TYPES CLINIQUES
Impétigo.
L'impétigo (du latin ab impetu), vulgairement appelé gourme, est une dermatose bulleuse et pustuleuse de cause externe, inoculable et auto-inoculable, naissant rapidement en peau saine, évoluant vers des croûtes sous lesquelles se trouve un épiderme érodé. C'est une lésion qui guérit rapidement et sans cicatrice,
L'infection siège dans l’épiderme, sous la couche cornée ou dans le corps muqueux; elle est due au streptocoque et au staphylocoque.
Les parties supérieures du corps (cuir cheveluet face), sont les plus fréquemment atteintes; les autres régions peuvent également être touchées, ce qui s’observe surtout si, par incurie, l'infection se prolonge.
Cet impétigo vulgaire présente, dès sa phase initiale, un suintement de liquide transparent qui soulève les lamelles cornées de la surface pour donner des vésicules, des bulles ou phlyctènes superficielles, de formes, d'aspect et de dimensions variables, plus ou moins abondantes, développées sur une peau saine en apparence
sad
ou sur une tache érythémateuse. Ouvertes, elles laissent échapper un liquide séreux, à peine louche au début, mais rapidement purulent, qui va se concréter et former une croûte jaunâtre, large, discoïde, friable, à développement excentrique, plus ou moins épaisse, beaucoup plus stable que la phlyctène initiale qu’elle remplace.
Par les fissures de la croûte, le suintement continue sous forme de gouttelettes translucides.
Cette croûte mélicérique ou mélitagreuse (aspect de cire de miel) qui augmente progressivement d'épaisseur et d'étendue est spéciale à l’impétigo.
À ce stade d’incrustation circinée, les ganglions cotrespondants sont généralement tuméfiés et sensibles.
L'érosion épidermique qui avait d'abord grandi sous la croûte va retrocéder, tandis que la croûte elle-même après avoir subsisté de 4 à 8 jours, va se détacher et laisser une macule rosée ou violacée, assez persistante, mais qui disparailra sans laisser de cicatrice.
On distingue à côté de l’impétigo vulgaire, l'impétigo de Tilbury Fox et l'impétigo de Bockhardt.
L'impéligo vrai ou contagiosa, impétigo de Tilbury Fox, serait pour Sabouraud dû au streptocoque ordinaire de l’érysipèle de Fehlheisen que l’on retrouverait de façon constante dans le pus, dès le début de l'affeclion. La bulle est dans cette forme, franchement sous: cornéenne et va soulever l’épiderme corné. C’est une bulle flasque, aplatie, large d’un millimètre à un centimètre et plus, à contenu louche, Ephémère et fragile, elle s'ouvre rapidement, car la pellicule soulevée est très mince, pour donner naissance à une croûte.
D 70 21 ue.
L'impétigo de Bockhardt dû au staphylocoque (Sabouraud) est une folliculite orificielle. Les pustuiles, tendues, multiples, mesurant 1/2 millimètre à 2 centimètres, renferment un pus Jjaunâtre et épais qui soulève et distend Îa couche cornée. Elles surviennent d'emblée et sont généralement centrées par un poil. Groupées en une ou plusieurs régions, elles vont diffuser rapidement, mais elles sont plus résistantes que celles de l’impétigo de Tilbury Fox ou de l'impétigo vulgaire. Ces pustules de l’impétigo de Bockhardt, ne se rompent que tard et par accident, laissant alors échapper un pus qui se concrète en croûtes Jaunes. Quand elles ne sont pas ouvertes, elles se dessèchent d'abord au centre, puis la dessication achevée, elles sont rejetées au dehors par éviction. |
En réalité, même pour le spécialiste, il n’est pas toujours aisé de séparer ces deux dernières formes et de dire la part qui revient au strepto ou au staphylocoque car le plus souvent, il y a coexistence des deux.
On peut voir l’impétigo se greffer sur diverses dermatoses, un eczéma par exemple; on dit alors que ces dermatoses sont impétiginisées.
Dans ces cas, l'aspect est variable; ou bien les lésions se surajoutent aux lésions préexistantes qu’elles transforment: dans l’eczéma, les vésicules deviennent des pustules, donnant l’eczéma impétiginé ; ou bien l'impétiginisation diffuse, par auto-inoculation de voisinage (croûtes de lait) et l’adjonction de folliculites staphylococciques n’est pas rare.
