OBSERVATION XI
Mme Chan, 42 ans. — CRISES DOULOUREUSES ÉPIGASTRIQUES (SPASME, HÉPATITE, COLITE, STASE ILÉALE, NERVOSISME).
Vient consulter parce que les malaises antérieurs à l’ablation de sa vésicule persistent; les douleurs qu’elle ressent surviennent 3 heures après les repas; elles ont leur point de départ à l’épigastre et s’exacerbent en paroxysmes, aussi la malade à l’approche de leur arrivée, se fait-elle vomir, ce qui la soulage aussitôt. Ces crises sont plus ou moins fortes. Elles durent de 4 à 24 heures. Le début remonterait au mois d'Avril 1931. A la suite d’absorption de pieds de veau, la malade aurait eu une syncope, immédiatement les douleurs seraient apparues. Elles siégeaient au dessous de l’appendice xyphoïde, irradiaient à tout l’ab-
domen, dans les lombes et dans le dos elles duraient deux jours, ne ces-
sant qu'avec la diète, pour reprendre avec l’absorption d’aliments.
Tous ces troubles furent mis sur le compte d’un fibrome et on fit une hystérectomie subiotale et une appendicectomie montrant un appendice rouge. Quelques jours après l’opération lorsqu’on reprit l’alimentation, les crises réapparurent comme auparavant. On diagnostique alors une cholécystite calculeuse.
La malade partit alors à la campagne pour se reposer, Au bout de 15 jours, elle doit être transportée d’urgence à l’Hôtel-Dieu; une semaine
plus tard on lui enlevait la vésicule. Incision transversale. La vésicule contient plusieurs calculs. Paroi épaissie et adhérente au niveau du col, aux éléments de la partie droite du pédicule hépatique. En la libérant d'avant en arrière, on fait une plaie latérale au canal biliaire droit. Li-
gature de la cystique et du cystique. Réparation de la plaie du canal biliaire par un point au catgut 00. Deux mèches et un drain. Paroi en
deux plans au catgut et crins sur la peau (4 septembre 1931).
4 jours après, réapparition des crises, bien moins violentes qu’auparavant et de durée moindre (3 à 4 heures environ) pendant trois semaines, elle en a plusieurs, puis une grande crise qui ne cède qu’à la morphine; la malade décide de rentrer chez elle le à octobre. Malgré son régime, les phénomènes douloureux persistent mais moins fréquents 4 en 2 mois.
Actuellement elle a assez bon appétit mais elle est affaiblie, elle conserve toujours de la fièvre : 38 le matin; 38,7 le soir. Depuis le 24 mai elle a perdu 20 kgs. Les selles sont régulières, mais quelquefois décolorées.
Antécédents : En 1916, crise de coliques néphrétiques (?).
Examen : Abdomen distendu, mauvaise paroi abdominale, sigmoïde spasmé; un peu douloureux, clapotage gastrique à jeun; douleurs provoquées marquées sur la ligne médiane. Foie de volume normale, à bord inférieur douloureux. Cœur normal. T, A. 12 1/2, 8 1/2. Poumons normaux.
Réflexes : pupillaires normaux; nauséeux et cornéens abolis; rotuliens très vifs.
1% décembre 1931 : La malade signale la présence d’un sédiment rouge dans ses urines.
12 avril 1932 : Revient se plaignant toujours de douleurs épigastriques irradiant à droite sous le foie. à l’épaule droite; survenant progressivement 4 heures après les repas, très violentes, parfois syncopale avec vertiges sans perte de connaissance, sueurs; pas de vomissements sauf provoqués et soulageant la malade; enfin il y à 15 jours aurait remarqué un peu de sang avec les selles dans une période de constipation.
Le matin température 38.
Conc.
Un Sn A ARS PR 63 0.834 13.25
MR le cine nu ee ee 2 ER 68 0.143 2.12 ee Di iren Ce CARRE Penn: P 0.332 2.97 EP So PR NL ter 220 0.662 3.01
9 mai 1932 : Radio, grosse quaïtité de liquide à jeun. Malgré la compression il ne passe rien par le pylore. Sténose pylorique.
30 mai 1932 : Revient souffrant toujours, mais ne vomissant plus que lorsqu'elle le provoque elle-même.
27 juin 1932 : La malade a été améliorée par le traitement calmant, cependant les douleurs et la fièvre persistent; mais devant le syndrome de sténose on pratique un tubage gastrique à jeun.
Juin 1933 : Les crises se sont espacées mais persistent (vomissements et douleurs à type de spasme pylorique).
7/8 juin 1933 Galactose Vol. Conc. Grs.
| SRE RARE ER 47 14.86 ‘ 0.698
À SR RE PET Et 86 2.44 0.219
VS RE lo pe 500 1.19 0.595
INR RSR Enr 170 1.13 0.132
21 mai 1934 : Pendant un an crises pas très violentes et assez espacées. Douleurs 4 à 5 heures après les repas. Epigastriques, irradiant à droite, avec tendances syncopales. La malade provoque le vomissement et est aussitôt soulagée. Bon appétit, quelques brûlures.
Souvent après une crise douloureuse, les selles sont décolorées. Les crises espacées de 2 à 3 semaines, sont très courtes. Elles existent après
un seul repas ou quelquefois deux.
8 mai 193%: Crise très violente. Douleurs 5 heures après le repas, vomissements. Rémission pendant la nuit; nouvelle crise avec douleur
- trés violente (d’abord épigastrique, puis généralisée) les vomissements ne calment pas.
Ictère avec fièvre : La malade est admise dans le service du D’ Ca- THALA, la Charité, salle Piorry. Durée 4/5 jours.
