LA BILATÉRALITÉ DES LÉSIONS

Les indications doivent tenir compte de l'uni ou de la bilatéralité des lésions : celle-ci est fréquente. La cupule améliorera les lésions bilatérales asymétriques, prédominant d'un côté. Mais le problème est difficile des mauvaises hanches bilatérales qui appellent toutes deux une décision chirurgicale. |

Notre expérience des arthroplasties à cupules bilatérales n'est pas très encourageante. En dehors des luxations congénitales bilatérales traitées par double arthroplastie, et qui avaient tout à gagner de l'intervention ; parmi les 8 autres malades opérés des deux côtés de coxarthrose essentielle ou secondaire et de subluxation, aucun ne peut se passer de canne et un seul peut marcher plus d'une heure. Aussi ne saurions-nous trop conseiller de réserver les cupules aux formes unilatérales ou aux lésions bilatérales prédominant d'un côté.

Lorsque les lésions sont graves des deux côtés, la cupule reste valable pour l’un d'eux ;: elle peut être tentée de l'autre côté si on a déjà acquis par la première intervention une bonne mobilité — condition qui sera d'ailleurs favorable au repli sur l’arthrodèse en cas d'échec de la deuxième cupule.

ARTHRODESE OÙ ARTHROPLASTIE A CUPULE ?

Certes, l'arthrodèse est longtemps restée le seul traitement des formes graves des lésions de la hanche, elle a été remise en honneur dans beaucoup d'échecs de l'acrylic et dans quelques-uns consécutifs à l'utilisation des cupules ; c'est une excellente intervention d'un montage assez aisé.

La cupule lui cédera le pas dans les formes douloureuses et incomplètement ankylosées où le malade n’a rien à perdre sous l'angle de la mobilité. L'ankylose chirurgicale réalisant lé traitement le plus sûr de ces douleurs.

De même, la cupule laissera la priorité à l'arthrodèse dans tous les cas où le malade demandera pour sa hanche : stabilité et force, et acceptera le sacrifice de la mobilité, c'est-à-dire surtout l’'inconfort de la position assise, une gêne relative à la montée des escaliers et au passage du pas en avant ; enfin le retentissement, à plus ou moins lointaine échéance, de l'arthrodèse sur la charnière lombo-sacrée.

Les autres cas seront justiciables de la cupule.

Toutes les conditions locales que nous venons d'étudier sont évidemment primées, comme pour toutes les interventions majeures sur la hanche, par :

— L'ÉTAT GÉNÉRAL DU SUJET, son âge apparent, sa morphologie, son état musculaire, le bilan de son état cardiovasculaire, pulmonaire et rénal, son état trophique et veineux enfin, facteurs primordiaux d'appréciation.

Seront évidemment écartés de l'intervention les sujets âgés, les obèses, les sujets à musculature déficiente.

— LE PSYCHISME, et il sera important de noter le comportement du malade, son énergie, son désir de récupération, car la rééducation imposée à ces malades nécessite de leur part des efforts soutenus et prolongés.

— LA PROFESSION peut enfin conditionner le recours à l'arthroplastie à cupule. Si le malade travaille assis, l'intervention mobilisatrice que réalise la cupule est particulièrement indiquée ; s'il est agriculteur ou terrassier par exemple, la solidité de la hanche peut, comme nous l'avons vu, être recherchée avant tout, mais les cupules peuvent être stables et nous avons cité le cas de ce malade opéré qui peut marcher 12 km en terre labourée.

QUANT AUX INDICATIONS DE L'ABLATION DES CUPULES, sujet qu'il nous faut cependant aborder, à la lumière de nos observations et du recul dont nous disposons, nous pensons aujourd’hui qu'il ne faut pas enlever trop tôt les cupules douloureuses, les algies étant susceptibles de s'atténuer ; ni surtout les enlever alors que la hanche est encore fonctionnellement valable pour les remplacer par une prothèse acrylique. Nous en savons 2 cas qui ont été ainsi aggravés.

Dans les suppurations, l'ablation de la cupule ne se discute pas: elle est la seule condition d’asséchement d'un écoulement purulent persistant et rebelle aux antibiotiques.

Quelle est la conduite à tenir après l'ablation de la cupule ?

Nous estimons que la simple réintroduction du moignon de col dans le cotyle, telle que l'avait primitivement conçue SMITH-PETERSEN quand il enlevait systématiquement ses cupules, est préférable à un montage acrylique À, surtout si la hanche gardait une bonne mobilité, et qu'il est préférable, en cas contraire, de faire d'emblée une arthrodèse plutôt que de passer par ce relais.