LD DAS

Par contre qu’un ictère soit amélioré tant que l’on fait des tubages, et s’accentue lorsqu'on arrête le drainage, nous ne voyons pas pourquoi on invoque une cholédocite. Ce sont les mêmes arguments qu’invoque PAVEL pour expliquer les ictères par spasme du sphincter d’Oddi.

On ne conçoit guère comment une cholédocite, c’est-à-dire un épaississement de la muqueuse cholédocienne, obstruant le canal pourrait rétrocéder dès que l’on détermine une excitation du sphincter d’Oddi. Par ailleurs, si cette cholédocite est sténosante au point de déterminer un syndrome clinique et biologique d’ictère par rétention, on ne voit pas comment le tubage pourrait ramener de la bile.

Cest d’ailleurs à cette notion qu’en arrivent CHABROL et KLoTz, à la fin de leur communication : ils admettent que la cholédocite ne serait pas sténosante forcément, qu’une lésion légère de la muqueuse déterminerait un spasme secondaire du sphincter d’Oddi, comme une fissure de la muqueuse anale déclanche un spasme du sphincter.

| Si bien que l’on doit faire la plus grande réserve sur lexistence des ictères par cholédocites médicales, Leurs promoteurs

eux-mêmes sentent bien la fragilité de leurs arguments : Nos

cholédocites médicales, écrivent CHABROL et KLOTZ, ne disposent que d’arguments de présomption. Boris KLOTZz, dans sa

thèse reconnaît que « on a apposé à la cholédocite ictérigène

le fait qu’elle n’a jamais été constatée directement. » L’argument n’est pas péremptoire ». Îl est néanmoins massif.

Si nous avons insisté sur cette discussion, ce n’est pas afin de développer une question pathogénique, mais d’en tirer une

conclusion pratique.

En présence d’un ictère par rétention, chez un cholécystectomisé, on ne peut guère s’arrêter au diagnostic de cholédocite. L'action des tubages duodénaux n’est pas un moyen de diagnostic. Ils améliorent aussi les calculs du cholédoque.

Comme on re peut proposer une cholécystectomie ainsi que le préconise CHABROL, force est bien de faire une exploration biliaire qu’il y aurait danger à retarder trop. La cholangiographie opératoire, à la Mrrizzi, renseignera sur l’état véritable du cholédoque et un drainage apportera une amélioration rapide sans que l’on ait pu toujours préciser la nature de

Pictère que l’on a guéri.

ICTERES PAR OBSTACLE INTRACHOLEDOCIEN

LES ICTERES PAR PANCREATITE STENOSANTE

On sait la fréquence des réactions pancréatiques au cours de la lithiase biliaire qu’ont mise en évidence les travaux de RIEDEL et de Mayo RoBsoN, en France de Marcel LABBÉ, de CHIRAY.

Les pancréatites subaiguës ou chroniques de la tête peuvent déterminer un ictère par rétention.

Il est extrêmement difficile d’en poser le diagnostic clinique. Il ne faut pas compter en effet sur une tumeur pancréatique perceptible, donnant à la radiographie un élargissement du cadre duodénal. Ce symptôme excellent se montre exceptionnel- Jement.

Par contre, l’étude fonctionnelle du pancréas par l'épreuve

à la sécrétine purifiée décrite par te Professeur CHIRAY, pourra

montrer une déficience très importante du pancréas qui orien-

tera dans ce sens. Nous avons vu que la cholécystectomie avait une action indiscutable sur la sécrétion pancréatique interne : la lipase en particulier présente une bien moindre activité. La trypsine par contre ne voit son action faiblir que dans des proportions bien moindres.

Dans les cas d’ictère par rétention, il sera indispensable de pratiquer outre l’épreuve ordinaire de la lipase, l’épreuve avec adjonction de sels biliaires pour remplacer la sécrétion biliaire, et mesurer ainsi la déficience vraie du pancréas.

Néanmoins souvent le diagnostic ne pourra pas être posé et l'examen manuel du chirugien en cours d’intervention sera délicat s’il ne s’agit que d’une pancréatite discrète de la bile.

Cest pourquoi MiriZzr recommande la cholangiographie opératoire. li rapporte dans son livre sur « la cholécystectomie sans drainage », le cas d’une « malade cholécystectomisée deux mois avant et ché qui survinrent des crises douloureuses accompagnées d’ictère ».

Dans les obstructions chroniques, écrit-il, la glande rétré-

cit la lumière du canal jusqu’à la réduire à un trajet filiforme

où passe avec difficulté le lipiodol ». « La dilatation du cholédoque atteint habituellement un degré phénomèenal : elle égale en diamètre l’intestin grêle. L’hépatocholédoque est transformé en un sac inerte où séjournent la bile, le pus et parfois les calculs. »

Seul le traitement chirurgical par hépaticoduodénostomie peut mettre fin à cet ictère.

LES ICTERES PAR PERICHOLEDOCITE

Il est une dernière classe d’ictère par rétention dont la cause échappe à toute investigation clinique : ce sont les cas dûs à un obstacle péricholédocien, tel que bride, adénopathie. Ce sont des découvertes de réintervention. L'essentiel a été de diagnostiquer un ictère par cholostase.

Rabpelone l'observation de PARTURIER et Pers quelque __ temps après une cholécystectomie la malade fit un ictère franc, progressif, foncé, qui fit décider une réintervention. Le chirurgien trouva un cholédoque aplati au milieu d’une masse dure A du volume du pouce, peut-être développée autour des fils de & suture. Il fallut sculpter le cholédoque au milieu de ce magma d’adhérences.

Enfin Jean DAvin a rapporté dans sa thèse des cas d’obstruction cholédocienne par adénopathies inflammatoires.