Galactose : Vol. Conc. Elim.
di | 80 0.62 0.05
Il persiste une asthénie et une fièvre légère continue.
Depuis l’ictère les crises douloureuses ont disparues, mais la malade
se sent plus fatigable et la fièvre est fréquente (38-38,5). 22 mai 1935 : Quelques troubles douloureux du flanc gauche après ses crises. Sensibilité du côlon descendant, avec retentissement et dou-
leur à droite. La palpation de la région cæcale montre un cæcum gros,
gargouillant, douloureux. Actuellement tendance à la diarrhée. 23 mai: Lavement baryté; colon régulier, non douloureux. Légère contraciture du transverse et du colon gauche.
26 mai 193%: Transit (Bosquet) 4° heure, estomac vide. 9° heure,
cæcum spasmé, stase iléale, douleur sur l’iléon terminal; sur tout le cæcum et le colon ascendant jusqu’à l’angle droit.
20 octobre 193% : Transit (Bosquet); il n’existe plus de stase iléale. À noter que cette amélioration radioscopique coïncide avec l’amélioration clinique obtenue par le traitement Bismuth au charbon.
La malade ne souffre plus de l’épigastre 3/4 d'heures après les repas. Il n’y a plus de douleurs dans la région hépatique (le foie est encore un peu gros). Plus du tout de somnolence après les repas. Les migraines se sont atténuées. Il existe pourtant le même ballonnement après les repas.
La malade dit éprouver une amélioration que ne lui avaient procuré ni la cholécystectomie, ni l’appendicectomie.
19 juin 1935 : Depuis hier, la malade se plaint de somnolence, de palpitations apparues à la suite d’une vive contrariété (Poussée thermique : 38,4). Grosse influence du nervosisme. Cœur normal. Léger éréthisme.
Douleur légère sur le colon gauche irradiant en barre le long du transverse. Epigastre douloureux. Foie indolore, de volume normale. Ne suit aucun régime. Aucune médication.
30 septembre 1935 : Sous l’influence d’un traitement au Bromure de NA et à la Génésérine, les douleurs épigastriques et les pesanteurs postprondiales ont disparu. Le nervosisme persiste (la malade continue à prendre du café), ainsi que quelques palpitations.
Obésité (augmentation de 4 kgs en un mois). Glycémie : 0 gr. 65.
7 octobre 1935. Galactosurie provoquée :
Vol. Conc. Elim.
Il persiste donc une hépatite.
0er
Certes il est possible que de telles hépatites puissent se rencontrer au cours de crises dites spasmodiques ou vasomotrices
du foie. Peu d’auteurs qui ont décrit récemment ces phéno-
mènes n’ont eu l’occasion de pratiquer une biopsie hépatique ou plus simplement une galactosurie. D’ailleurs la coexistence d’une hépatite et de troubles neuro-végétatifs, n’est pas pour étonner depuis les travaux récents de BROCARD : des hépatites sont déclenchées par lésion du splanchnique. Tantôt l’auteur dépose sur le splanchnique une dose infinitésimale d’alcooi ou de phosphore, tantôt il détermine une simple excitation physique pour obtenir une hépatite cytolytique. Tous les cobayes mis en expérience ne réagissaient pas également. Il conclut de tels faits que l’on peut admettre un mécanisme se rattachant à l'intolérance décrite par notre maître TzAncx. Il est certain que ce n’est pas la dose de produit déposé sur le splanchnique qui suffit à produire une hépatite tonique. Par ce point, certaines hépatites peuvent se rattacher au groupe morbide encore confus mais plein d’avenir que l’on appelle phénomènes d’intolérance, allergiques ou anaphylactiques. Dans les cas où la simple excitation mécanique du nerf suffisait à déterminer une hépatite, on ne peut pas ne pas penser aux phénomènes dits vasomoteurs ou spasmodiques.
Dans leur ouvrage sur les hépatites anaphylactiques, Jean VAGUE et À. Bosc, arrivent à des conclusions identiques concernant la clinique, si bien qu’il est possible de voir s’amenuiser avant peu le chapitre étiologique que nous venons d’exposer, au profit de troubles neuro-végétatifs dont ils ne constitueraient qu'une des manifestations.
Certes il restera toujours des hépatites sûrement infectieuses, comme celles qu’on a décrites sous le nom quelque peu impropre d’angiocholite, Il semble bien en effet que d’un point même strictement histologiques l’infection des voies biliaires intrahépatiques, accompagnent toujours une atteinte de la cellule hépatique. :
Et même les grandes poussées d’angiocholite suppurée ne semblent pas complètement indépendantes d’un facteur spasmodique. I. JAcoBovict et I. PAVEL, en rapportent des cas graves
AU
guéris par le tubage duodénal. Et cependant leur description Da S
ne laisse aucun doute sur l'infection biliaire importante « les
coliques, la fièvre avec frissons, le subictère et même l’ictère
cutané surviennent ensemble par crises à des intervalles variables. Ce qui caractérise cette forme c’est que les crises malgré
leur aspect alarmant, se reproduisent sans grande atteinte de
l’état général pendant des mois et des années, pour disparaître complètement ou pour un temps très long, dès qu’un traitement approprié est institué. »
Le tubage duodénal amène en effet une amélioration rapide. Il permet en outre de vérifier la septicité de la bile recueillie, les microbes et les leucocytes s’y rencontrent en grand nombre. Les mêmes auteurs notent que le drainage médical se montre peu efficace en présence des formes mineures de l’angiocholite avec fièvre très légère : ces cas doivent vraisemblablement relever des hépatites simples.
