OBSERVATION XL

Une fille âgée de 44 ans entre à l’hôpital le 5 février 1891, présentant des papules et des ulcérations syphilitiques des organes génitaux. Frictions mercurielles.

Le 13 février accouchement d’un enfant du sexe masculin atteint d’ictère et de nombreuses sugillations cutanées. L'enfant meurt 28 heures après sa naissance.

A l’autopsie énorme quantité d’ecchymoses de la peau ct des viscères ; hypertrophie de la rate et du foie ; le microscope permet de constater les lésions de la syphilis hépatique ; on n’apperçoit des bacilles que dans la rate.

Les cultures avec le sang et le liquide péricardique restent stériles, mais elles révèlent dans le liquide de la plèvre, du péritoine, dans la rate, le foie et l’intestin grèle, la présence de bacilles pyocyaniques et

de staphylocoques dorés.

Le purpura infectieux peut donc être produit par tous les microbes vulgaires de la suppuration ; il peut apparaître dans les pyosepticémies médicales secondaires ou primitives. Il n’y à pas lieu de lui reconnaître, pas plus qu'à

l'érythème polymorphe, cette spécificité que lui accordait M. Martin de Gimard; cet auteur attribuait au microbe qu'il avait trouvé, comme caractère de différenciation, sa forme sous le microscope, l’aspect de ses cultures sur gélose et dans le bouillon à 37° et 38°, son absence de développement sur pomme de terre, son pouvoir pathogène. Ces caractères ne permettent pas de distinguer cet élément microbien du streptocoque vulgaire.

PATHOGÉNIE DE LA TACHE PURPURIQUE. -- Dans certains cas, comme l’a observé Martin de Gimard, on voit dans la peau, le rein et le tissu cellulaire, des amas de microbes siégeant dans un vaisseau à parois altérées. Autour de ces amas se trouvent accumulés des leucocytes plus ou moins déformés ; une troisième zône est formée par de petites hémorrhagies ou par des vaisseaux dilatés par du sang. M. Hayem à observe les mêmes dispositions dans le foie. Ces lésions rendent bien compte de la production des hémorrbagies et des ecchymoses.

Mais parfois 1l est impossible de trouver au niveau des taches purpuriques aucun élément microbien ; il faut faire intervenir alors les toxines secrélées par les microbes de l'infection générale, dont le purpura est un symptôme. Les expériences de Charrin ne laissent d’ailleurs aucun doute à ce sujet; 1l a pu produire à volonté des extravas:tions sanguines dans divers organes ou tissus, dans l'œil, le muscle, le poumon, le myocarde, l'estomac, le rein, en injectant à haute dose soit le bacille pyocyanique, soit ses produits solubles. Ces poisons, en agissant sur les vasomoteurs, peuvent, suivant la dose, resserrer ou dilater les

mr.

vaisseaux et produire l’hémorrhagie ; ils peuvent aussi modifier la crase sanguine.

Le purpura peut donc être produit mécaniquement par les microbes eux-mêmes, ou par leurs toxines; on sait d’ailleurs qu'on peut l’observer dans des intoxications diverses, à la suite de la piqüre des vipères où il est dû à une leucomaïine ; à la suite du surmenage où les toxines, fabriquées en excès par les tissus, ne sont pas éliminées ; dans l’empoisonnement iodique, alcoolique, etc.

ÉTUDE CLINIQUE. — Les symptômes cardinaux du purpura sont les ecchymoses cutanées et les hémorrhagies.

La tache purpurique. — Les taches purpuriques peuvent présenter une très grande diversité d'aspect. Ce sont: tantôt de petites taches de la dimension d’une tête d’épingle ou d'une lentille (obs. n° 40) (pétéchies), tantôt de véritables ecchymoses plus ou moins larges et régulières (obs.36) parfois même il y à une véritable infiltration sanguine dernique ou sous-dermique très étendue ; elles peuvent être discrètes ou confluentes, localisées ou disséminées ; la coloration varie selon leur ancienneté ou leur profondeur. Dans certains cas, le purpura coïncide avec une éruption papulo-érytémateuse.

