CRISES DOULOUREUSES POST-OPERATOIRES

3 Les crises douloureuses post-opératoires méritent d’être isolées en raison de leur pathogénie assez particulière. : Elles se présentent avec une intensité variable, allant de J’éiancement douloureux à la véritable crise de colique hépa- tique. Parfois même elles peuvent se résumer à une simple gêne douloureuse. Parfois il peut être le tableau classique de langiocholite avec fièvre oscillante subictère, crises douloureuses. Pour CHiIRAY ces crises traduiraient une adaptation pénible de l’arbre biliaire privé de vésicule à son nouveau fonctionnement. Ce serait une manifestation de l’insuffisance cholecystique qu’il décrivit avec Pavez en 1995. Il est évident qu’un tel mécanisme ne peut-être invoqué que lorsque la vésicule était encore perméable. « Il arrive qu’aussitôt après l’opération, la bile se- « crétée entre les repas, se heurte au barrage sphinctérien et « s’accumule dans les canaux biliaires en les distendant. De cette « distention naît la douleur des premiers jours qui, d’après « nous, est d'autant plus aiguë que le tonus sphincter d’Oddi « est plus puissant ». La preuve physiologique de cette hyvothèse a été fourni à CHiray et LEBON par le succès du tubage duodénal dans ces cas. Le tube d’'ENHoRM ramenait une certaine quantité de bile sombre et soulageait ainsi le malade en supprimant le spasme du Sphincter d’Oddi.

Des réinterventions ou des autopsies ont montré chez ces malades une dilatation de la voie biliaire principale et quelquefois une néo-vésicule (KEHR, FLORKEN, SPECHT, CITRON, PAVEL, DIMITRESCO, BEYE).

Enfin dans de nombreux cas il est possible que l’on se trouve : | devant la reprise des troubles antérieurs à l'intervention : 14108 poussée d’hépatite ou d’angiocholite, manifestation d’un calcul +4 oublié dans le cholédoque. Le choc opératoire favoriserait ainsi la reviviscence de phénomènes restés latents. GOssErT incrimine une petite infection provenant de la ligature du cystique.

LÈRS Schématiquement on pourrait distinguer : Re 1°) des crises douloureuses sans signes infectieux et qui re-

A RUE LOS at A | ss . 5 0 lèveraient d’une adaptation mécanique des voies biliaires à leur nouveau régime;

2° des crises douloureuses avec manifestations infectieuses que lon rattacherait à une hépatite; à une angiocholite ou à une lithiase cholédocienne.

En réalité cette distinction ne possède pas une grande valeur hépatique, car il est peu de lithiases aseptiques. La plupart des phénomènes mécaniques ou spasmodiques accompagnent, dé-

clanchent ou résultent d’une poussée infectieuse. C’est pourquoi une crise douloureuse devra faire rechercher systématiquement

toutes les causes susceptibles de la provoquer.

1°) Un calcul oublié c’est un diagnostic d’autant plus difficile que bien souvent ces concrétions restent transparentes aux rayons X. Seule la répétition presque subintrantes des crises durant pendant plusieurs jours pourraient autoriser une réintervention. Seul l'emploi systématique de la Core r. opératoire préviendra de tels accidents.

2°) Une poussée d’hépatite ou d’angiocholite post-opéra-

toire.

L’hépatite sera décelée par l’épreuve de la galactosurie provoquée.

L’angiocholite est rarement isolée. Dans ces cas elle survient souvent lorsque l’on ferme précocement la fistule. Les tubages l’améliorent rapidement.

3°) Quant aux troubles fonctionnels d’adaptation par insuffisance cholecystique, ils semblent constituer la cause la plus fréquente. Mais il est difficile d'affirmer cette étiologie.

Si les crises douloureuses restent violentes si l’on observe en même temps de la diarrhée qui n’existait pas avant l’intervention, le diagnostic est facile. Maïs bien souvent ces troubles moteurs éveillent une infection latente.

On pratique si l’on n’a pas de raison sûre de penser à un calcul oublié, le tubage duodénal apportera une amélioration rapide en relachant le Sphincter d’Oddi, en facilitant l’évacuation d’une bile infectée.

Il n’est pas jusqu’au moignon vésiculaire qui n’ait semblé

ra parfois à lui seul déterminer des crises douloureuses dont o s’explique mal la pathogénie. 4 Nous n envisageons pas les cas où un nouveau calcul se forme

de rapporter. On a vu des néo-vésicules isolées déterminer des __ crises douloureuses avec fièvre F. L. HARTMANN, C. M. SMyTH et J. Kwoop en ont cité deux cas en 1922. Récemment BEYE, dans un important travail rapporte 14 interventions pour néo-vési- cule. Trois malades avaient un ictère, les autres présentaient un ; tableau d’angiocholite. Il semble bien que l’on doive adopter les conclusions de l’auteur : ce furent des découvertes opé-. ratoires et rien dans la symptomatologie ne permettait d’in- criminer le moignon vésiculaïre. Ce devaient être des pous- sées d’hépatite ou d’angiocholite sans rapport avec cette petite | 10 dilatation du cystique.