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Les guérisons sont donc zéro presque partout. Néanmoins :

L'Autriche dépense journellement,pour un phtisique qu'elle

ne guérit pas 1 fr. 75

L'Allemagne — — 3 — 25

L'Amérique — — 5 — »

L'Italie — — 1 — 90

La Suisse — — 3 — 50

La valeur des améliorations dans les hôpitaux généraux est connue; elles sont le plus souvent très temporaires, et le malade revient Bientôt se réfugier à l'hôpital, aussitôt qu'il y aune place libre.

Mais revenons à Paris: on y pourrait compter aussi bien environ 50 0/0 d'améliorations, car la moitié au moins des phtisiques quittent l'hôpital une fois avant d'y revenir mourir. Contentons-nous donc de la statistique des guérisons ; et il n'y a pas de guérison de la phtisie ni dans les hôpitaux généraux de Paris ni d'ailleurs. C'est cet état de choses qui a porté depuis plusieurs années M. le professeur Grancherà plaider avec une telle éloquence la cause des phtisiques pauvres et à demander la création de sanatoria qui leur soient réservés. C'est pour cela qu'à l'heure actuelle, nous voyons tous les pays civilisés s'agiter pour créer des sanatoria, des hôpitaux spéciaux, des colonies pour les tuberculeux, et que le Congrès de la Tuberculose de 1893a adopté presque à l'unanimité les conclusions suivantes, proposées par M. L.-H. Petit:

Le Congrès, Considérant que la promiscuité des phtisiques avec les autres malades est nuisible à eux-mêmes et aux autres, sans

que les dangers qu'ils courent et qu'ils font courir aux autres soient compensés par des avantages réels et valables, demande que tous les tuberculeux soient réunis dans des hôpitaux spéciaux, par groupes, suivant le degré de la maladie, et d'autant moins nombreux que la maladie sera plus avancée.

« Considérant que, dans l'état actuel de la science,, l'aération continue par un air pur est un des éléments les plus puissants du traitement de la tuberculose, demande que ces hôpitaux soient construits à la campagne (en plaine, dans les montagnes, au bord de la mer) où on pourra envoyer les malades suivant la forme de leur maladie.

« Enfin, comme mesure transitoire, dont la durée devra être la plus courte possible, le congrès demande que les phtisiques des hôpitaux soient réunis dans des salles spéciales, séparées de celles des autres malades, et dont on devra désinfecter tous les mois les parois et le mobilier, d'après les procédés employés en ville pour la désinfection des locaux contaminés par les tuberculeux » .

Etudions à présent les projets divers qui ont été faits et qui méritent le plus de considération.

Le Conseil municipal, avec une générosité et une activité qu'on ne saurait trop louer, se mit à l'œuvre et adopta le projet de construction d'un sanatorium pour les phtisiques pauvres à Angicourt(Oise). Les détails de cette œuvre se trouvent dans les rapports de MM. Straus, Nicaise et Netter et dans l'article de M. le docteur A. -P. Plicque: « Le sanatorium d'Angicourt et le traitement hospitalier de la tuberculose ».

Beaucoup de médecins de Paris et de province ont pris la défense des tuberculeux pauvres. Citons en première ligne

M. le professeur Verneuil, président, et M. le docteur L.-H. Petit, secrétaire de l'Œuvre de la tuberculose; MM. les professeurs Bouchard, Jaccoud, Proust, M. le professeur agrégé Letulle, MM. Yallin, Napias, Bergeron, Léon Petit, Leroux, Armaingaud et d'autres.

Un de mes maîtres, M. le professeur agrégé Letulle, a fait depuis quelques années plusieurs communications à ce sujet (1).

Dans une publication faite l'année dernière au Congrès d'hydrothérapie maritime de Boulogne-sur-Mer, il a résumé ses travaux antérieurs. Il démontre: 1° que l'encombrement des hôpitaux parisiens s'accroît de jour en jour; 2° que les phtisiques et les tuberculeux dépensent dans les hôpitaux de Paris, qui ne leur sont pas destinés, au moins le 1/5 des journées, et par conséquent de l'argent qui devrait être attribué aux seules maladies aiguës accidentelles, curables, du moins en théorie. Puis, M. Letulle arrive à cette conclusion : que l'encombrement des hôpitaux généraux par les tuberculeux soit supprimé le plus tôt possible, et qu'il devienne irréalisable dorénavant, au moyen des mesures suivantes :

1° Reconnaissance rapide et classement des tuberculeux parisiens indigents.

