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rentrer ce .cas dans le cadre de la tuberculose iléo-cœcale. Nous

y ‘sommes «d'autant plus enclins que le :cas suivant, assez analogue,

plaide plus fortement encore dans le même sens.

La malade:de l'observtaion :G. survécut 8 ans à sa résection. L'étude de cette observation est doublement intéressante, tout d'abord, parce que cette malade: fut opérée 3 fois, ensuite et surtout, : parce que ce cas fut, comme le précédent, étiqueté « rétrécissement ‘inflammatoire -de la région iélo-cœcale à. Mais ici les suites éloignées apportent Ja :quasi-certitude de sa na‘ure tuberculeuse.

Venue à l'hôpital -en septembre 1893, elle présentait une masse inflammatoire remplissant la fosse iliaque droite, plusieurs orifices fistuleux livrant passage à un écoulement pyostercoral, un état général médiocre. On lui fit, à ce moment, une trépanation de l'os iliaque dans la fosse iliague externe, pour drainer de façon déclive. La masse diminua, et pendant 3 ans, la malade fut bien portante, avec une seule fistulette par laquelle ne sortaient plus les matières fécales. À ce moment, l'écoulement stercoral réapparut sans raison connue, On fit le 5 septembre 1898, un débridement et un curettage des fistules, sans résultat. On décida alors de tenter une opération plus radicale et on fit, le 15 octobre 1898, une résection iléo-cœcale. On trouve une masse informe, dans laquelle on reconnu, après dissection, 2 perforations à la face postérieure du cœcum et un rétrécissement serré de la valvule iléo-cœcale. L'examen histologique fut pratiqué ; il montra l'intégrité de la muqueuse mais l’existence d’une infiltration embryonnaire d'autant plus marquée que l’on allait de la profondeur à la superficie. Dans la musculaire, on trouvait des itravées de itissu fibreux, d'autant plus marquées qu’on s’éloignait de la muqueuse.

Les suites éloignées. furent excellentes ‘pendant 5 ans, d’oc-

tobre 1898 à août 1903. Elle n'avait conservé qu’un petit ori-

fice fistuieux, par lequel suintait, de temps en temps, une goutte-

lette de pus. À ce moment, elle fut prise de frissons, avec cla-

quement de dents et de fièvre, et un empâtement sensible à la

presion se forma dans la partie droite du bas- ventre. Elle eut,

dès lors, tous les mois, avant, pendant ou après les règles, une’

poussée fébrile durant 4 ou 5 Jours.

En octobre 1904, elle vit réapparaître des matières au niveau de la fistule. Un mois plus tard, en nocembre 1904, elle eut une poussée péritonitique (douleurs abdominales généralisées, ballonnement, diarrhée, fièvre, quelques vomissements alimentaires). Peu de temps après, les matières sortirent en plus grande abondance par la fistule. En fin mai 1905, elle présenta un abcès au niveau de la racine de la cuisse, au-dessous de la partie interne de l’arcade crurale. Cet abcès fut incisé, la fièvre tomba immédiatement et la douleur s’amenda.

Le 29 novembre 1905, la fièvre ayant recommencé et les matières coulant de manière intermittente par la fistule, on décida, de pratiquer une exclusion de l'intestin. On anastomosa le colon iliaque gauche avec une anse grêle qui descendait dans Jl’excavation et adhérait à un magma remplissant la cavité pelvienne, Puis cette anse fut sectionnée au-dessous de l’anastomose.

Après une amélioration qui dura | mois, l’état devint de nouveau plus grave. La malade pâlit et maigritt Elle eut la diarrhée, mais en même iemps qu'elle rendait des matières liquides par l'anus, elle expulsait de temps en temps, des morceaux de matières moulées par la fistule iliaque droite.

Le 23 février 1906, on fit, par une boutonnière sous-ombilicale, la section du colon transverse, de façon à transformer l’ex-

clusion unilatérale en bilatérale.

Le 28 février, apparition de matières dans la fistule crurale (résultant de l’incision d’abcès faite en mai 1905).

La malade mourut cachectique le 1°" mai 1906.

