ÉCLAIRAGE UES CELLULES, TRANSMISSION DU SON

DO

conduit une petite lampe électrique munie d’une fenêtre que l’on tourne contre Ja paroi postérieure. Dès que la lampe est allumée, les cellules mastoïdiennes transparaissent, delà base de l’apophyse jusqu’à la pointe; s’il y a du pus, la région reste au contraire opaque. Lorsque le conduit auditif est trop étroit, ou trop douloureux, ou place la lampe en arrière de l’apophyse, et l’on juge d’après la présence ou l'absence d’un rellet rosé dans l’oreille moyenne et le conduit. Ce mode d’exploration spécial n’est pas encore entré dans la pratique et la rareté de son emploi ne permet pas de juger sa valeur définitivement. Mais on ne doit pas le rejeter a priori, car on sait quels progrès une méthode analogue a fait faire au diagnostic des abcès du sinus maxillaire (1 ).

Nous n’en dirons pas autant des recherches fondées sur l’exploration de l’audition ; l’intégrité de cette fonction est en effet contingente et dépend des conditions variables suivant lesquelles se fait la transmission des ondes sonores. Dans tel cas, l’audition est abolie, dans tel autre, elle est conservée, suivant que les manifestations du côté de la caisse continuent à l’état aigu ou diminuent, pendant qu’évolue la comas a rneans of diagnosis of mastoïdilis interna suppuraliva, New- York medical journal, la juillet -1893, t. II, p. 66.

(I) Voy. aussi Ubbantschitscii, Soc. imp. roy.deméd. de Vienne, 20 mai 1892, d’après Wien. klin. Woch., 26 mai 1892, p. 315.

DIAGNOSTIC DES MASTOIDITES SANS ABCÈS

plication mastoïdienne. Nous ajouterons, tout en reconnaissant que nous n’avons pas encore mis ce procédé à l’épreuve, que nous avons une confiance médiocre dans l’avenir réservé au signe sur lequel a récemment insisté V. N. OkounefT, de Saint-Pétersbourg (t ).

En cas d’abcès mastoïdien, il y aurait une diminution manifeste de la transmission osseuse du son dans la région occupée par l’abcès. Ce phénomène pourrait être constaté facilement au moyen d’un diapason qu’on fait vibrer sur le vertex du malade pendant qu’on ausculte le cràuc à l’aide d’un tube otoscopique muni d'un entonnoir en caoutchouc de très petites dimensions promené sur différents points de l’apophyse mastoïde. S’il n’existe pas d’abcès, le son du diapason transmis par les os du crâne est perçu partout distinctement. Lorsque, au contraire, on se trouve mi présence d’un foyer purulent mastoïdien, le son s’affaiblit considérablement dès que l'entonnoir du tube otoscopique arrive sur la région de l’abcès. Grâce à ce procédé, M. Okouneff aurait pu établir le diagnostic d’abcès mastoïdien chez 2 malades qui ne présentaient que des symptômes douteux de cette lésion et eu déterminer le siège exact et l’extension, ce (pii fut confirmé par la trépanation.

Jusqu’à nouvel ordre, nous concluons que le dia-

(1) V. N. Okounkff, Vralch , 1893, p. 1325 et 1333.

DIAGNOSTIC DES MASTOIDITES SANS ABCÈS

gnostic de ces mastoïdites sans modification apparente extérieure doit continuer à être porté avec les moyens vulgaires d’investigation : et cela d’autant mieux qu’il s’agira assez souvent d’une intervention d’urgence pour laquelle le praticien éloigné d’une grande ville n’aura pas le temps, s’il veut sauver la vie de son malade, d’appeler à son secours un spécialiste, seul possesseur des instruments spéciaux exigés par les examens précédemment indiqués. Dans ces circonstances, donc, la douleur spontanée plus violente, la fièvre plus intense, les frissons plus fréquents, le délire, les vomissements survenant au cours d’une otite aiguë et s’accompagnant de la diminution de l’écoulement doivent faire soupçonner la complication et hâter l’intervention. Et puis, n’y a-t-il vraiment aucun signe local? Il n’y a pas de rougeur, de gonflement des téguments derrière l’oreille, c’est exact : mais toujours l’apophyse sera douloureuse à la pression, parfois même cette sensibilité sera exquise. Associée à une hyperthermie notable, avec de la céphalalgie, cette douleur rétroauriculaire à la pression acquiert une valeur diagnostique considérable, et nous verrons en étudiant le traitement, que si elle ne cède pas rapidement à la médication ordinaire, elle constitue une indication opératoire importante. Nous renvoyons à cet égard à notre observation II et au tracé thermométrique probant qu’elle renferme. De plus, les cellules

DIAGNOSTIC DES MASTOIDITES SANS ABCÈS

du corps de l’apophyse, relativement profondes, ne manifestent rien au dehors ou à peu près ; mais les cellules limitrophes du conduit sont bien plus superficielles, et dans les cas douteux la rougeur, l’œdème, la « chute » de la paroi postérieure du conduit acquièrent une très grande utilité pour le diagnostic.

