DURÉE DE LA MALADIE. — PRONOSTIC

l'ORMES ATTÉNUÉES.

Dans la description clinique de la pyosepticémie médicale, nous aurons surtout comme objectif les infections primitives qui envahissent l’organisme en état de santé ; c'est parmi elles que nous rencontrerons les types les plus purs. Nous ne ferons entrer en ligne de compte, sauf de rares exceptions, que des observations contrôlées par les recherches bactériologiques.

Nous décrirons comme type, une forme moyenne, intéressant à peu près également toutes les fonctions organiques ; nous étudierons ensuite les formes diverses, caractérisées par la prédominance des troubles sur un organe plus intéressé que les autres, bien que l'infection soit incontestablement générale, totius substantisæ.

PÉRIODE D'INGUBATION. — Lorsque la maladie est primilive, elle paraît souvent débuter d’une façon assez subite, presque impétueuse. Cependant quand on étudie les malades de plus près, on apprend que depuis quelques Jours déjà, ils éprouvaient un malaise général ; ils avaient perdu l’appétit, se plaignaient de céphalée, de douleurs erraliques dans les membres. Quelquefois la période d’invasion est plus lente ; pendant un temps plus ou moins long, les malades ne se sentent plus en plene possession de bd forces; ils se fatiguënt plus vite, ne peuvent plus travailler comme par le passé.

Parmi les infections primitives ne à la clinique, nous avons pu, dans neuf Cas, déterminer assez exactement la durée de cette période d’incubation ; elle a été environ :

de 10 Jours, 4 fois.

de 20 jours, 2 fois.

de Î mois, 2 fois.

de 2 mois, 1 fois.

Parfois on voit la maladie précédée de phlegmasies locales, d’angines, par exemple, qui peuvent être la prefière manifestation aiguë de l'invasion microbienne.

PÉRIODE D'INVASION. — Lorsque survient la période d'invasion on voit exceptionnellement une amélioration passagère ; plus souvent, au contraire, l'état s'aggrave, les symptômes s'accentuent.

La céphalée s'établit, accompagnée de nausée ; l'état

général se détériore et le malade s’alite.

Souvent alors, apparaissent de wiolen's frissons, quelquefois passagers, quelquefois pouvant durer plus d’une heure; ils semblent cependant manquer assez fréquemment : Wagner a noté leur absence dans 11 cas sur 19; Litten au contraire aurait vu le frisson dans les trois quarts des cas; Leube les considère également comme assez constant.

Sur 11 cas d'infection primitive à débuts nets, nous relevons cinq fois des frissons suffisamment marqués pour avoir attiré l'attention.

PÉRIODE D'ÉTAT. — À ce moment l’aspect général du malade est déjà très caractéristique; souvent 1l à revêtu ce que l'on appelle le facies infectieux; le malade est couché dans son lit, dans un état de prostration, d’adynamie profonde, comme un typhique à la fin du second septenaire ; le visage est pâle, terreux, cyanosé, quelque fois un peu bouffi; la peau est sèche, couverte par moment d'une sueur froide ; les yeux sont enfoncés dans l'orbite, cerclés; l'expression indique la torpeur, l'angoisse ; par moments apparaissent des phases d'excitation.

La respiration est superficielle, accélérée, le nombre des mouvements respiratoires pouvant dépasser considérablement la normale (30 ou 40 à la minute), même en dehors de tout accident broncho-pulmonaire ou pleurétique. Le plus souvent, on constate la présence d’un catarrhe des petites et des moyennes bronches ; et, en différents points très limités du thorax, on entend des frottements et une inspiration rude, les bruits respiratoires restant nets

ailieurs. Souvent, on ne trouve pas de lésions locales pour expliquer la dyspnée ; on ne peut alors l’interpréter que par l’action des poisons agissant sur les centres respiratoires.

L'appareil cü culatoire cst rapidement intéressé. La fréquence des battements du pouls est augmentée; on: compte bientôt 100, 120 pulsations, 150 dans les cas graves ; quelques fois, dès le debut, on constate de legères irrégularités et des intermittences, puis plus tard, des interruptions réelles ; le pouls peut être bigéminé, dicrote; parfois il devient filiforme et incomptable. Les contractions cardiaques sont souvent inégales, irrégulières, déréglées, exagérées dans leur intensité, les battements de la pointe devenant visibles à l’extérieur. Les bruits du cœur sont sourûs. Fréquemment, les accidents cardiaques s’acce 1tuent au point de se placer au premier rang.

