FRÉQUENCE

La fréquence exacte des ruptures de cicatrice de césariennes segmentaires, est chose bien difficile à établir.

Certes, quelques statistiques paraissent au premier abord très démonstratives en raison du grand nombre de cas relatés.

19 Wetterwald (Zentral B. für Gyn. 1924) a relevé, tant en Allemagne qu’en France, en Amérique et en Angleterre, 3.600 cérariennes basses pratiquées par divers auteurs. Ces mêmes auteurs n’ont observé que 10 ruptures. Le poureentage de celles-ci serait donc de 0,28 %,.

20 Süssmann (Zentral B. für Gyn. 1929, p. 294) par le même procédé arrive au chiffre de 0,3 %, donc très voisin du précédent.

30 Gellé (Thèse de Lalle, 1930), relate 1085 césariennes basses pratiquées en France par différents opérateurs sans que ces mêmes opérateurs aient observé un seul cas de rupture.

4° Greenhill (American Journal Obstetric et Gyn. 1927, page 687) a pratiqué lui-même 566 césariennes basses et n’a jamais observé de rupture. En octobre 1931, il n’en avait pas non pius observé.

50 Personnellement :nous ‘avons ;pu établir que près ce

césariennes segmentaires avaient été. pratiquées dans les différentes maternités de PA. P. de Paris jusqu’au 17 janvier. 1934 «:

Or dans ce même laps de temps, dans ces mêmes mater-

Pers

nités on n'a publié qu'un seul cas de rupture, et un cas d’amincissement pellucide de la cicatrice. |

Mais quand on analyse de près la façon dont ces statistiques ont été établies on constate de suite qu’elles n’ont qu'une valeur très relative, simplement indicative, et ceci pour les raisons suivantes.

19 La majorité des femmes opérées n’ont pas été suivies. I est done impossible d’aflirmer que certaines d’entre elles n'ont pas fait de ruptures qui ont pu être soit méconnues, soit observées par d’autres auteurs.

20 Un grand nombre d’entre elles (plus de 50 %), et ceci volontairement semble-t-1l, n’ont pas eu de nouveaux enfants et n’ont par conséquent pas été exposées au danger d’une rupture.

939 Enfin beaucoup de ces femmes n’ont été césarisées que très récemment. La période active de leur vie génitale n’est pas terminée. Elles peuvent à nouveau être enceintes et par conséquent faire des ruptures qui ne seront observées ‘ qu'ultérieurement.

Nous vovons donc que les statistiques relevées ci-dessus n’ont du fait de ces raisons aucune valeur absolue.

Nous avons pu retrouver d’autres statistiques dont la valeur paraît plus grande car relatives à des femmes ayant été suivies régulièrement après leur première césarienne.

19 Phaneuf (Avenir obstétrical des femmes après césarienne basse. Am. Journal Obst., 1927, page 429) a pratiqué des césariennes basses itératives sur 30 fammes : 22 eurent ? césariennes, 5 autres trois césariennes, enfin 3 subirent % césariennes itératives. Dans tous ces cas, la cicatrice utérine était parfaite et n’a pas pu être retrouvée. Il n’a jamais observé de cas de rupture.

20 Brouha (Gyn. et obst. 1920, page 385) rapporte 25 cas de césarienne basse ayant été suivis ; 4 de ces femmes furent opérées deux fois, 2 autres trois fois. Il n’a Jamais observé de rupture et lors des opérations itératives, 1l n’a jamais

REP Eee

constaté d’amincissement de la paroi utérine au niveau de la cicatrice.

30 Wetterwald, en 1926 (Zentralblat. f. Gyn., 1926, page 592), publie la statistique suivante. Sur 200 femmes ayant eu une césarienne basse, 99 furent stérilisées. Sur les 101 restant susceptibles d’avoir des enfants, 45 devinrent à nouveau enceintes. Parmi celles-ci, 13 furent à nouveau césarisées sans que l’on ait pu retrouver lors de la nouvelle opération la moindre trace de cicatrice de la césarienne antérieure. La rupture ne s’est produite qu’une seule fois, bien que chez certaines de ces femmes, l’hypophyse eut été employée lors de leur nouvel accouchement. D’après cette statistique le pourcentage de ruptures serait done de 2 ®%,. Mais l’auteur ajoute immédiatement que ce pourcentage lui paraît beaucoup trop élevé et qu'il s'agissait probablement là d’un cas malheureux.

Etant donné la façon rigoureuse dont elles ont été établies, ces 3 statistiques paraissent avoir une valeur réelle. En les réunissant, nous voyons que sur 100 femmes ayant subi une césarienne basse et ayant été régulièrement suivies pendant leurs grossesses ultérieures, un seul cas de rupture s’est produit. Le pourcentage ainsi établi serait done de 1 %,.

Mais, de telles statistiques portent malheureusement sur un beaucoup trop petit nombre d’observations et il suflit de quelques cas malheureux pour que ce pourcentage de ruptures s'élève immédiatement d’une façon considérable.

