VII. — REMARQUES SUR QUELQUES SOUFFLES CONGÉNITAUX

Cette difficulté d'interprétation que nous venons de signalar à propos du rétrécissement de l’isthme de l’aorte est le fait bien souvent des maladies congénitales du cœur. La disposition si variable d’un cas à l’autre des. orifices perméables où rétrécis, la conservation habituelle de la tonicité de la contraction du cœur, l’hypertrophie anormale, par rapport à ce que nous savons des maladies acquises du cœur, des diffrents segments constituant Ia masse cardio-vasculaire, expliquent que l'interprétation que nous donnons de symptômes, nés dans des conditions essentiellement différent:s de ce qu’elles sont habituellement, soit souvent entachée d'erreur.

Ce que nous avons vu de la genèse des souffles, qui exigent, pour apparaître, un rapport entre la vitesse du sang d’une part, et le diamètre de l’orifice de passage d’autre part ; la règle des contacts cardio-thoraciques dans la pérception clinique des symptômes, permet de concevoir la variabilité des signes des maladies congénitales.

Nous ne saurions mieux faire, pour donner une impression de ce qu'est la variabilité de ces souffles et la difficulté de leur diagnostic, que de reproduire ce que M. Laubry a écrit à leur sujet : ‘

« Dans la maladie de Roger, où la cyanose fait ordinairement défaut, la veine liquide se brise sur les valves tricuspides ou les parois du ventricule droit. Il en résulte quelques particularités : d’une part, le peu de tendance à la propagation, la veine étouffée par la contraction ventriculaire

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mourant sur place, et les vibrations ne dépassant pas les limites de la cavité ventriculaire rétrécie ; d'autre part, si cette propagation existe, le peu de tendance qu’elle a à se faire soit en haut, soit même transversalement, comme le prétendent les auteurs. Si le ventricule droit est volumineux, c'est à la pointe, à la formation de laquelle participe le ventricule droit, qu'on entendra le souffle, d'où la confusion facile avec une insuffisance mitrale. Si l’orifice de commu nication le permet, la veine liquide devenant presque verticale, c’est la base inférieure du cœur, formée tout entière par le ventricule droit, qui vibre, et le souffle se perçoit à l’appendice xyphoide, avec une forte tendance à se propager en bas et à droite, dans la région hépatique, si étroitement en rapport avec le cœur. Pour avoir méconnu ce caractère important, nous primes à tort une maladie de Roger pour une insuffisance tricuspidenne. Enfin, nous avions pensé autrefois à une propagation possible par l'oreillette droite jusqu’à la région cervicale en nous appuyant sur une observation de Borrési, avec pièce anatomique à l’appui, mais quand il n’y a pas de sténose pulmonaire concomitante, nous devons reconnaître que la propagation cervicale est exceptionnelle, et que c’est là un caractère qui distingue la maladie de Roger du rétrécissement aortique, voire de l’insuffisance mitrale.

Cette propagation est, au contraire, un excellent signe de sténose pulmonaire associée à la communication interventriculaire. En raison de l'hypertension qui règne alors sur le ventricule droit, le courant ne se fait plus vers celuici, mais vers le ventricule gauche ; la veine fluide se forme dans le ventricule gauche. Et dès lors, le souffle qui persiste

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dans la région parasternale gauche et qui souvent est dû à la sténose, sera doublé d’un souffle plus doux, méconnaissable en avant, où il est recouvert et masqué par le souffle pulmonaire, mais partageant la destinée des souffles des cavités gauches, et, comme eux, se propageant dans Îles carotides, dans la région cervicale. Certes, il faudra tenir compte dans la discussion de ce caractère, auquel nous

avons consacré des pages entières, que les faits observés

depuis n’ont pas infirmés, des cas d'espèces, de l’âge du malade, l'enfant ayant un thorax étroit, où s’effacent les nuances délicates d’une propagation élective ; des complications ; de l’état des poumons et du médiastin : les masses ganglionnaires aidant à la propagation cervicale des souffles de rétrécissement pulmonaire simples et orificiels qui habituellement sont arrêtés à la clavicule, en suivant les ramifications artérielles dans la région dorsale. Mais ces exceptions mises à part, le caractère de la propagation cervicale reste l'apanage de la communication ventriculaire associée au rétrécissement infundibulaire ; il en est un élément peut-être rare, parce que tout est rare dans les cyanoses, mais d'autant plus précieux. »

Conclusions

Le maximum des souffles se fait en aval des orifices qui ‘ les créent, par rapport au courant sanguin, mais ne sont perçus que là où la masse cardio-vasculaire entre en contact avec la paroi thoracique.