En même temps que les ecchymoses cutanées apparaissent souvent les hémorrhagies par les muqueuses conjonctivale, gengivale, muqueuse stomacale, intestinäle, génitale, cicatrice ombilicale.… (notre observation n° 40 en est un bel exemple).

EVOLUTION CLINIQUE. — Le purpura infectieux peut se

montrer sous quatre formes assez nettement délimitées : la forme typhoïde, la forme suraiguéë, la forme rhumatismale, et le type de Werlhoff.

Dans toutes formes, dans les trois premières surtout, on retrouve les grands traits des infections, sur lesquels nous ne voulons pas revenir en détail.

La forme la plus généralement observée, est la forme typhoïde bien étudiée par Guimot sous le nom de typhus angéiohématique : elle peut se présenter sous deux aspects. Dans un premier type les accidents généraux ouvrent la scène, et reproduisent le tableau symptômatique d’une fièvre typhoïde au début ; cependant, l'ascension thermique se fait plus lentement ; au bout d’une dizaine de jours, apparaissent les suffusions ecchymotiques et les hémorrhagies. La température augmente et fréquemment la mort survient. Dans le second type, les hémorrhagies précèdent les accidents généraux ; les pétéchies et les ecchymoses se montrent sournoisement sans aucun phénomène local ; puis les accidents généraux surviennent et aggravent la situation. Dans une observation de Martin de Gimard, le purpura hémorrhagique parut au début une simple maladie de Werlhoff; mais bientôt survinrent des élévations thermiques correspondant à des poussées hémorrhagiques ; l’adynamie était profonde ; il se produisit des ulcérations gangréneuses de la bouche. Enfin, la guérison s'établit lentement. Plusieurs fois, dans le cours de la maladie, Martin de Gimard trouva dans le sang les streptocoques dont nous avons parlé.

Dans les formes suraiguës le début est brusque, quelquefois foudroyant, la marche est rapide et la mort survient en quelques jours.

Nous avons observé dans le service de M. le professeur agrégé Simon, un cas intéressant d'infection streptococ- Cique avec purpura, chez un enfant atteint de tuberculose chronique.

OBsERvaTION XLI. — Septicémie; purpura; hémorrhagies. — Mort. — Autopsie. Compression du canal cholédoque par de volumineux ganglions ; dilatation a tergo des canalicules biliaires, collections suppüurées. Tuberculose. — Recherches

bactériologiques (1).

Venet (Juliette), 2 ans, entrée le 3 février 1893.

- Le père est mort tuberculeux, il y a sept mois, après une maladie de dix-sept mois. Mère tuberculeuse depuis quatre mois ; quatre frères et sœurs, dont un mort de méningite à sept ans.

Cette enfant n'aurait jamais été malade. Depuis deux mois, elle tousse beaucoup, et elle a énormément maigri. Périodes fréquentes de diarrhée, persistant chaque fois pendant une huitaine de jours. Le ventre est volumineux depuis deux mois. Mais elle aurait conservé son

appétit.

Depuis environ deux mois’ l’enfant a cessé brusquement de marcher.

ETAT ACTUEL. — Polyadénite inguinale, axillaire et cervicale,

cette dernière surtout accusée du côté gauche (surtout à la partie inférieure du cou). Enfant amaigrie, teint pâle, les cils allongés, sclérotiques un peu bleuâtres, Peau sèche et rugueuse. Apyrexie. Tousse peu. Poitrine bombée en avant. Son égal dans les fosses sus-épineuses et jusqu’à la base. Respiration nettement soufflée à la:partie interne de la fosse sus-épineuse droite, assez nette partout. Respiration plus rude

(1) Cette enfant est la fille de la malade qui fait l’objet de notre observation n° 58. Pour la courbe thermique, voir tracé n° II.

tte

sous la clavicule gauche qu’à droite. Le ventre est volumineux, indolore. Le foie déborde le rebord des fausses côtes d’un travers de doigt. Pas d’ascite. La rate n’est pas augmentée de volume. L'enfant à peu d’appétit, ne vomit pas; pas de diarrhée.

27 février. — Hier, epistaxis qui a persisté toute la journée, ja

malade x perdu une certaine quantité de sang, car de temps en temps

Aujourd’hui on remarque du sang coagulé au niveau des narines.

il coulait à jet continu. T.