Les phénomènes gastro-inlestinaux sont plus ou moins accusés. L'appétit est toujours diminué, quelquefois perdu; la soif est rarement très augmentée. Parfois, on voit survenir des vomissements et de la diarrhée, souvent profuse et horriblement fétide; la constipation est cependant plus fréquente.

La rate est presque toujours augmentée de volume ; la tuméfaction apparaît dès le début de la maladie, et n’est pas en rapport constänt avec la marche de la température. Souvent, on constate de la douleur au niveau de la région splénique, due à un certain degré d'inflammation de la capsule.

Le foie veut être hypertrophié, dépassant légèrement le rebord des fausses-côtes ; parfois, on constate une teinte subictérique des téguments ; l’urobilinurie est fréquente,

Du côté du système nerveux central, nous trouvons habituellement les mêmes troubles que dans les autres infections générales graves : des alternatives d’adynamie et d’excitation légère. Le système nerveux périphérique est presque toujours légèrement touché : c’est à lui qu'il faut attribuer les douleurs rhumatoïdes, les crampes musculaires du début. Dans quelques cas, très rares encore, ces troubles se mettent au premier plan et constituent alors les formes de polynévrites infectieuses.

Les articulations, le système osseux peuvent pendre part à la maladie: on a aftaire à des types spéciaux que nous étudierons à part.

Les troubles de l'appareil urinaire restent en général au second plan. On constate habituellement la présence dans l'urine d’une petite quantité d’albumine.

Bientôt tous ces phénomènes s'accentuent; la consomption marche à grands pas et en quelques jours on voit des individus bien musclés prendre l’aspect de phtisiques à la dernière période. Enfin, le plus souvent, le malade succombe dans le marasme.

LA TEMPÉRATURE. — Durant le cours de la maladie, il y a à peu près constamment hyperthermie. La marche de la température dans les pyosepticémies a été bien étudiée en Allemagne par Heubner.

Généralement l’ascension est continue, sans rémission, jusqu'au moment où la température atteint son maximum, rarement inférieur à 40°: la durée de cette ascension peut varier depuis quelques heures, jusqu’à une demie journée, une Journée au plus. Le frisson est

Le è :

k = É & à = ne : Le =. ss 7 7 » £ x per x L 7 PJ)

LNALLINAALNI Hd LL [51 590}

IT HIVHL

: : H + - Eee ë 3 E E ne mins nie tu Su st l:S tu sus :wù |s ‘wl's rwls

SNOLLVTTI9S0 SHANVHI V AL (03 °90)

I HJVUHL

= — : : : 7 - E “uls ‘ul s ‘wl:s :wl:e ut ES RE Pa SUN RSS

IA AJVHL IA HOVUL

seuls sw ls wi cu [5 us sw fs ml-s “we Fw:s m/s 1 ls wife ns “wl:s |

ANÔLLSAXOUVA ANLENOO HdAL ANILNO9 ÆdZAL (97590) CPU Pi /irs90)

À HOVHL AI HOVHL I HOVHL

à ce moment fréquent; il peut survenir avant l'ascension, pendant l’ascension, ou plusieurs fois dans son eours. D'autres fois, la température s'élève, puis survient une rémission, suivie d'une seconde ascension très élevée. d'une rémission, etc. ; et ce n'est quelquefois, qu'après lx troisième ascension, qu'apparail le frisson : c’est « l'ascension préparatoire » (præparatorisch Steigerung).

Quelquefois, si, avant le développement de la pyosepticémie, il y avait déjà hyperthermie, et c’est le cas habituel dans les infections secondaires, on voit peu de temps avant l'invasion de cette infection secondaire, survenir une rapide défervescence avec collapsus et sueur; la température est alors normale ou hyponormale, puis s'élève au bout de quelques heures très rapidement ; c'est « l’abaissement précurseur » (präcursoriches Sinken.)

La défervescence peut aussi quelquesfois se faire extrêmement rapidement, la température minima pouvant être atteinte en quelques heures ; la défervescence serait ainsi, d'après Heubner, aussi caractéristique de la pyohémie que l'ascension.

