D'ÉMIGRATION

Commune d District d Département d

Extrait du Registre des Délibérations de la Municipalité d (1).

Nous soussignés, Maire, officiers municipaux et membres du Conseil général de la commune d

Certifions sur Fattestation des citoyens (ici les noms des attestans), tous domiciliés dans cette commune, que (ici les nom, prénoms, âge, cidevant qualité ou profession et signalement du certifié) réside ou a résidé sans interruption à (ici le nom de la commune), maison appartenant à depuis le jusqu'à ....

Fait en maison commune, le ... An ... de la République Française une et indivisible, en présence du certifié et des attestans, lesquels ont signé avec nous tant le présent extrait que le registre.

Signalure

Signature

Signature des officiers

du

des

municipaux et des

certifié

attestans

membres du Conseit général de la com^ mune