2° Emigration rationnelle des tuberculeux curables, et distribution des malades dans les sanatoria provinciaux et dans les colonies de tuberculeux (Corse, Algérie et Tunisie).

3° Création de lits d'hospice (ou de services particuliers dans les hôpitaux généraux) pour les phtisiques non transportables. La journée d'hôpital étant pour ces malades une

(1) Letulle. Hospitalisation des phtisiques : Semaine médicale, 4 mai 1892. 2* communication à la Société de Médecine publique, d'Hygiène et de police sanitaire, 23 novembre 1892.

dépense inutile, leur séjour dans les salles communes constitue un danger redoutable.

M. Letulle propose donc, outre les sanatoria, des colonies de tuberculeux.

C'est en effet un excellent moyen de décentralisation des tuberculeux, mais pour que cette décentralisation ne devienne pas une dissémination de la tuberculose dans les pays lointains, je voudrais que tout candidat désigné pour une colonie, fasse d'abord un stage de trois mois comme pensionnaire dans un sanatorium, pour qu'il y puisse apprendre l'hygiène théorique et pratique. Le malade, avant d'être abandonné à lui-même, doit avoir la notion juste de son état, il faut qu'il sache quel genre de vie il doit mener, en un mot, il doit être devenu son propre médecin et le gardien de sa santé.

M. Letulle émet le vœu qu'une commission médicale et administrative examine les malades, dès le début du mal, c'est-àdire sitôt qu'ils se présenteront à l'assistance publique ; « elle les classera pour les différentes régions du territoireet lesyconduira, en tenant compte, non seulement des indications cliniques du mal, mais encore des aptitudes et des goûts individuels ».

Il est difficile d'imaginer un meilleur projet : au point de vue de la méthode d'examen, il vise toutes les possibilités; seulement, je me demande s'il est possible de déterminer toutes ces conditions : état physique et moral, aptitudes et goûts individuels, dans un seul examen qui, les malades se présentant en grand nombre, ne pourra être ni très long ni très minutieux.

Avant de désigner un tuberculenx du 1 er degré pour une colonie, je préférerais l'envoyer, pendant 2 à 3 mois, soit dans sanatorium urbain, soit dans un sanatorium en province, non comme malade, mais comme pensionnaire, où, pour payer

sa pension et pour son instruction, il sera obligé de faire des travaux légers qui lui seront désignés par le médecin et non par l'économe.

Je ne crois pas qu'un travail léger, pendant quelques heures, dans un lieu sain, soit nuisible pendant la période de début du mal, surtout si ce travail est réglé par un examen médical répété.

Les dépensesde ces établissementspourraient ainsi être réduites d'une façon notable. Mais, chose plus importante, le malade fait ainsi une sorte de stage d'essai : peut-être reculera-t-il devant le projet d'émigration, peut-être le médecin ne trouvera pas, après un examen répété de son état physique etmoral, les qualités nécessaires à un bon sujet pour la colonisation.

On aura de la sorte évité des frais de déplacement inutiles, et même, s'il revient dans ses foyers, il sera un avantage pour la communauté : il aura appris au sanatorium l'hygiène nécessaire pour éviter la propagation de sa maladie dans sa famille et parmi ses semblables; un foyer d'infection possible estsupprimé.

Mais mon excellent maître a raison quand il demande la création des colonies pour les malades guéris, « ou tout au moins améliorés au point de pouvoir et de vouloir reprendre une vie active. Il est impossible de rêver pour eux un séjour indéfini et inactif dans la maison mère à laquelle ils auront dû leur retour à la santé » (1).

M. Letulle a réfuté l'objection tirée de la famille et des affections amicales du malade : il y répond par l'offre de l'émigration, non plus personnelle, mais familiale.

Pour les tuberculeux déjà phtisiques, mais dont l'état empêche qu'on puisse les transporter dans les colonies, le sana-

(1) Letulle : Presse médicale, Il août 1894.

torium, c'est-à-dire l'établissement fermé, est le seul endroit où ils peuvent être placés .

Mais, où choisirons-nous ces malades ?

Enverrons-nous ceux qui ont une chance de guérison directement dans un sanatorium provincial éloigné?

Il est inévitable que des erreurs ne soient pas commises journellement.

Et les malades d'apparence incurables, les consigneronsnous immédiatement dans les hospices ?

Il est impossible, même aux cliniciens les plus habiles, de se prononcer d'une façon certaine sur le pronostic de la maladie; car nous avons vu dans les hôpitaux spéciaux, dans les sanatoria, et dans la clientèle privée, survenir des guérisons inespérées, et succomber d'autre part des malades pour lesquels l'examen minutieux avait laissé un ferme espoir.