L'acmé peut se maintenir pendant un certain temps.

Entre l’ascension et la défervescence se place le stade intermédicire, qui peut revêtir plusieurs types. Dans un premier type, le plus caractéristique, la phase intermédiaire est constituée par des ascensions et des chutes successives : c’est le « type à grandes oscillations. » (Tracé I.)

Le deuxième type estconstitué par les cas dans lesquels : a) les ascensions sont séparées, par des intervalles apyrétiques : c’est la « pyosepticémie intermittente » (tracé Il);

b) les ascensions surviennent au milieu de périodes de fièvre rémittente : « pyosepticémie à forme rémiltente ou continue parozystique » (tracé ).

Nous ajouterons un autre type dans lequel la fièvre est continue ; c'est le type des pyosepticémies continues (tracén° }); il s’observe surtout dans les cas à évolution très aigue.

A mesure que les autres phénomènes morbides s’accentuent, la température s'élève ; elle ne diminue pas eependant proportionnellement avec eux ; parfois apparait une élévation thermique sans cause appréciable. Certains jours il existe une apyrexie complète ; ces jourslà, ilest très important d'observer la courbe de température, car ses variations pendant les 24 heures ne sont pas les inêmes qu'à l'état normal; le maximum peut être atteint plus tôt que d'habitude, à midi par exemple; puis la température peut commencer à décooître au moment où nous sommes accoutumés à rencontrer le maximum. La courbe thermique ne présente donc aucun point de comparaison, aucune analogie avec celle des autres maladies.

L'intensité de la fièvre est très variab'e ; il ne serait pas exact Ce dire que les cas les plus graves sont néètessairement accompagnés d'élévation considérable de la température.

DURÉE DE LA MALADIE. — La durée de ces pyosepticémies est extrémement variable en raison de l'irrégularité de leur marche. On ne peut déterminer aucun chiffre. Blanc à succombé à une pyosepticémie de ce type

général, le 5° jour après l’inoculation ; dans l’une de nos observations, nous verrons la maladie évoluer en 16 mois environ. L'ans deux autres cas, nous trouvons 50 et 60 Jours ; une autre fois 10 jours.

Comme type de pyosepticémie à forme générale intéressant tous les organes, nous rapporterons l'observation suivante recueillie à la clinique de M. le professeur Spillmann.

OBsERvaTION XV. — Pyoseplicémie primilive avec pseudorhumatisme infectieux. — Broncho pneumonie. — Urethrite. — Laryngite ; néphrite.— Erythème polymorphe.— Eschare sacrée. — Mort vers le 50° jour. Autlopsie. — Streplocoque en culture pure dans les organes.

Basetti, de nationalité italienne, manœuvre, âgé de 42 ans, entre au service le 17 décembre 1890.

N’a pas connu son père; dit cependant qu’il est mort de la poitrine. Pas de renseignements sur la mére, les frères et les sœurs.

Est marié depuis un mois. Habitait depuis son mariage une chambre humide.

À eu une fluxion de poitrine il y a une quinzaine d'année. Ily a un an aurait eu un accident de voiture. Pas d’autres maladies. Il y a 5 ans aurait-eu, dit-il, des écorchures dans la bouche.

Est malade depuis 3 semaines. A eu dans le genoux et l’épaule de fortes douleurs qui l’ont forcé à s’aliter.

Au début, garda le lit quelques jours; puis reprit son travail ; mais jamais les douleurs ne le quittèrent complétement. 8 jours apres le début de ces douleurs, il fut pris de bronchite et de maux de gorge.

Il ne s’était jamais aperçu d’un écoulement uréthral qu'il porte actuellement ; du reste n’a jamais eu de blennorrhagie.

Un médecin appelé lui a prescrit des vésicatoires et une potion

qu’il n’a pas prise.

Erar ACTUEL. — 18 décembre.

L'articulation du genou gauche est un peu douloureuse mais ne présente pas de gonflement.

Les mouvements de l'épaule droite sont douloureux. La douleur siège dans la gaine sendineuse des biceps, et non dans l'articulation.

Pas de rougeur ni de gonflement.

Dit avoir eu de la fièvre au début.

Son normal, égal sous les 2 clavicules, peut-être un peu diminué.