L’autopsie’a montré : 1°) que la fistule iliaque communiquait largement avec le colon ascendant : 2°) que la fistule crurale passant dans le trou sous-pubien, communiquait avec un abcès latéro-rectal, ce dernier communiquant lui-même avec le rectum. Cela explique l'écoulement stercoral qui s'était produit par cette fistule le 28 février 1906 et qui, survenant après la section du transverse avait paru paradoxal. 2

Dans le mésentère, 5 ou 6 ganglions caséeux du volume d'une

datte.

Dans le petit ba anses iléales fusionnées entre elles, avec la vessie et le rectum. À gauche, un pyosalpinx. À droite, il n'y a pas trace d’annexes, mais il existe un petit abc communiquant avec le rectum.

Rate, rein droit sains. Rein gauche tuberculeux. Gros foie. Symphyse pleurale fotale. Poumon droit portant au sommet quelques tubercules caséeux et crétacés. À gauche, sommet creusé,

de cavernes dont certaines atteignent le volume d’une noix. (1)

. (1) Les deux observations D. et G. dont nous venons de rapporter l'histoire résumée, nous paraissent avoir un gros intérêt. Elles rentrent dans la catégorie des «rétrécissements inflammatoires ». L'une d’elles (Observation D) a été déjà publiée dans la thèse de Baillet (Paris 1893-1894), sous le n° 43, et est citée

par tous les auteurs qu se sont occupés de la question, comme

un type de rétrécissement inflammatoire. Au moment où cette observation a été publiée, la mort du malade par tuberculose n'était pas encore connue. — Si l'on pouvait réunir un nombre suffisant de cas semblables, la nature tuberculeuse d’au moins

Der jee FS CE

Le malade de l'observation V8.202, (2) homme de 30 ans, mourut 6 ans et 4 mois après sa résection iléo-coecale. Il fut très bien portant pendant plus de 4 ans. Ïl commenca à avoir de temps en temps des coliques. 5 ans après l’opération, il se plaint d'alternatives de diarrhée et de constipation. Il ne souffre pas lorsqu'il a de la diarrhée, mais au contraire, il souffre et a des bruits intestinaux quand il est consipé. [Il eut ensuite une adénite axilaire tuberculeuse, qui fut traitée par des ponctions, et une grosseur apparut dans le flanc droit. Z mois avant sa mort, .

1l commença à tousser et sa toux fut continuelle jusqu'à son

décès.

L'observation 2.988 concerne un homme de 48 ans, qui :

succomba 3 ans après sa résection, de péritonite tuberculeuse. —

La malade de l'observation 19.366, femme de 48 ans mourut =. 7% 20 mois après sa résection. La mort est due aux progrès de la

tuberculose pulmonaire, qui. évoluait déjà avant l'opération. L L'état intestinal resta bon, bien que cette malade ait présenté e. des lésions complexes (tuberculose iléo-cæcale et rétrécissements multiples de l'intestin grêle). ue

une partie des rétrécissements, dits inflammatoires, ne ferait pas de doute. — On sait que cette opinon a été défendue, d’ailleurs, par Bérard et Patel, et par Quénu et Judet, qui sont tentés d'y vor une tuberculose fibreuse et anodulaire, entrant dans le cadre de la tuberculose inflammatoire de Poncet.

(2) Ce malade ne présentait pas, à proprement parler, une tuberculose iléo-cæcale, mais plutôt un rétrécissement du co lon ascendant serré, commençant immédiatement au-dessus du cœcum et s'étendant sur une hauteur de: 2 c/m l/2: Sur cette hauteur, muqueuse ulcérée et -granuleuse. Nombreux ganglions dans le meso réséqué. |

ECTS

Observation. 24.422-24.626. — Femme de 16 ans, opérée le 18 juillet 1924 en occlusion. Résection iléo-cœæco--colique, Fistule stércorale le 8° jour: Le 11 août 1924, débridement de la fistule. Jusqu'au Z mars 1925, la fistule coula par intermittences. À ce momen:, elle fit des hémopiysies et fut envoyée dans un sanatorium. Elle fut revue environ 4 mois plus tard, soit environ 1 an après l'opération, avec un état général un peu amélioré et une fistule qui n'était plus stercorale. Depuis, elle est partie à Leysin où elle a succombé en janvier 926. Fa fistule était redevenue s‘ercorale, donnait abondamment. Les matières contenaïent des bacilles de Koch. Les lésions pulmonaires étaient stationnaids ji La malade de l'observation 6.826, âgée de 37 ans, ne survécut pas plus de 16 mois. Elle aussi avait des lésions de tubercu- Jose cœcale associées à des ulcérations et rétrécissements multiples. Après son opération, elle conserva de la diarrhée et une fistulette qui devint stercorale quelques sermaines avant la mort.

