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res et qu'il faut classer sous le terme de rétrécissement mitral avec souffle sans y adjoindre l’idée d'insuffisance ; les ‘autres à orifice plus large et plus souple où dominent les

bruits de souffle et où existe une insuffisance de la valvule mitrale. : 8 = =

- Dans un casil ya rétrécissement mitral serré, où domine le roulement, et qui peut survenir avec ou sans souffle ; Dans l’autre cas il y a un rétrécissement peu serré, à roulement moins net, où domine l'insuffisance mitrale. Le premier peut donc être considéré, à notre avis comme ur rétrécissement mitral vrai, sans insuffisance, et le second À comme une insuffisance mitrale à valves moins souples | : que dans l'insuffisance mitrale à souffle systolique seulement, sans claquement ; la maladie mitrale avec sa conception d'association de-rétrécissement et d'insuffisance nous paraissant un cas infiniment plus rare que le rétrécissement.vrai d’une part, sans insuffisance, et l'insuffisance

mitrale à valve indurée d’autre part, sans rétrécissement.

FT | x

III — LE SOUFFLE D’'INSUFFISANCE AORTIQUE Nous n’avons jamais trouvé le souffle d'insuffisance aortique avec son maximum au siège qui lui est assigné classiquement, dans le 2° espace intercostal droit. Cette exception avait d’ailleurs été signalée de longue date. par M. Laubry, qui avait pu dire que tout souffle diatolique, quel qu’en soit le siège, doit imposer le diagnostic d'insuffisance aortique, exception faite pour le souffle, très rare, d'insuffisance pulmonaire. ;

'enavalde orifice aortique et un peu au- dessous de lui.

fe d’ insuffisance rude ‘était situé dans la. zone : de. me É ni jection de matité APE du cœur avec un maximum situé

ne conception | de ja formation du souffle d’ tons aortique. par 1( reflux de la. veine de 1 remous dans le ventri- , cule dont Ja paroi est frappée ‘en un point d'où irradient les vibrations d’ incitation secondaire, vient ER appui de ce que nous montre la clinique. Elle. nous explique également que le souffle soit perçu surtout dans la région de la pointe ou en un point quelconque du contact de. la masse cardio-"

Air avec Ja paroi, dans. les régions ‘sternale, xyphoi- dienne, et même épigastrique. Comme pour tous. les ÊTES 4 ve “ fles, L! étendue du contact peut expliquer la dimension. plus 3 où moins grande de É aire de perception du. souffle diasto- HUE IS PORACATE Res a Pol de Peut-on, comme Ÿ ont fait MM. Caussade et Trémolières, | : conclure que le siège du souffle dépend de ï ancienneté Fe lésions, et du degré plus ou moins marqué d’ hypertrophie du ventricule droit ou gauche ? Pour ces: auteurs, en effet lé souffle d’ insuffisance aortique siège plus souvent à à ga = che qu’ à droite chez les sujets jeunes, parce que Je ventri- è # k cule gauche étant seul hyperthophié, le’ cœur garde son axe ONE vertical et le cœur reste en contact avec la paroi ; Se il siège Na plus souvent à droite qu’à gauche chez les Sujets âgés, ce 'est, | e : 4 au dire dé ces auteurs, parce que lé ventricule droit s es Re phiant, le cœur bascule sur son axe. et le cœur droit as ; au contact de la paroi, décollant de celle- -Ci la partie ape

xienne de la masse ventricutairé: 21" 7.7 A Ve Cu a PAUL RS LRU RE RENE (FA RUE

ES 107 TEE

Cette conception ne nous paraît pas devoir être admise . sans réserve. Nous n'avons, en effet, presque jamais rencontré en clinique de souffle

à maximum, siégeant à droite, nous n'avons pas souvent, sinon jamais, vu à la

vérification anatomique d’ hypertrophie ventriculaire GONE rien les insuffisances aortiques décompensées. : FACE que l'on sait maintenant, grâce aux travaux de MM.

faire ‘admettre que la partie droite de l’ombre cardiaque débordant plus où moins largement le ‘bord droit du sternum et attribuée si souvent aux dilatations des cavités droi- |

tes, n’est, en réalité, qu'un déplacement du cœur droit par

le ventricule gauche hypertrophié. On ne saurait donc être

: trop prudent sur le diagnostic anatomique de l’ombre droite du cœur en pareil cas.

Quant. au fait que dans certains cas où le cœur est très <

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‘augmenté de voiume en ne perçoive le souffle qu: dans la région mésocardiaque, le long du bord gauche du ster-

* num, il nous paraît explicable.

Comme l'a fait remarquer M. Laubry, pendant la diasrole, la pointe du cœur relâchée tend à à perdre contact avec la paroi. Le poumon vient alors s ‘interposer entre le cœur et la paroi thoracique, et forme un écran empêchant le contact entre eux et la perception du souffle. Seule la base du : ventricule hypertrophié reste contre la paroi, ce qui expli- ‘que que le souffle s ’entende à ce niveau. Ce rôle d'écran joué par le poumon, joint aux modifications de la masse cardio-aortique explique les zones de silence et les sièges diastoliques qu'avaient bien remarqués Rufus-Cole et | Bound-Cecil à la base, à la pointe, et dans la région axil-

Laubry et Chaperon, sur la radioscopie du cœur, tend Ce :

« AC D — 108 RE ee ai .

labre. Ils obéissent aux conditions. physiques que nous ve-

nons d'exposer. 1 | ES - On peut donc dire du souffle diastolique qu HP S ‘entend partout où. la masse cardio-aortique vient en contact avec la paroi. Son siège d’ élection est dans la zone de matité absolue. Il se propage vers la pointe du cœur, et cela d’ autant plus facilement que le cœur est plus gros et prend un contact plus large avec la paroi. Maisiln y a Jà rien d’absolu, et l’on ne peut, ni du siège du souffle diastolique, ni de son irradiation, tirer de conclusions rigoureuses sur |’ an-

cienneté de la lésion ou le degré d’ hypertrophie: du cœur ; Ÿ gauche qui relèvent d° autres examens, inaues, séméiologi- :

ques et radioscopiques. Ve let Te

- RÉDRBCISSEMENT RONA ‘Le siège du souffle, ip la sténose aortique, se trouve ‘situé en aval et un peu au- -dessus de l’ orifice. De là il se propage le long du bord droit de l ombre vasculaire, et dans toutes les ramifications de l’arbre artériel, en particulier

LA

dans les carotides. Le siège maximum du souffle est le plus | |

Souvent situé dans le deuxième o ou le troisième espace inter- te

costal droit, juste le long du bord droit du sternum, ou mieux, derrière ce dernier, dans la partie correspondante à ces espaces. Ce que nous savons de la rupture de la veine

de remous sur la paroi aortique incurvée, nous explique

facilement le siège du maximum du souffle ; ce que nous savons de la propagation du souffle par le sens du courant, nous explique. facilement les propagations vasculaires du souffle systolique de la sténose APrAGUe, . ;

TRS

Quant à la perception à la pointe du cœur ou dans la zone de matité absolue du souffle de sténose aortique, elle est facilement explicable. L'incitation vibratoire aortique se transmet, en effet, si elle est assez forte, à la paroi ventriculaire, qui la transmet à son tour à la paroi thoracique là où elle entre en contact avec elle. |