Le toucher et le palper combinés le complèteront et le préciseront. On peut sentir au toucher une rétroversion mobile. Nous n’insisterons pas sur ce cas qui ne rentre pas dans notre étude.

On peut grouper les malades sous deux chefs : Celles qui ont une affection utérine ou annexielle, les organes étant rétroposés ; celles chez qui les organes

sont intacts, et qui ont des noyaux de cellulite. Les noyaux d'œdème cellulitiques peuvent se rencontrer chez des femmes vierges. On ne les sentira que par le toucher rectal, — le seul possible. — Par cette manœuvre, On pourra palper un ou plusieurs noyaux œdémateux, plus ou moins durs, du volume d’une lentille, et pouvant atteindre celui d’une grosse olive. Il s'en trouvera un peu partout, sur la paroi postérieure du vagin, dans un aïileron du ligament large, ou sur un ligament utéro-sacré, le doublant pour ainsi dire d’un manchon œdémateux.

La caractéristique de ces noyaux d'œdème est la suivante : Les annexes peuvent être normales, l'utérus peut être sain, mais et surtout, ces noyaux sont indépendants d'eux. — Ils n'affectent le plus souvent aucun rapport avec eux, et en outre, le simple effleurage à leur niveau, est extrèmement douloureux pour la femme qui immédiatement se met en défense.

Il est un aure caractère : c'est leur variation rapide, suivant les différents moments où la femme est examinée. — Ils augmentent au moment des molimens et des règles, disparaissent ou diminuent beaucoup sous l'influence des tampons et du massage. Et telle femme examinée aujourd'hui, changera complètement d'aspect, examinée dernain. — Enfin, si l’on a soin de palper la paroi abdominale, les cuisses (face interne), les fesses, la région épigastrique, il est rare que l’on n'y trouve pas de ces « pointillés » d’œdème qui ressemblent à s’y méprendre à une paroi criblée de grains de plomb.

Chose curieuse, ces plaques, ces noyaux ædémateux,

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dont le toucher est douloureux, supportent rapidement, sans que le malade en souffre, l’effleurage et le massage. — Il est vrai qu'il faut une main habituée à les manier; mais une chose est certaine, c'est que ces malades qu’il est impossible de toucher au début, se trouvent bien de massages prolongés et fréquents.

Le diagnostic des noyaux de cellulite est ordinairement facile ; la sensation qu’ils fournissent au doigt explorateur est tellement nette qu'il est difficile de confondre. L’allure clinique et l’interrogatoire pourront au besoin contrôler un diagnostic douteux, et le traitement par le massage et les tampons ôteront les dernières hésitations. — En effet, sous leur influence, les lésions qui paraissaient confuses, deviennent rapidement faciles à percevoir. Les œdèmes inflammatoires disparaissent en partie; les culs-de-sac devenant souples, on peut explorer facilement les annexés et le fond utérin. On pourra alors sentir des annexes saines, et dans une partie du Douglas, un noyau cellulitique net.

D'autres fois, au contraire, on sentira après quelques séances de tampons et de massage, un utérus rétroposé, mainteuu en arrière par une trompe enflammée, entourée d’une gangue œdémateuse. Souvent, dans ces cas, le diagnostic est difficile, — Le Docteur Laroyenne insiste, dans sa thèse, sur ces cas pointilleux (1). « Les difficultés du diagnostic sont portées au maximum, écrit-il, lorsqu'il existe une

(1) Thèse de Laroyenne, loc, cit,

Ce poussée inflammatoire dans les adhérences qui fixent la déviation, ou qu’une annexite suppurée évolue dans son voisinage immédiat ».

Il importe, en eflet, de faire le diagnostic de l’existence ou non d'une lésion suppurée aiguë. Ce sont les symptômes généraux et les symptômes locaux qui permettront de trancher la question, — Le toucher d'un pyo-salpynx, avec sa sensation d’empâtement, le sillon qui sépare la poche purulente de l'utérus, est caractéristique. — D'ailleurs, dans ces cas, l'état général est plus ou moins atteint. De la fièvre, oscillant autour de 38° 5 ou plus, une langue sale, une douleur abdominale brusque, ou qui a augmenté brusquement, indiquent cette évolution aiguë. Le diagnostic fait, le traitement chirurgical s'impose.

NH faut également, dans le diagnostic, établir l’âge des lésions, qui a un intérêt, au point de vue pronostic et traitement. Les œdèmes péri-annexiels anciens. sont tenaces et moins douloureux que les æœdèmes récents évoluant sur une jeune annexite. Ils sont beaucoup plus durs au toucher, et sont moins vite assouplis par les tampons.

Les poussées aiguës, dans ces vieilles lésions, sont moins fréquentes; leur aspect est moins protéique que dans les cas de lésions récentes.

On ne sentira pas, à quelques jours d'intervalle, par exemple, des poussées d'œdème nouveau, faisant varier l'aspect de l'appareil annexiel.

- Le toucher pendant de longues semaines, restera identique à lui-même, sans montrer d'éléments surajoutés. Ce sont ces cas où l'intervention chirurgicale,

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peut être d'une grande utilité ou même parfois d'une nécessité absolue. Les vieilles annexites et les vieilles métrites, en rétroposition, ne sont souvent guéries que par une laparotomie.

L'âge des lésions cellulitiques, ne peut être fixé par le toucher, en raison de l'aspect changeant qu'elles offrent; cependant, on peut dire que les noyaux de cellulite durs et tenaces, sont d'un âge plus ancien qu'un point œdémateux mou et variable d’un jour à l’autre.

Le diagnostic de l'existence d’une lésion aiguë ou chronique étant fait, celui de l'existence ou non d'un noyau de cellulite, étant posé, le traitement s'impose de lui-même.

Un dernier point reste à élucider : Les phénomènes gastriques sont-ils la résultante d’une lésion primitive de l'estomac, ou la conséquence d’une affection utérine ? — C'est l'examen de l'appareil utéro-annexiel qui tranchera le diagnostic différentiel. Le toucher, en effet, révélant l'existence d'une rétroversion, fera pencher vers la seconde hypothèse et, si le traitement utérin fait disparaître les troubles digestifs, le diagnostic de pseudo-gastrite s’imposera forcément.

Mais il est des cas comme nous le verrons au chapitre du traitement, où malgré la guérison des lésions utérines, les malades améliorés pendant quelque temps, continuent de souffrir.

Le diagnostic d'affection gastrique vraie, primitive, où acquise par une térapeuthique intempestive, concomitante avec un syndrôme utérin, pourra être posé.

Un traitement spécial de l'affection gastrique sera alors institué. |

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