AUX DOCTEURS

” WEISSEMBACH, GUILLEMOT, Louis BAZY, LE . DE GENNES, BOPPE, MARCHAL ; . MÉDECINS ET CHIRURGIENS DES HÔPITAUX CHRISTIAN ZOELLER, PROFESSEUR AU VAL-DE-GRACE DANIEL ROUTIER, “ASSISTANT DES HÔPITAUX

À qui j'adresse ma reconnaisr sance affectueuse et respectueuse.

Introduction

Il peut sembler superflu d'entreprendre à nouveau l'étude des souffles cardiaques après tout ce qui a été dit et écrit à leur sujet.

Il est en effet peu de ‘problème clinique qui ait soulevé autant de discussions pathogéniques, prêté à plus d’interprétations séméiologiques.

Si l’on songe cependant à la place considérable qu'ils occupent dans l’exploration clinique du cœur, on comprend facilement l'intérêt qui léur est porté. Et cependant cet intérêt même a été contesté par certains médecins qui, à la suite de Makensie, et dépassant peut-être la pensée de cet auteur, ont essayé de détrôner les souffles orificiels au profit des troubles fonctionnels du myocarde, seuls témoins importants pour eux de la valeur dynamique du cœur.

Malgré ces tentatives, i’école française a conservé aux souffles cardiaques la valeur primordiale que leur avait reconnue Laënnec, Andral, Bouillaud, et leur a donné la place considérable qu’ils occupent aujourd’hui.

- Grâce à l'étude anatomo-clinique, en effet, Bouillaud et Gendrin, puis Potain, purent préciser le siège et surtout le temps de production par rapport à la révolution cardiaque des souffles organiques, Potain décrivit ensuite les souffles

anorganiques, extracardiaques ou cardio-pulmonaires, que Laënnec, Richardson, Skoda, Ridcliff-Hall, Nixon, Prince et Kriesner, avaient déjà entrevus.

Plus tard, grâce aux travaux français de Berger, Mere klen, et surtout de Vaquez, Laubry, Gallavardin et Lian, à la connaissances des souffles cardio-pulmonaires et organiques, s’est ajoutée la notion des souffles fonctionnels qui ont apporté dans l'appréciation de l’état du myocardé une aide précieuse et redonné aux souffles une signification qui leur avait momentanément été contestée.

Mais la connaissance des souffles fonctionnels, ut à la valeur diagnostic des souffles celle d’élément de pronostic, devait-encore se développer par la notion des modifications évolutives des souffles, ou mieux, par le remaniement des lésions organiques des cardiopathies constituées.

Sous l'inspiration de M. Laubry, MM. Daniel Routier, et Mével rapportaient récemment encore un exemple frappant de ces remaniements : à savoir l’apparition au cours d'un rétrécissement mitral d’un souffle diastolique témoin, pour ces auteurs, d’un processeus évolutif s’étendant aux valvules sigmoïdes, et ajoutant à la note diagnostique un élément pronostic de la plus haute importance, tant. . par la révélation de la lésion nouvelle que par la certitude qu'il donne de la nature évolutive du processus infectieux en cours. Cette notion de remaniements des souffles au cours des cardiopathies n’est d’ailleurs pas propre au seul rétrécissement mitral. Il en est de même, en effet, pour toutes les cardiopathies, au cours desquelles la découverte d’un symptôme nouveau doit être envisagée comme

l'indice d’un processus évolutif, et pris comme tel dans la discussion du pronostic.

Cette interprétation du remaniement des souffles au cours des cardiopathies était bien connue et admise par tous au cours des cardiopathies aiguës, au point que l'apparition brusque d’un souffle au cours d’une septicémie indéterminée ou connue impose le diagnostic d'une localisation cardiaque ; mais il n’en était pas de même pour les cardiopathies à évolution lente dont le type est la cardiopathie rhumatismale. Pendant longtemps, en effet, la constatation d’un souffle nouveau ne fut envisagée que comme un symptôme de plus, complétant un diagnostic anatomique ou étiologique,. mais ce n’est qu’assez récemment, à la faveur surtout des publications que nous venons de rapporter, que l'importance réelle du souffle nouveau dans l’établissement du pronosctic plus que du diagnostic, a été envisagée sous son vrai jour.

Ainsi les souffles apparaissent non seulement comme un élément de diagnostic précieux et important, ce qui suffirait à leur conférer un très grand intérêt, mais aussi comme

un élément d’extériorisation de la valeur fonctionnelle du

cœur par certains de ses caractères physiques, et comme un signe évolutif du processus en cause par l’adjonction de nouveaux éléments.

C'est à ce double point de vue, diagnostic d’une part, fonctionnel et évolutif, c’est-à-dire pronostic, d’autre part, que les souffles méritent de retenir l’attention.

Et cependant, malgré l'importance capitale du sujet que nous venons ae retracer en quelques lignes, il est un grand nombre de points de :’étude des souffles qui restent mystérieux dans leur genèse et leur interprétation.