Echtyma.
Maladie de misère, l'echtyma a été la forme habituelle des pyodermites de guerre et a reçu de Chastanet Île nom de « mal des tranchées ».
Fréquemment associé à l’impétigo et aux furoncles, c'est une pyodermite pustulo-ulcéreuse inoculable et auto-inoculable, due au streptocoque (Lewandosky).
Elle siège profondément dans lépiderme, dans Îa couche basale du corps muqueux, et son aspect clinique résulte de cette localisation, de la spécificité de l'agent pathogène plus ou moins virulent et de la prédisposition du terrain.
L'echtyma débute rarement comme l'impétigo de Bockhardt et souvent comme l'impétigo de Tilbury Fox et les phlyctènes jaunes, rondes, aplaties, plissées, éphémères, à contenu louche, ne diffèrent que par leurs plus grandes dimensions el leur caractère ulcéreux.
Les phlyctènes de l'echtyma reposent sur une aréole gonflée et enflammée, elles peuvent être multiples et disséminées et on en a compté 172 chez un soldat au cours de la campagne. Elles s'ombiliquent rapidement, se dessèchent et se recouvrent d’une croûte plus ou moins épaisse, jaunâtre ou noirâtre, d'apparition très précoce, comparée à Juste litre à des écailles d’huitre, véritable petite escarre, solidement enchassée dans la zone inflammatoire voisine.
Autour de ces croûles, plus consistantes généralement que celles de l’impétigo,#se développe un soulève-
DO
ment épidermique en forme de collerette blanchâtre, entourée elle-même d'une auréole rose qui se fond insensiblement sur la peau saine, par son bord externe. Si on enlève la croûte, soit en l’arrachant, soit par un pansement, on trouve en dessous d’elle une ulcération, dont la base n’est pas indurée mais parfois diffusément œædémateuse, à bords en pente douce, laissant sourdre du pus bien lié ou grumeleux, brunâtre, teinté de sang.
La guérison se fait en ? à 3 semaines dans les cas favorables, par bourgeonnement avec toujours une cicatrice, laquelle est souvent pigmentée à sa périphérie.
Chez les surmenés, les débilités, on voit une forme appelée par Neuman echtyma des cachectiques. Les phlyctènes apparaissent extrêmement vite; les croûtes sont très épaisses, rupioïdes, entourées comme dans l’echtyma simple d’une collerette épidermique ; les ulcérations profondes à base indurée, à fond sanieux et irrégulier, à bords nets et taillés à pic, sont rouges ou pultacées.
Cetechtyma ulcéreux est très voisin du Rupia proeminens des anciens et du Rupia escarrotica de Bateman qui est sur un membre variqueux l'origine fréquente des ulcères de jambe.
L'echtyma térébrant s'observe chez les enfants; il serait dù pour Basellini au bacille pyocyanique. C'est une dermatose rare, quelquefois particulièrement grave et assez rebelle, qui siège aux fesses, aux cuisses et dans le dos. Elle affecte parfois le type vacciniforme ou gangréneux (varicelle gangréneuse des Anglo-Américains, echtyma escarrotique térébrant).
RDA
Folliculites et Périfolliculites.
Les folliculites pyococciques, se présentent sous forme de pustules centrées par un poil et auréolées d'une zone congestive. Elles peuvent être superficielles et l'infection rester limitée au pore du follicule; c'est ce que nous avons vu dans l’impétigo de Bockhardt qui affecte souvent le type ostio-folliculaire. Mais elles peuvent aussi être plus profondes, s'accompagner ou se compliquer d'abcès minuscules situés dans le follicule ; c'est le cas des folliculites des régions velues à gros poils, auxquelles on a donné le nom de sycosis, de avxov, figue.
Le sycosis simple ou vrai, non tricophytique, quelquefois fort rebelle, est constilué par des pustules péripilaires profondes, agminées ou dispersées sans ordre, Si la suppuration est souvent primitive et précoce, on observe parfois au début, des saillies tubéreuses ou papules folliculaires, détendue et de profondeur variables qui vont donner une sensation d’élancement et ne suppureront que secondairement. Des croûtes jaunâtres ou brunâtres, recouvrant la peau épaissie, érodée et rouge se forment ensuite, et par pression, du pus sort des orifices folliculaires agrandis. L'épilation à la pince ou au doigt est alors facile et indolore; plus tard, les poils peuvent tomber spontanément, enveloppés de leur gaine épithéliale, infiltrée de pus.