Et puis, autre considération non moins importante, nous aurons l'opinion publique contre nous, on nous accusera de condamner les malades d'avance.

Il est donc préférable de créer, dans ou autour des grandes villes, des sanatoria pour recevoir des tuberculeux à tous les degrés, même une partie de ceux qui désirent faire le stage pour une colonisation ultérieure.

Il faut faire davantage encore et d'après un dernier et tout récent conseil de M. le professeur agrégé Letulle on devra surveiller les malades guéris; à cet effet un dispensaire adjoint à chacun des sanatoria urbaines suivra les tuberculeux à leur sortie des établissements fermés. Aucun de ceux qui seront rendus à la société ne sera perdu de vue : à des intervalles réguliers on l'examinera soigneusement les progrès de la guérison seront notés et tous les conseils utiles

lui seront donnés. J'ai décrit une institution analogue (The Victoria Dispensary for Consumption and diseases of the Chast) dans mon chapitre sur les sanatoria visite, (page 75).

Dire à un phtisique qu'on le dirigera, non à un hospice, ni même dans un hôpital spécial, mais dans un sanatorium, influera très heureusement sur son état moral et ajoutera ainsi aux chances de guérison.

« L'espérance de guérir est déjà la moitié de la guérison».

Le sanatorium d'Angicourt est destiné à recevoir, non pas les phtisiques ou les tuberculeux à cavernes, mais seulement les tuberculeux du début (1). Les tuberculeux à cavernes et les phtisiques ne sont-ils pas curables ? Nos maîtres les plus illustres, Bouchard, Grancher, Jaccoud, etc., n'ont-ils pas dit que la tuberculose est curable dans le plus grand nombre des cas et presque à tous les degrés ?

On a proposé de mettre les phtisiques d'apparence incurable dans des hôpitaux spéciaux ou hospices, par raison d'économie . Mais avec les notions modernes sur la contagiosité de la tuberculose pulmonaire et la connaissance des bienfaits du traitement hygiéno-diététique des tuberculeux, traiterons nous les phtisiques dans les hôpitaux spéciaux et dans les hospices autrement que dans les sanatoria ?

Les dépenses dans un hospice sont diminuées, parce que les malades ont besoin de moins de soins médicaux et que les infirmiers sont en plus petit nombre que dans un hôpital pour les maladies aiguës, où les dépenses générales (chirurgie, bains, bandages, etc.) sont innombrables. Mais, dans un hospice pour les tuberculeux, l'état des choses n'est pas

(1) I'lioque: Le Sanatorium d'Angicourt.

le même. Il faut, au contraire, si nous voulons supprimer les foyers de contamination, une surveillance tout à fait exceptionnelle.

Pourquoi donc appeler un établissement destiné à soigner les phtisiques et à empêcher la dissémination des foyers de contagion autrement que « sanatorium » ?

« Brompton Hospital » à Londres, hôpital spécial par excellence, situé au centre même de la ville, ne diffère des sanatoria du continent que par une seule chose : il lui manque les galeries vitrées pour la cure sur les chaises longues.

J'ose dire que si l'on transformait, dans chaque grande ville, un ou deux des hôpitaux les plus grands et les mieux situés en sanatoria pour les phtisiques, en y ajoutant des vérandas pour la cure au repos et en y instituant le traitement hygiénique et diététique ; que si l'on créait en province, dans les lieux où l'atmosphère a une pureté relative, quelques sanatoria pour y envoyer des malades choisis dans les sanatoria urbains, et qui ont le plus besoin de changement d'air, la mortalité par la tuberculose, dans les grandes villes, diminuerait d'une façon inespérée.

Mais on me dira que c'est impossible à réaliser, un sanatorium pour les tuberculeux serait trop coûteux ; surtout si l'on songe au grand nombre de phtisiques qu'il faudrait traiter dans les grandes capitales.

Pour soutenir ma proposition, je vais me servir de chiffres, en prenant Paris pour exemple.

Gomme nous l'avons déjà dit,notre très honoré maître M. le professeur Grancher a calculé, il y a quelques années, que l'assistance publique dépensait par jour et par tuberculeux 2 fr. 93.

Mais depuis, d'après une statistique que j'ai pu obtenir, grâce à l'extrême bienveillance de M. le docteur Napias, inspecteur général des services administratifs du ministère de l'Intérieur, les dépenses journalières des malades dans les différents hôpitaux semblent devenues encore plus élevées (1).