{ faudrait donc que de nombreuses statistiques analogues, établies avec cette même rigueur et portant sur un grand nombre de cas soient constituées. Mais pratiquement on se heurte à de très grosses difficultés pour les établir et, personnellement, nous avons dû y renoncer.

Il faut, de plus, remarquer que ces mêmes auteurs ne nous disent pas si les femmes qu'ils ont suivies l’ont été pendant toute la période active de leur vie génitale. Il semble même qu'il n’en soit point ainsi. Or, certaines d’entre elles

ont pu être à nouveau enceintes et par conséquent faire une rupture non signalée.

Ainsi donc cette deuxième variété de statistiques n’a pas, elle non plus, une valeur absolue.

Un fait certain n’en existe pas moins : les ruptures de cicatrice de césarienne basse constituent une rareté, presque une curiosité chnique. Aussi peut-on penser qu’elles ont toutes été publiées parles différents auteurs qui ont pu les observer. Or, malgré une recherche attentive dans la littérature des différents pays le nombre des cas publiés reste minime.

19 Wetterwald en 1924 n’en avait retrouvé que 10 cas. (Zentral B. für Gyn., 1924, page 592).

29 Greenhill en 1927 ne connait que les 10 cas de rupture signalés par Wetterwald. (Americ. j. obst., 1927, page 449).

30 Gellé, thèse de Lille, 1930, n’en a relevé que 22.

40 Personnellement nous n’avons pu en retrouver que 37 observations dont 4 cas d’amincissements pellucides et 4 cas où la rupture siégeait certes au niveau du segment inférieur mais à distance de la cicatrice.

En résumé, si le pourcentage exact des ruptures de cicatrice de césariennes basses est impossible à établir d’une facon absolue, un fait indéniable n’en existe pas moins : ces ruptures constituent une véritable rareté.

D'ailleurs, au point de vue pratique, ce n’est pas tant ce pourcentage absolu qui importe que le pourcentage relatif par rapport aux ruptures survenant après césarienne corporéale. Celui-ci est, comme nous le savons, de 4% environ (1). Il est donc très supérieur à celui des ruptures des cicatrices de césarienne segmentaire.

Nous avons de plus retrouvé dans la littérature des cas particulièrement intéressants, indiquant combien la cicatrice corporéale courre plus de risques de rupture que la cicatrice segmentaire.

(4) Thèse de Morisson-Lacombe. Paris, 1920-21.

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19 Dans le vas de Baisch, une femme au terme de sa première grossesse subit une césarienne fundique, puis au terme de sa deuxième grossesse, une césarienne segmentaire.Pendant sa troisième grossesse, elle fit une rupture de la cicatrice fundique, la cicatrice segmentaire étant restée intacte (Monatschrift für Gebürt, 1920, page 57).

20 Dans le cas de Scontrino, nous trouvons relaté qu’une femme subit lors de sa première grossesse une césarienne corporéale, puis lors de sa deuxième grossesse une césarienne segmentaire. Au terme de sa troisième grossesse, elle fit une rupture portant uniquement sur la cicatrice corporéale.

39 Le cas de Samuel est peut-être plus démonstratif encore de cette plus grande résistance de la cicatrice segmentaire. Une femme ayant subi antérieurement une césarienne segmento-corporéale fit, lors d’une grossesse ultérieure, une rupture utérine portant uniquement sur la partie corporéale de la cicatrice, la partie segmentaire étant restée intacte.

49 Le Professeur Couvelaire, dans une lecon à la Clinique Beaudelocque sur les avantages de la césarienne basse, dit : «J’ai vu une femme opérée de césarienne basse, atteinte de vaginite granuleuse expulser par le vagin pendant les suites opératoires des lambeaux de catgut et de paroi utérine, guérir et revenir ultérieurement accoucher spontanément de la façon la plus simple. Quel danger n’aurait-elle pas couru si la plaie utérine avait été corporéale et non pas segmentaire ! »

En conclusion, si le pourcentage exact des ruptures de cicatrices de césariennes basses est pratiquement impossible a préciser, 1l est néanmoins un fait certain : ces ruptures sont beaucoup moins fréquentes que celles des cicatrices de césariennes hautes.

Cette plus grande résistance des cicatrices de césariennes basses semble due aux profondes différences anatomiques et physiologiques de la portion segmentaire et de la portion

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corporéale de l’utérus. Le corps utérin constitue en effet la portion active de l’utérus, le segment inférieur la partie passive. Il en résulte que, pendant les suites opératoires d’une part, toute cicatrice corporéale tend à être désunies par les contractions utérines ou tranchées du post-partum alors qu’une cicatrice segmentaire subit un simple phénomène passif d’involution, sa cicatrisation ne sera donc nullement troublée. Pendant les grossesses ultérieures, d’autre part, et surtout pendant le travail, toute cicatrice de césarienne corporéale tend à se rompre sous l'effort des puissantes contractions rythmiques du corps utérin ; les cicatrices de césariennes basses, au contraire, ne sont soumises qu’à une simple distension progressive.