Le‘malade de l'observation 6.013, homme de 40 ans, mourut 8 mois après la résection. A l’opération, on avait trouvé une appendicite tuberculeuse ayant envahi le cœcum. Il succomba à une tuberculose généralisée (tuberculose linguale,. pulmonaire, fistule stercorale, etc...)

-La malade de l'observation C. âgée de 32 ans, mourut 7 mois après l'opération, de tubercwiose pulmonaire: |

Le malade de l'observation 5.147, âgé de 24 ans, mourut au bout: de 6 mois, avec une fistule stercorale.

Celui de l'observation 20.513, âgé de 30 ans, mourut lui aussi au bout de 6 mois. Nous n'avons pu savoir de quelle façon.

Enfin, celui de l'observation 6.478, âgé de 41 ans, ne survécut que 5 mois. Nous n'avons pas de renseignements sur les circonstances de sa mort.

ns

EN RÉSUMÉ, des 15 malades actuellement morts :

8 (1) ont présenté de nouveau des signes de tubercu-

lose intestinale ou péritonéale, au bout d’un temps variant

- de 10 ans, 5 ans, 4 ans... à quelques mois après l’opéra-

tion.

3 (2) n’ont présenté aucune récidive, mais sont morts .

de tuberculose pulmonaire : respectivement 10 ans, 20 mois, 17 mois et 7 mois après l'opération.

2 (3) sont morts sans avoir présenté, pendant 20 et iZ ans, de signe clinique de tuberculose, et doivent être considérés comme guéris. |

2 (4) sont morts dans des circonstances qui ne sont pas connues. ee

(B) Les 9 malades qui restent, sont actuellement vivants, ou l’étaient lorsqu'ils ont été perdus de vue. — Ce sont ceux des observations :

B) Femme de 42 ans, opérée en janvier 1907 et bien por

tante en 1926, soit 19 ans après la résection. 19.817. — Homme de 5 ans, opéré en février 1921. Ce

malade avait une tumeur iléo-ctvcale, où l'examen histologique

(1) Observation 11024 — G -— 2988 - 18202 —— 6826 — :

(2) Observation D — 19366 — C.

(3) Observation 1153 — 638.

(4) Observation 20513 — 6478.

démontra l’association de tuberculose et de cancer, (1) Revu 4 ans et 8 mois après l'opération. il allait bien et travaillait. Le 24 octobre 1926, soit 5 ans et 8 mois après, nous l’avons examiné. Il était en parfait état, engraissé, pouvant sans aucune gêne, faire son métier de tourneur, sans douleurs. abdominales. Il va à la selle une ou deux fois par Jour. Ses matières sont molles, non moulées. Il ne tousse pas. En l’examinant, on trouve une cicatrice solide, sans éventration, un ventre souple, sans aucune masse

perceptible.

F) Cette malade, opérée en décembre 1919, présentait des lésions complexes. Elle avait subi en 1914, une hysterectom:e subtotale, pour salpingite bilatérale suppurée, très adhérente, en particulier à l'intestin grêle. Bien portante pendant 4 ans. Cependanf ressentait de temps en temps des coliques. En février 1919, eut une violente crise douloureuse avec fièvre, qui se termina par une sensation brusque de. déchirure violente, avec écoulement de pus et de matières par le vagin. La fistule pyostercorale persista. En novembre 1919, autre crise analogue, qui eut pour résultat l'ouverture d’une seconde fistule oyostercorale à la partie inférieure de l'abdomen.

Le 6 décembre 1919, résection iléo-cæco-colique comprenant 70 cm. d’intestin grêle, le coecum et un peu de colon ascendant.

Mikulicz dans le bassin.

(1) Cette association de tuberculose et de cancer a été signalée également par Salzer, in Archio. fur Kiliniche Chirurgic. 1892 et par Caïrd, Edinburgh Mad. Journal, fév. 1921, p. 78. L'observation qui nous occupe fut publiée par Hartmann et Renaud à J’Association Française pour l'étude du cancer, 1921,