Après la chute des poils, l’alopécie sera quelquefois permanente.
Le furoncle est une folliculite massive à staphylocoque doré (Pasteur, 1880), aiguë d'emblée avec inflammation étendue, se terminant par une nécrose partielle et suppuration, ce qui implique que pour le produire, le microbe doit avoir été introduit profondément dans le canal, engainant le poil.
Le furoncle débute par une petite tumeur, sorte de saillie acuminée, rouge, portant généralement un poil à son sommet.
La peau est douloureuse, chaude, tendue, indurée avec œædème de voisinage plus ou moins marquée.
En 5 à © jours, la tuméfaction s’accroit, la base s'étend, tandis que le sommet devient violacé et pustuleux.
Arrivé à maturité, le furoncle est moins douloureux, la pustule s'ouvre et laisse échapper un peu de pus, tandis qu’au fond s’aperçoit une matière jaunâtre (tissu cellulaire en suppuration) qui est le bourbillon.
Une légère sécrétion fait suite au bourbillon éliminé, puis la tuméfaction s’affaisse et ta cavité se comble peu à peu. |
L'infiltration de la peau persiste quelque temps et la guérison se fait avec cicatrice, sauf le cas où le furoncle a avorté.
Le furoncle est souvent accompagné ou suivi de plusieurs autres: l'affection prend alors le nom de furonculose. À L'anthrax malgré son nom qui veut dire charbon, n’a aucun rapport avec la pustule maligne. Il se présente comme un furoncle à grandes dimensions. |
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La tuméfaction est plus étendue, et le tissu cellulaire périfolliculaire nécrosé détaché par la suppuration, se présente non plus en bourbillons, mais en vastes lambeaux. Dès le début, il y a emprise de l’état général avec malaises, frissons, et ascension thermique. Au milieu d’un œdème circumvoisin souvent très marqué, apparaît une tuméfaction rosée et lendue, extrèmement douloureuse. En peu de jours, des pustules se voient aux orifices folliculaires, et se transforment après plusieurs semaines, en perluis ou cratères multiples et anfractueux, qui laissent sourdre un pus abondant et permettent l'élimination de sphacèle grisâtre.
Entre les pertuis, la peau tuméfiée, violacée, souvent érodée, forme des ponts qui cèdent quelquefois, donnant alors une ulcération unique, profonde et irrégulière.
La douleur cesse sitôt que la mortification profonde est établie et, après évacuation complète du sphacèle, la guérison se fait par bourgeonnement, amenant toujours une cicatrice qui est souvent rétractile et étoilée.
L'hidrosadénite de Verneuil, ou abcès tubéreux de l'aisselle de Velpeau, est l'infection staphylococcique. des glandes sudoripares et se traduit par des abcès sous-dermiques, de volume variable.
Après du prurit, sans phénomènes généraux, on sent une ou plusieurs petites masses indurées qui feront bientôt saillie. Ces tuméfactions hémi-sphériques et rosées, peuvent se résorber, mais d'ordinaire s'ouvrent donnantissue à un pus crémeux, sans bourbillon. La suppuration persiste un temps variable et la guérison avec £icatrice procède par bourgeonnement,
Si les impétigos, annulaire, sparsa, figurata, circiné géographique, annelé ou pétaloïde des avant-bras, larvalis (qui couvre la face comme un masque), etc.…., ne correspondent qu'à des variantes topographiques et ne présentent guère d'intérêt, il existe à côté des types classiques et schématiques que nous venons d'étudier, toute une série d’aspects et de formes de pyodermites qu'il importe de connaître.
Quand dans l’impétigo, les éléments éruptifs rares, sont particulièrement développés, on voit, posées sur le visage, des croûles peu adhérentes, larges comme des pièces de 50 centimes et qui par confluence engendrent des placards à contours polycycliques :. c’est l’impétigo géant.
La forme érysipélatoïde de Sabouraud serait le terme de passage entre l’érysipèle et l'impétigo.