Il est facile de s’en rendre compte si l’on parcourt les innombrables hypothèses et les nombreuses interprétations | auxquelles se sont livrés les cliniciens sur certains souffles | ou bruits comme le roulement de Flint ou même le classi-

‘que souffle d'insuffisance mitrale. F

Rien que cette diversité d’ opinions suffirait à justifier notre tentative, si cela était nécessaire. |

Nous ne pouvions cependant espérer reprendre l’ensemble des caractères concernant les souffles cardiaques si variés, nous l'avons dit, c’est pourquoi, nous inspirant d’un travail antérieur de notre maîire, M. Laubry, et de son collaborateur, M. Pezzi, nous nous nous en sommes tenus à l'étude des souffles organiques, c'est-à-dire, selon la définition qu’en a donnée M. Laubry dans la partie de son Traité des Maladies du Cœur faite en collaboration avec M. Daniel Routier : les souffies par obstacle lésionnel per-

manent ou pertuis anormaux intracardiaques ou intravasculaires. | da à Tout en nous en tenant dans l’ensemble aux souffles organiques, nous aurons par endroit, cependant, à envisager certains souffles fonctionnels, quand leur étude pourra nous servir à celle des souffles organiques par certains côtés de leurs manifestations cliniques ou pathogéniques. j En ce qui concerne les soufflès organiques, nous avons retenu avant tout l'étude de leur genèse et de leur localisa-

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aù Dit t Lo Calle ut tdi hs dt td fn. dada sut +, dub d'au

tion : ces deux points sont peut-être les plus importants à connaitre pour parvenir à donner aux souffles une signification’ complète touchant aussi bien le diagnostic de la lésion que soh mode évolutif.

Si l’on connaît bien la genèse d'un souffle, c’est-à-dire les lois qui en régissent la naissance, la propagation, la perception par l'oreille, il devient possible de se repré-

senter mentalement pour chaque cas, les conditions physi-

ques de production de celui-ci. On peut alors en faire une analyse et une critique juste, lui donner sa valeur exacte, éviter de trouver une anomalie là où il n'y a rien que de normal ou d’explicable, saisir ce qu’a de particulier un souffle au premier abord classique, banal dans ses manifestations.

Quant à la localisation elle-même, on en sait l’impor-

tance, puisqu'elle tient en elle, classiquement au moins, le diagnostic anatomique.

En effet, lorsqu'on repasse les sièges d'élection assignés aux souffles, on est frappé du souci qu'ont eu les cliniciens de donner au maximum des souffles diagnostiqués à l’auscultation une projection thoracique correspondant au foyer anatomique du souffle.

C'est ainsi que Barié, dans son traité pratique des Mala-

dies du cœur et de l'aorte, après avoir donné les projec-

tions anatomiques des cavités et orifices cardio-vasculaires sur le plastron sterno-costal conclut : « Les bruits de souffles organiques ont des sièges bien limités qui correspondent aux orifices du cœur ».:

Si dans de nombreux cas ces localisations restent vraies, ii en est d’autres, qui nous sont apparus presque aussi nom-

breux à la vérité, où les sièges des souffles étaient loin de correspondre exactement aux orifices du cœur ; et à certains moments nous avons été tenté de considérer la localisation

maxima de certains souffles en dehors ‘du lieu de pro-

jection anatomique du cœur, comme nie Cette notion n’est d’ailleurs pas nouvelle, et depuis longtemps il est habi-

tuel, dans le service de M. Laubry, de considérer Ja varia-

bilité du siège des souffles comme une règle. Que d’ erreurs, en effet, peuvent être commises si l’on admet |’ immuabilité du siège du maximum des souffles Bt pourtant, nous J’avons vu, pendant des années et actuellement encore pour. certains auteurs, ‘la correspondance anatomo- “clinique € des souffles a été envisagée comme un dogme.

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Quand on examine de près les faits, une lacune apparaît immédiatement dans la méthode employée jusqu’à ce jour ‘pour localiser anatomiquement le symptôme trouvé en clinique. Entre l’examen clinique et la vérification anatomique post moriem, il existe des modifications physiques considérables. La rigidité cadavérique et les rétractions des muscles qui l'accompagnent entraînent une série de troubles physiques qui rendent une confrontation rigoureuse, entre le signe et la lésion, extrêmement difficile. |

-Or, cette difficulté d'autrefois s’est maintenant aplañie. La radioscopie est venue, dans une certaine mesure, combler cette lacune. Elle permet, en effet, de saisir sur le vivant les différentes régions. anatomiques du cœur au cours

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de l’examen orthoradioscopique. De plus, en plaçant sur le

thorax du sujet la projection rendue opaque aux rayons des symptômes trouvés, il devient possible de superposer en une vue orthodiagraphique la région anatomique d’une part, la zone du maximum des souffles et leurs irradiations d’autre part. On peut donc réaliser ainsi, facilement, la super- position rigoureuse du symptôme et de la région anatomique observés au même moment et dans les conditions physiques identiques. C’est cette sorte de superposition anatomoclinique que nous avons faite et dont nous allons exposer la technique, les résultats et les conclusions que nous en avons tiré. ER)