Seuls ces points de contact avec le plan thoracique régissent la perception des souffles, indépendamment de la projection anatomique des orifices sténosés ou insuffisants.

| Ce sont les points de contact du cœur et des vaisseaux

avec le plan squelettique, d’une part, le sens du courant sanguin, d'autre part, qui régissent les irradiations des souffles.

Pour ces raisons, la zone de perception habituelle des souffles, quels qu'ils soient, est la zofñe dite de matité absolue du cœur. »

C'est pourquoi il est impossible, dans bien des cas, de faire sur le seul siège d’un souffle, un diagnostic du siège anatomique de la lésion : c'est l’ensemble des conditions physiques de formation d’un souffle qui permet de le rapporter à tel ou te: orifice.

"Les souffles sont dûs à un ensemble de phénomènes phy-

siques comprenant :

RE 14 DU ed

1° Le passage à travers un orifice rétréci d’un courant sanguin, à condition que celui-ci soit animé d’une certaine force et d’une certaine vitesse ;.

2° La vitesse de ce courant sanguin doit être proportionnelle au degré du rétrécissement et la pression proportionnelle à la viscosité sanguine.

Le passage à travers un orifice d’un courant sanguin animé d’une vitesse donnée, entraîne des variations de pression en amont et en aval de l’orifice lui-même. Il en résulte la formation d’une veine liquide animée de remous. ‘Ce sont ces remous qui engendrent le souffle.

Lorsque le passage du courant se fait en cavités closes, i: faut que la pression en aval de l’orifice soit inférieure à celle d’amont, et qu’elle se maintienne telle pendant toute la durée du passage du courant pour que le souffle persiste. Le souffle suit alors le sens du courant.

La veine de remous, lorsqu'elle rencontre un obstacle ‘Susceptible de vibrer, lui transmet ses vibrations par incitations secondaire. L’obstacle ayant ainsi reçu la vibration primitive de la veine de remous qu’il a brisée, peut l’am-

plifier par ses vibrations propres, et la transmettre à son tour aux plans environnants.

nd 3 Le souffle se trouve donc formé de deux éléments principaux : la vibration de la veine de remous et la vibration

de la paroi.

Les bruits de roulement sont dûs aux vibrations rythmi-

ques de grande amplitude de la membrane "DEnEe par Fi valvules autour d’un orifice rétréci.

Le souffle systolique de la pointe, dit d'insuffisance mitrale, doit être envisagé sous deux types principaux : L'un s'accompagne d'insuffisance de la valvule mitrale, le souffle se forme dans l'oreillette : le type en est l'insuffisance rhumatismale à myocarde énergique. Dans l’autre, l’insuffisance valvulaire ne semble jouer aucun rôle, le souffle naît de remous à l’intérieur même du ventricule ; le type en est le souffle systolique endapexien des sujets à cœur normal, et de nombreux souffles dits d'insuffisance mitrale fonctionnelle.

Dans ie rétrécissement mitral il faut distinguer deux variétés : l’une, rétrécissement vrai où le souffle présystolique est d’origine intraventriculaire et le roulement dû aux: vibrations rythmiques de la valvule mitrale ; l’autre, où le souffle présystolique se prolonge en un souffle systolique, et qui se passe tout entier dans le ventricule sans qu’il y ait insuffisance, bien qu'il soit classique de le désigner du nom de maladie mitrale.

À ces deux types de rétrécissements mitraux où il existe un rétrécissement anatomique au sens propre du mot, il faut en ajouter un troisième fait avant tout d’un souffle systolique fort, accompagné d’un bruit de claquement systolique. Il s’agit, dans ce cas, non pas tant d'un rétrécissement mitral avec insuffisance, que d’une.insuffisance mitrale à valves indurées, où le rétrécissement n’est qu'accessoire.

À la faveur de cette conception la maladie mitrale, faite d'insuffisance et de rétrécissement peut se démembrer

En rétrécissement vrai, avec ou sans souffle présystolique ou systolique, où l'insuffisance mitrale au sens propre

= sr20 =

4 du mot ne joue aucun rôle ; les bruits de souffle relèvent ici de remous intraventriculaires.

; En insuffisance mitrale à valves indurées, où il existe , "4 une insuffisance de la valvule mitrale, où le souffle se forme 4 dans l'oreillette, et dans laquelle l’élément rétrécissement Ho | ne joue qu’un rôle très accessoire.

Ces diverses conceptions pathogéniques et cliniques rendent compte également des rétrécissements vasculaires et de la genèse des souffles congénitaux et de leurs anomalies

dont nous avons donné le détail au cours de notre travail.

% Vu, le Doyen, Vu, le Président,

BALTHAZARD. CARNOT.

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie de Paris,

| | CHARLETY.

#., Limoges, Impr merie Commerciale Perrette