SOS

dehors de la grande courbure une collection paraît représenter l’angle splénique.

En position latérale droite le mucilage opaque se répand dans un. estomac qui est très allongé et dont les 2/3 supérieurs s’appuient sur le médiastin contre le bord gauche du cœur. L’estomac forme une vaste poche unique; il n’est pas biloculaire. Il ne semble pas traverser d’orifice herniaire diaphragmatique. La coupole diaphragmatique apparaît plus nettement encere qu’en position frontale omme séparation entre la masse abdominale et le poumon gauche. Dans cette position, le pylore fonctionne abondamment et le mucilage passe avec la plus grande facilité dans le duodénum dont les 3 premières portions sont rectilignes et se dirigent en droite ligne vers la 4° qui est très courte et de là à l’angle duodéno-jéjunal qui paraît être resté à son siège habituel. De profil et en position debout l’estomac apparaît toujours très haut et très postérieur. Il est logé à la base de l’hémi-thorax dans la gouttière costovertébrale. Il faut noter en dernier lieu qu’en position debout le pylore est situé très haut dans l’hémi-thorax gauche et que l’évacuation gastrique est de ce fait très gênée. C’est dans la position latérale droite que l'évacuation se fait le mieux, le pylore étant dans cette position au point déclive de la poche gastrique. Toujours debout et dans la position frontale on aperçoit dans la moitié inférieure de l’abdomen une masse sombre à contours supérieurs arrondis, encadrée dans le gros intestin rempli de gaz. Cette masse paraît correspondre au fibrome déjà perçu à la palpation.

Conclusion : Refoulement de l’estomac et de l’angle colique gauche dans l’hémi-thorax gauche vraisemblablement par éventration diaphragmatique très large car il n’y a pas d’orifice herniaire visible.

Cette hypothèse est appuyée d’autre part par le fait que la coupole diaphragmatique apparaît au-dessus de la collection hydro-aérique et ne parait pas l’étrangler en son milieu ou en tout autre point comme on

peut l’observer dans la vraie hernie diaphragmatique de l’estomac ou

du colon soit à travers l’orifice œsophagien, les trous de Morgagni ou un hiatus anormalement large.

29ÿ/9/37 : La malade est revenue de sa saison à Vichy calmée de sa douleur vésiculaire fixe. Elle ne souffre plus et n’a été revue qu’à l’occasion d’une diarrhée passagère.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Le diagnostic étiologique des crises douloureuses survenant chez les cholécystectomisés ne laisse pas d’être extrêmement délicat, même après avoir éliminé toutes les affections qui ne

ROONEER

relèvent pas du système hépato-bilio-pancréatique. En effet, les idées sur la pathogénie de la colique hépatique et des crises douloureuses hépatobiliaires, se sont beaucoup modifiées au cours de ces dernières années. On n’admet plus l’équation commode : colique hépatique — migration d’un calcul biliaire.

De même, la participation vésiculaire ne paraît plus être un élément indispensable. La formule de CHAUFFARD : « toute colique hépatique est une colique vésiculaire », ne saurait être acceptée. Le simple interrogatoire de quelques malades privés de vésicule et qui se plaignent de colique hépatique indiscutable, vient démontrer le caractère trop absolu de cet adage.

Les études récentes sur les hépatites ont montré leur ex-

trême fréquence au cours de la lithiase ou de la cholécystite

simple. L’emploi de biopsies opératoires et plus simplement l'épreuve de la galactosurie provoquée ont mis en lumière son rôle considérable.

Enfin il est tout un ordre de troubles fonctionnels du système hépatobiliaire, que les auteurs modernes s’attachent à

élucider et qui semblent, surtout dans nos cas, à l’origine de la

plupart des crises douloureuses : qu’il s’agisse de spasmes des voies biliaires, ou de modifications vasomotrices du foie, on trouve souvent un primum movens endocrinien, neuro-végétatif ou allergique.

Certes ces faits là restent encore obscurs sur bien des points. D’aucun discutent même leur existence. Mais force est bien de reconnaître la rareté des lésions hépatobiliaires à l’origine des crises douloureuses : près de 30 % des cholécystectomisés souffrent ou ont souffert. C’est à peine si l’on découvre 5 % de calculs oubliés ou de formation nouvelle.

Il faut donc bien admettre l'importance primordiale des troubles hépatobiliaires ressortissants à une origine neuro-végétative.

D'ailleurs les études actuelles sur la physiologie biliaire sur la pathogénie de la colique hépatique viennent confirmer toutes ces notions. De plus en plus la colique hépatique apparaît comme un spasme des voies biliaires, qu’il s’agisse de la vésicule ou du cholédoque et du sphincter d’Oddi. On peut provoquer des