Lèvres fuligineuses. Langue sèche, couverte de sang coagulé. Pouls fréquent, à 180.

Faciès très pâle. Petite ulcération sanguinolente au niveau de la cicatrice ombilicale. Au niveau de l’index droit petite lésion enflammée autour du doigt, recouverte de croûtes sanguines. A l’œil droit petite ecchymose sous-conjonctivale. Le sang coule au niveau de toutes ces plaies. Autre plaie croûteuse au-dessus du genou droit. Quelques fines taches de purpura hémorrhagique sur les membres inférieurs (volume d’une tête d'épingle). Taches purpuriques également au niveau du cou et de la face. Quelques autres plus volumineuses vers les régions fessières et lombaires ; elles paraissent aussi avoir donné lieu à un écoulement sanguin. Taches de purpura sur le cuir chevelu, quelquesunes ayant donné lieu à une exhalation sanguine.

28 février. — Hier soir, aeu de fortes hématémèéses, sans mélange d'aliments. l'eux selles complétement noires. L'épistaxis persiste toujours, coulant goutte à goutte.

1 mars. — La petite malade crache souvent de gros caillots noirs. Selles encore noires. Faciès très pâle.

2 mars. — Une selle noire, deux epistaxis continus; crache quelques caillots de sang noir.

La température est constamment à 39°.

3 mars. — T.38°,8; hier soir même état.

Les selles sont moins noires.

Epistaxis continuels.

Le foie déborde de deux travers de doigt. Pas d’ictére.

Taches purpuriques persistantes. Pâleur cireuse des téguments sans œdème. Mort.

AUTOPSIE. — Périloine. — Piqueté hémorrhagique sur l’épi-. ploon ; pas de tubercules sur le péritoine.

Ganglions mésentériques tuméfiés, augmentés de volume, rougeâtres ; quelques-uns présentent des tubercules.

Foie. — Volumineux; grand nombre de tubercules à sa surface, les uns récents, miliaires, grisâtres ; les autres plus volumineux (comme une grosse tête d’épingle), anciens. jaunâtres. Il existe de gros gan— glions caséeux, ramollis, au niveau du hile du foie (gros paquet ganglionnaire du volume d’un œuf de pigeon); un groupe plus petit (noisette) au niveau du col de la vésicule biliaire. Le canal cholédoque est cependant perméable. Le foie offre un aspect marbré et on constate à sa surface de petites taches verdâtres ; à la coupe on voit qu’elles recouvrent de petites cavités renfermant un :iquide purulent assez clair, gélatineux, coloré en vert par la bile. Sur des coupes, on aperçoit une grande quantité de ces orifices qui semblent ètre des canaux biliaires dilatés.

Les poumons sont farcis de granulations miliaires, récentes et assez discrètes.

Râte très volumineuse (9 c. de long), couverte d’un grand nombre de granulations miliaires et de tubercules granuleux (volume d’un petit pois). Les ganglions bronchiques sont le siège de tubercules isolés transparents.

Cœur. — Ecchymoses nombreuses à la surface du cœur, qui présente l’aspect d’une agathe. Tissu musculaire très pâle, pas de granulation à l’œil nu.

Rerins. — Très pâles et volumineux, complétement décolorés, les deux substances confondues ; pas de tubercules. Nombreuses ecchymoses sur le gros intestin. Quelques-unes également sur l'intestin

grèle. Pas de tubercules ni d’ulcérations.

RECHERCHES BACTÉRIOLOGIQUES.— [. Cultures.— Des ensemencements multiples sont pratiqués avec le parenchyme hépatique, la rate, le pus des abcès du foie et avec du sang recueilli dans une veine périphérique.

Sur gélose et gélatine (à 20° et à 38°), sur bouillon, sur pomme de terre, ils nous ont donné des cultures pures présentant les caractères

typiques du streptocoque pyogène virulent, sans aucune anomalie de

développement.

Au microscope, on constate la présence de chainettes trés nettes. IT. Inoculations. — 1) Un cobaye reçoit le 8 mars dans le tissu

cellulaire du dos 1 cc. de bouillon ensemencé avec la rate et âgé de trois jours. Il succombe le 10 mars à une septicémie suraiguë.