Elles sont :

Hôtel-Dieu ■ 2.97

Pitié 2.90

Charité 3.08

Necker 2.93

Saint-Antoine. 3.14

Beaujon 3.27

Lariboisière 2 . 78

Tenon 3.14

Laënnec 2 . 97

Bichat 3.84

Saint- Louis 3.66

En prenant la moyenne, on trouve que la dépense journalière d'un malade est de 3 fr. 15.

D'après le travail très intéressant de M. le docteur L.-H. Petit, « De l'hospitalisation des tuberculeux d'après les opinions des médecins des hôpitaux de Paris », il existe à Paris :

4 services où les tuberculeux occupent la 1/2 des lits.

(1) Ces chiiïres sont ceux fournis par l'assistance publique à l'exposition de 1889.

En prenant la moyenne de cette statistique, on voit que les tuberculeux occupent, non pas seulement le 1/5, comme le disait M. Letulle, mais le 1/3 des lits des hôpitaux, pendant toute l'année.

Voici une statistique qui donne à peu près le nombre de

lits des services généraux de médecine, où les phtisiques peuvent être admis :

Hôpital Andral 100

— Beaujon 100

— Bichat 114

— Broussais 198

— de la Charité 374

— Gochin 202

Maison Dubois 200

Hôpital Herold 100

Hôtel-Dieu 337

Hôpital Laënnec 670

— Lariboisière 398

— Necker 224

— de la Pitié 513

— Saint-Antoine.... 550

— Tenon 549

Total . . .. 4619 Ajoutons àcela 961 brancards environ.

Ce qui porte le total à 5580 lits, dont 1/3 est occupé

parles tuberculeux.

Les fréquents changements d'hôpital que font les phtisiques rendent très difficile l'évaluation de la durée exacte de leur séjour.

Pendant plus de cinq ans j'ai fréquenté divers services de Paris : j'ai pu constater, et je ne crois rien exagérer en l'avançant, que la durée moyenne du temps que passe un phtisique dans nos salles, en allant de l'une à l'autre jusqu'à la fin de sa maladie, est de 90 jours au moins. M. Letulie, avec sa bienveillance habituelle, m'a permis de relever dans ses registres de l'hôpital Saint-Antoine une statistique qui prouve combien est grand le nombre des tuberculeux qui demeurent dans le même service plus de 50 jours, et il n'y a guère de malade qui ne reste au moins dans deux services avant de mourir.

Voici la statistique des deux salles Barth (femmes) et Louis ('hommes) de l'hôpital Saint-Antoine, pendant l'année 1893 :

11 Phtisiques qui sont restés à l'Hôpital entre 50- 59 jours

Et, comme nous l'avons dit dans notre chapitre sur la curabilité de la phtisie, pour obtenir une moyenne de 30 % guérisons et 40 % améliorations, il faut à Falkenstein une moyenne de séjour de 90 jours.

D'après les chiffres ci-dessus, on peut affirmer qu'un phtisique passe en moyenne 90 jours à l'hôpital, en 1, 2, 3 séjours successifs.

Les 1,860 lits sont donc occupés toute l'année, et il passe par les hôpitaux 4 X 1,860= 7,440 tuberculeux à tous les degrés. Et ils coûtent par an 1,860 X 365 x 3 fr. 15 c. = 2,138,535 francs.

Et personne n'est guéri !

Voyons à présent quelle serait la dépense dans un sanatorium.

J'ai cru que personne n'était plus compétent pour répondre à cette question qu'un médecin dirigeant un sanatorium pour les phtisiques, c'est-à-dire un établissement fermé, construit d'après les conceptions modernes de la phtisiothérapie.

J'ai adressé la question suivante à plusieurs de ces Messieurs :

« Quelle sera, d'après vous, la dépense journalière du traitement hygiéno-diététique dans un sanatorium pour les pauvres, bien construit, et remplissant toutes les conditions voulues pour la phtisio-thérapie ? »

Le docteur Dettweiler m'a répondu que dans son deuxième sanatorium pour les pauvres, près de Falkenstein, le prix de revient est de 3 f. 06

Et il ajoute que ses sanatoria se trouvent dans la région de l'Allemagne où la vie est le plus chère.

D'après M. le docteur Meissen de Hohenhonnef,

la dépense sera 2f.50à3f.l2

D'après Achtermann et Rômpler, de Gœrbers-

dorf 3 f. 12à 3f. 75

D'après Sabourin du Canigou 3 fr.