L'impétigo granulata de Cazenave se voit au cuir chevelu, quand les croûles détachées par grattage forment des granulations autour des cheveux.
L'impétigo miliaire ou bourbouille siège au tronc et sur les racines des membres. Il est dû au staphylocoque et ressemble à l’eczéma.
La tourniole ou panaris sous-épidermique serait pour Darier une bulle d'impétigo streptococcique, partie d'une crevasse ou d’une envie et tendant à contourner l'ongle. |
Brocq a démontré que le pemphigus épidémique
des nouveau-nés doit être rattaché à l’impétigo. Rare
chez l'adulte, très contagieux, il survient chez Îles enfants bien portants ou athrepsiques, dans les crèches ou dans la famille. Il se localise ordinairement aux plis du cou et aux membres, exceptionnellement à la face, mais on a pu le voir aux régions palmaires et plantaires (les bulles en ces endroits ne sont donc pas pathognomoniques de pemphigus congénital ou syphilitique).
Les orgelets sont des folliculites staphylococciques des cils.
Le phlegmon ligneux des vieillards est un anthrax avec induration ligneuse marquée.
Gougerot a signalé des pyodermites tuberculoïdes et psoriasiformes. (1).
Certaines dermatoses qui ont été observées souvent chez les blessés de guerre autour des trajets fistuleux ne paraissent être qu'une modalité de pyodermites, car ainsi que l'ont montré Gougerot et Desaux, la flore bactérienne, l’évolution et le traitement sont identiques.
De même touchent de très près aux pyodermites, l'érythème papuleux fessier post-érosif de Jacquet et Seveslre, qu'on observe chez le nourrisson, et chez l'enfant ou l'adulte il faut considérer comme des impétigos larvés, les rougeurs et croûles rétro-auriculaires, l'état sub-inflammatoire des sillons narinaires, et beaucoup de ces lésions du visage connues sous le nom de dartres volantes’ou furfuracées.
(1) Paris médical, 13 sept. 1918.
COMPLICATIONS DES PYODERMITES
Négligées ou soignées, les pyodermites peuvent donner des complications, avant, pendant ou après leur traitement. |
À la peau, si les pyocoques sont virulents, on pourra voir survenir des récidives avec modalités nouvelles et dissémination des lésions.
Les grands ulcères et la gangrène sont à leur suite très fréquents chez les diabétiques.
L'impétigo pourra faire naître un eczéma impétigineux et donner aux ongles l’onyxis impétigineuse ou onyxis pyococcique, que l’on voit chez l'adulte ou chez l'enfant à un ou plusieurs doigts ou orteils, toujours accompagné de périonyxis.
On pourra également observer des conjonctivites, des amygdalites, de la gingivite, ainsi que la stomatite . impétigineuse de Sevestre et Gastou, caractérisée par des taches diphtéroïdes enchassées dans l’épithélium.
Les pyodermites laissent parfois après elles des cicas tices vicieuses et les chéloïdes après l’echtyma ou les furoncles ne sont pas rares.
Les alopécies localisées pyodermiques sont assez souvent observées.
Au cours de leur évolulion, les pyodermites peuvent donner naissance à des proliférations et le botryomycome ne serait peut-être qu'une variété de pyococcie.
La perlèche, décrite par Lemaître en 1886, peut être à la fois considérée comme une modalité et comme une complication des pyodermites. C'est une lésion fissuraire, très contagieuse, des commissures labiales ; elle s'observe surtout chez les enfants.
Gagnant de proche en proche le tissu cellulaire souscutané, les pyodermites peuvent amener des abcès souscutanés chauds ou froids (ces derniers non tuberculeux), des abcès lymphatiques, des phlegmons et adénophlegmons, des lymphangites réticulaires et tronculaires, des ostéomyélites aiguës ou chroniques.
La néphrile impétigineuse décrite par Hutinel est une néphrite avec œdème et hématurie. Sirugues et Boyer en rapportent plusieurs exemples, et Pollet l’a rencontrée 7 fois sur 304 enfants, soit dans une proportion de 2,3 p. 100. à
On peut voir encore surtout chez le nourrisson des septicémies de durée el de pronostic variables, parfois mortelles, avec manifestations diverses : broncho-pneumonie, congeslion pulmonaire, arthrites suppurées, troubles de gastro-entérite ou de diarrhée infectieuse.