Les cultures avec son sang et son foie donnent du streptocoque.

2) 1 ce. de bouillon âgé de 15 jours et ensemencé avec le foie de la malade, est injecté le 21 mars dans le tissu cellulaire de l'oreille d'un lapin. Le 23 mars, érysipèle expérimental typique ; le 24, induration au niveau de la piqure ; le 25, ouverture d’un abcès dont le pus est fertile.

III. Examen des organes. — Des coupes sont pratiquées dans le foie, la rate et dans la peau. Elles sont colorées par double coloration

selon la méthode de Weigert, en rose par le carmin de Orth, et en violet.

Foie. — (Coupe passant au niveau d’un abcés de petite dimension.)

Dans le parenchyme, gros amas de streptocoques. Les parois de l’abcès sont par place imbibées de bile; tout autour sont des cellules hépatiques dégénérées ; quelques-unes sont colorées par la bile.

Le tissu est formé mi-partie par des noyaux embryonnaires et des cellules hépatiques dégénérées. Par place, extravasations sanguines. Frotties avec le pus des abcès. Nombreuses chaînettes de streptocoques, pas de bacille de Koch.

Rate. — Tubercules au sein du parenchyme.

Peau. — Suffusions sanguines microscopiques et très nombreuses

dans le tissu cellulaire sous-cutané. On n’y aperçoit pas d'éléments microbiens.

Dans cette observation l’infection streptococcique, qui provoqua l'apparition du purpura hémorrhagique, ne pouvait reconnaître d'autre origine qu'une infection biliaire consécutive à la compression du canal cholédoque par de volumineux ganglions tuberculeux.

Les cas de purpura rentrant dans la forme pseudorhumatismale étaient autrefois considérés comme du rhumatisme avec purpura ; leur nature infectieuse est actuellement bien établie et on peut les regarder, soit comme des pseudo-rhumatismes infectieux hémorrhagiques, soit comme des purpura avec arthropathies, suivant la prédominance de la localisation.

Une complication très grave des taches du purpura infectieux est la gangrène des plaques ecchymotiques étendues. Martin de Gimard en a rapporté une observation très intéressante. Malheureusement elle n’est pas accofmpagnée de recherches bactériologiques.

Infections à forme pustuleuse et bulleuse

Nous arrivons enfin à un autre groupe d'infections à prédominance cutanée, constitué par des cas très dissemblables, dont plusieurs ont été réunis sous le nom de maladies des pustules de Colles.

Colles, en 1822, décrivit une éruption pustuleuse consécutive à des piqüres anatomiques ; en 1848, Graves observa les mêmes manifestations à la suite de différents

traumatismes et les vit même apparaître spontanément. L'impétigo infectieux de Unna doit vraisemblablement rentrer dans le même cadre.

ASPECT CLINIQUE. — £a lésion cutanée. — Généralement la maladie éclate chez des gens débilités ou bien à la suite d’un traumatisme. La présence des pustules est le premier symptome morbide observé; elles apparaissent le plus souvent à la face palmaire ou plantaire des mains où des pieds; puis elles deviennent plus ou moins nombreuses, se groupent, se généralisert simulant parfois la variole, envahissant quelquefois les muqueuses.

Les accidents généraux. — Parfois les symptômes généraux restent atténués ; d’autres fois on voit survenir des frissons, de la fièvre à grandes oscillations ; la rate est augmentée de volume ; des foyers purulents dans les articulations, la broncho-pneumonie, la pleurésie purulente se déclarent. Au Heu d'assister à une infection pyohémique, on peut voir la forme septicémique dont nous avons observé un cas à la clinique de M. le professeur Spilimann.

OBsERvATION XLIT. — Jnsuffisanceel rétrécissement aortique. — Cirrhose hépatique. — Septicémie à marche suraigquë. — Eruption pustuleuse de la face. — Mort. — Autopsie. — Recherches bactériologiques.

Romary, 60 ans, charron. Rien de particulier dans les antécédents héréditaires.

Bronchite et fluxion de poitrine il y a 2 ans. A eu le choléra en

Crimée ; a fait 7 ans de service militaire (campagnes d'Italie, d'Algérie,