Quelques râles sibilants à l'inspiration en avant. Un peu de diminution de sonorité en arrière à la base gauche. Diminutien du murmure vésiculaire dans les 2/3 inférieurs des 2 côtés. Ronchus et sibulances généralisés

{l y à un certain degré d’emphysème.

Pointe du cœur au 5° degré. Le premier bruit est un peu sourd.

Pas d'appétit ; n’a pas été à la selle depuis 4 ou 5 jours.

Urines foncés, rares.

Léger suintement uréthral purulent sans douleurs.

Depuis le 18 décembre, les signes thoraciques restent les mèmes. Pas de sonorité en arriére.

tespiration affaiblie.

Râles fins sous crépitants à l’inspiration et à l'expiration. Râles sibilants disséminés.

L'expectoration reste abondante, vitreuse, sanguinolente, un peu adhérente.

Il persiste un peu de douleur dans le genou droit et l'épaule droite.

24 décembre. — Les urines sont foncées, marc de café ; (contiennent des cylindres épithéliaux et granuleux) contiennent de l’albumine en quantité.

La température se maintient entre 37° 5 et 38e.

21 décembre. — Sur le rebord droit de la lévre inférieure, petite

croûte brunâtre large comme une pièce de 0 fr. 20.

À la commissure gauche petite croûte allongée ; et sous la face muqueuse, et un peu à la lèvre inférieure surface légèrement surélevée, grise, pulpeuse, entourée d’une auréole rouge. Cette petite ulcération est très douloureuse et existe depuis 3 jours, dit-il.

Urines colorées — 1000 D — 1018 moins brunes, un peu plus rouges. L'aspect est toujors un peu vitreux, transparent, moins sanguinolente.

La gorge ne présente rien de particulier.

Voix éteinte depuis plusieurs jours.

Un peu de douleur à la pression externe du larynx.

Pas d'augmentation de volume du foie et de la rate.

Pas de modification des bruits du cœur. P. rég. égal.

Plus d'écoulement urethral.

L'examen du dépôt des urines, examiné au microscope, présente des cylindres épithéliaux très nets, de différents calibres.

Urines couleur normale mais encore rouges.

31 décembre. — Expectoration de nouveau abondante, vitreuse, sanguinolente.

En arrière, du haut en bas, on entend des râles sibilants et souscrépitants fins avec foyer à la base droite, avec inspiration humée.

Encore un peu de douleur dans l'articulation scapulo-trumérale droite et un peu dans l'articulation tibio tarsienne gauche.

Persistance de l’aphonie. Douleur à la pression latérale du larynx.

Le malade dit être tombé malade le 17 octobre; aurait gardé le lit 99 jours, se serait marié le 17 novembre ; puis des douleurs dans les jointures auraient apparu.

4 janvier. — Poussées d’herpès successives aux lèvres.

Les urines sont claires, contiennent un peu d’albumine.

Diminution de l’expectoration qui cependant conserve les mêmes caractères ; adhérences au vase ; couleur abricot.

L'écoulement uréthral a disparu.

7 janvier. — Douleur vive à la pression en avant et en arrière de

la cuisse gauche et a commencé une éruption sur le bras. Aujourd'hui elle s’est généralisée. Or voit sur la face postérieure du bras, principalement vers le coude et sur la partie antérieure des jambes, une éruption papuleuse.

9 janvier. — L'éruption se flétrit, pâlit ; les papules ne sont plus nettement limitées.

18 janvier.— Les jours précédents, le malade continuait à rester inerte dans son lit ; se plaignant de douleurs dans la bouche, au niveau du larynx ; douleurs diffuses dans les jambes. Cependant on réussit à le faire lever un peu.

Apyrexie.

Aujourd'hui 18 janvier, aphonie; gonflement énorme de la lèvre supérieure ; des régions sous-maxillaires, des régions parotidiennes surtout à gauche. Tuméfaction dure des ganglions sous-maxillaires ; empâtement des parotides, surtout à gauche. Œdème de la muqueuse buccale surtout au niveau de la lèvre supérieure. A la face interne de la lèvre supérieure du côté droit, ecchymose de la grosseur d’une pièce de 50 centimes. De chaque côté vers la commissure des lèvres inférieures, petites exulcérations superficielles, analogues à celles des premiers jours et recouvertes d’exsudat desséché.