— Turban de Davos 3 —

— Trudeau d'Adirondack / 5 —

Cottage Sanitarium Etals-Unis

la Amérique

— Von Ruck d'Asheville (N.C.)( 3f.60

— Wolff de Reiboldsgriin 2f.50à3f.l2

— Andvord de Tonsaasen. (Norvège 2f.70

D'après le rapport de M. Paul Strauss, fait en

vue du projet de sanatorium à Angicourt, le

prix de revient serait de 4 f. 1

pour 50 malades.

Et quand l'établissement serait au complet avec 200 malades, il serait seulement de 3f.21

Etant données la compétence et l'expérience de M. Paul Strauss et de ses collaborateurs, je crois que les calculs faits pour Angicourt sont aussi exacts que possible.

Si nous traitons tous les phtisiques dans les sanatoria, il y aura une différence de fr. 06 cent, par malade et par jour, et les résultats seront les suivants (ces chiffres ne sont pas des maxima, mais des minima) :

Guérisons absolues 14 °/

— relatives 14%

Améliorations 42 °/

Dire que « la phtisie des classes pauvres est plus grave que celle des classes riches » ne repose sur aucun fondement.

Je peux opposer à cette assertion : l°les résulta tsobtenus dans le 2' sanatorium de Falkenstein, pour les pauvres, où les résultats sont aussi satisfaisants que dans le premier sanatorium payant.

2° Aux Etats-Unis, les résultats obtenus, 20 à 25 °/ , parle docteur Trudeau, à Adirondacks Cottage Sanatorium.

3° En Finlande, dans le sanatorium « Alexandre » pour les pauvres, les résultats sont 36,7 % guérisons.

En rendant égales les conditions hygiéniques, les phtisiques pauvres doivent guérir tout comme les riches, et le fait curieux signalé par Gazin à l'hôpital de Berck, cité par Plicque, peut même faire pressentir qu'ils guériront mieux que les riches. C'est que, chez eux, la tuberculose est en quelque sorte accidentelle, créée artificiellement par le manque d'air et de soleil, par la nourriture insuffisante (1), et nous pouvons ajouter par l'alcoolisme.

Je crois avoir démontré, non seulement pour la France, mais aussi pour l'Amérique, l'Allemagne, la Suisse, etc., que le traitement des phtisiques, quel que soit le degré de la maladie, ne coûte pas plus cher dans les sanatoria, où les malades ont 28 °/ de chances de guérison absolue ou relative, et cela en supprimant pour toujours des milliers de foyers d'infection, que dans les hôpitaux généraux, où ils sont un danger permanent pour les autres malades et pour la communauté en général, et où ils meurent tous .

La dernière leçon de mon maître, M. le prof. Grancher, sur les sanatoria pour les pauvres, faite il y a plus de cinq ans, finit par ces paroles : « J'émets le vœu qu'un sanatorium soit

(1) Plicqdb : Le Sanatorium d'Angicourt et le traitement hospitalier de la phtisie.

construit d'après le type indiqué par Dettweiler, et que les malades puissent y trouver les ressources hygiéniques qui leur font absolument défaut dans nos hôpitaux, et qui seules sont capables de les préserver ou de les guérir » .

Le désir de mon maître est maintenant réalisé ; la France a donné l'exemple. Le sanatorium d'Angicourt sera le premier sanatorium pour adultes phtisiques absolument gratuit, construit par la municipalité de Paris, et entièrement à sa charge.

Je peux donc aujourd'hui, cinq ans après, émettre un vœu analogue à celui de mon maître. Je désire que, dans tous les pays civilisés, des sanatoria soient construits sur le modèle de celui d'Angicourt, absolument gratuits et diriges par l'Etat, où tous les tuberculeux pauvres, quel que soit le degré de leur maladie, soient admis sans formalité aucune (1).

(1) Les sanatoria pour les pauvres qui fonctionnent déjà en Amérique, en Allemagne et en Angleterre, sont jusqu'à ce jour l'œuvre de la charité privée, et les exigences des donateurs restreignent souvent le nombre des admissions que peuvent faire les médecins. Ces fondateurs ont, en effet, à leur disposition un nombre de lits, variant proportionnellement à l'importance de leur donation. — Quelques malades sont encore envoyés par des sociétés de secours mutuels, qui ont passé un contrat avec le sanatorium. Malheureusement, ces derniers ne jouissent qu'un temps trop court des bienfaits du traitement : leur séjour ne peut excéder neuf semaines.