Empâtement de la partie gauche du nez; au-dessus de l'œil gauche, petite ecchymose grosse comme une lentille.

Œdème de la paupière supérieure gauche. Ecchymose comme une lentille sur cette paupière. Ecchymoses le long du bord de la paupière . supérieure gauche. Petite ecchymose à la partie inférieure de la pau pière supérieure droite. Œdème conjonctival de l’œil droit ; ecchymoses conjonctivales au même point.

Au niveau des régions pileuses de la face, sourcils, moustaches et barbe, existent de petites squames pulvérulentes.

Sur le sternum, éruption de macules rosées grandes comme 90 centimes, confluentes.

Au niveau du sacrum, tache de sphacèle de la peau grande comme

une pièce de 5 francs, à ce niveau peau noire entourée d’auréole rouge.

Sur chaque fesse petite escarre superficielle grosse comme un pois.

Expectoration toujours sanglante, adhérente. Signes de bronchite généralisée.

Les urines sont absolument claires ; 1 gr. d’albumine.

Tendance à la somnolence. Température 39°.

19 janvier. Température 38°2. Même état de la face. L'éryphyme de la poitrine a disparu. Otite purulente. La tuméfaction de la parotide a encore augmenté.

20 janvier. Mort la nuit.

AUTOPSIE. — Le poumon droit est gros, pris en bloc; carnifié, à la coupe il s'en écoule un liquide noirâtre. L'autre poumon est splénisé

à la base.

Le cœur présente sur le bord libre des valvules mitrales de petits nodules blanchâtres, sans ulcérations, ni végétations.

Le foie est très volumineux ; aspect mastic.

La rate est volumineuse, trés pâles ; corpuscules de Malpighi apparents. Gros rein blanc ; substance corticale pâle, lardacée, épaissie, pyramides de Malpighi pâies également ; dégénérescence parenchymoteuse aigüe.

Dans l'intestin, tuméfaction des plaques de Peyer, principalement dans la dernière portion; pas de folliculite ; quelques petites ulcérations

superficielles au voisinage du cœcun.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES. — Les recherches bactériolo= giques pratiquées par M. Haushalter ont révélé la présence du streptocoque dans les reins et la parotide.

L'inoculation au lapin a démontré leur pouvoir pathogène.

Expérience I. — 95 janvier. Inoculation à un lapin gris, dans le tissu cellulaire de l'oreille, de 1 c. de culture de rein.

96 janvier. L'oreille est un peu épaisse, chaude. L'oreille est

encore dans le même état le 29.

Expérience II. — 97 janvier. Inoculation dans le tissu cellu laire de l'oreille d’un lapin blanc de 1 c. de culture de rein.

98 janvier. L'oreille est chaude, présentant une plaque rouge, œdème terne, large comme une pièce de 5 francs, limitée par un bourrelet.

99 janvier. L’oreille tout entière est rouge, épaisse, chaude, tombante. L'animal est un peu maigre, inerte, ne mange pas, présence de streptocoque.

30 janvier. — Meurt dans la journée. Autopsie : Cœur dilaté, infiltration gélatiforme dans le péricarde, contenant du streptocoque en quantité considérable, sang diffluent, louche. — Rien aux valvules.

Le foie et la rate sont volumineux, friable. Congestion et carnisation de la partie antérieure des poumons. Le sang pu cœur a produit par ensemencement des colonies streptocociens.

Ces infections sont loin de toujours présenter un cortège morbideaussi complet ; c'est, parexemple, uneangine pultacée où les phénomènes pharyngés restent au second plan alors que l’état général devient très rapidement très mauvais et retient l'attention. D'autres fois, la maladie se révèle sous la formede troubles gastro-intestinaux fébriles, mis sur le compte d’un embarras gastrique ; quelquefois ce sont de légères douleurs articulaires qui dénoncent l'infection générale.

D'ailleurs, les formes atténuées s'observent plutôt dans les pyosepticémies à prédominance symptomatique.

Les pyosepticémies revêtant le type que nous venons de décrire et affectant la forme d'infections générales, sans prédominance marquée, constituent la minorité des maladies de ce cadre, Fréquemment, bien que la maladie soit