Nous n’insisterons pas davantage sur ces considérations que nous aurons à discuter, à peu près identiques, pour établir dans un instant les indications thérapeutiques et nous nous bornerons à relater ici quelques o b s e r v a t i o n s .

Observation VIII. — A bcès mastoïdien. — Trépanation de la masloide.

Mail... Ilurnh.,., ménagère, 54 ans, se présente à la clinique le 18 janvier 1894, se plaignant de maux de tète intolérables dans la moitié droite du crâne, et de douleurs localisées en arrière et au-dessous de l’oreille droite.

La région apophysaire ne présente à l'œil rien d’anormal mais est très sensible à la pression surtout vers la pointe; la région liypo-auriculaire est encore plus douloureuse, on y trouve un petit ganglion. Le conduit est normal, la membrane est normale également sauf un léger épaississement. Surdité complète de l’oreille droite, l'audition à gauche est normale. Le cathétérisme donne un souffle large, normal, sans amélioration aucune des maux de tête, ni des douleurs. Traitement : sachets de glace sur la région apophysaire, glycérine phéniquée chaude à 1/15 en instillations dans le conduit.

Le 20 janvier. — Douleurs un peu moindres, mais toujours très vives.

DIAGNOSTIC DES M ASTO I DITES SANS ABCÈS

Le 23. — L’oreille a coulé abondamment mais les douleurs apophysaires persistent ; perforation de la membrane dans le segment antéro-inférieur, cathétérisme, lavages par la trompe.

Le 23. — L'écoulement a diminué, le pus est plus épais, presque concret, cathétérisme, lavages par la trompe.

Le 29. — Les douleurs apophysaires sont toujours aussi violentes, les maux de tête intolérables ; la malade n’a pu fermer l’œil depuis quinze jours ; les parties rétro-auriculaires sont un peu empâtées; le pouls est à 110.

En raison des douleurs, des insomnies, de l’empâtement et de la fièvre on se décide à intervenir. Le 3 février la trépanation de l’apophyse est pratiquée : la corticale est saine. On trouve à la place ordinaire un os éburné et aucune cavité cellulaire. On cherche l’antre un peu plus haut que normalement. Le volume de cette cavité paraît très réduit, on y trouve à peine quelques gouttes de pus, mais beaucoup de granulations qui remontent très haut vers l’aditus. Curettage, tamponnement à la gaze iodoformée.

Le soir même le pouls n’est plus qu’à 80, température 37° o. Le A, température 37° le matin, 37° 2 le soir, plus de maux de tête.

Le 10, la malade est en très bonne santé, on défait le pansement, la plaie se montre tout à fait en bon état. Ouérison complète à la fin de février.

Observation IX. — Mastoïdite aiguë. — Trépanation. —

Guérison,

Berlhe Sim. .. 15 ans. Otite moyenne aiguë consécutive à la grippe il va 15 jours. Depuis A jours, douleurs très vives dans la région de l’apophyse mastoïde, gonflement œdémateux, chute de la paroi postéro-supérieure du conduit; perforation assez grande de la membrane.

DIAGNOSTIC DES ABCÈS RÉTRO -AURICULAIRES

Opérée le 21 avril. Pas de pus sous la peau ni sous le périoste ; la trépanation au lieu d’élection conduit dans une cavité pleine de pus et de granulations. Curettage et agrandissement de la cavité, drainage.

Cessation des douleurs. Température aux environs de 37.

27 avril. — Premier pansement ; on remet un drain ; on pratique trois autres pansements à intervalles de o jours.

Le 12 juillet, la malade est guérie ; l’audition est normale, la perforation est cicatrisée.

2° Il y a des signes d’inflammation rétro auriculaire. — Dans ces cas, qui constituent la grande majorité, certaines affections peuvent présenter quelques-uns des caractères de la mastoïdite aiguë, alors que celle-ci n’est pas en cause : nous avons à envisager à ce point de vue l’adénile du ganglion mastoïdien et la furonculose du conduit. De plus, avec chacune de ces lésions, on peut commettre l’erreur inverse, c’est-à-dire méconnaître une mastoïdite qui existe. Pour terminer, nous nous demanderons quelle valeur il faut attribuer aux essais de diagnostic différentiel entre la périostite de l’apophyse et l’inflammation des cellules.

a) Adénite du ganglion rétro-auriculaire. — A la suite d’ulcérations impétigineuses du cuir chevelu, d’excoriationsdiverses de la peau de la région mastoïdienne ou du pavillon, de lésions variées du conduit telles que l’eczéma ou les furoncles, le ganglion rétroauriculaire peut être atteint d’adéno-phlegmon : d’où lièvre, frissonnements, douleurs irradiées, chaleur,

ADKNO-PHEEGMON MASTOÏDIEN

rougeur, gonflement phlegmoneux de la région mastoïdienne. Puis le ganglion suppure, et la fluctuation révèle l’existence d’un abcès.

Le diagnostic n’est pas à discuter entre cet adénophlegmon et les abcès mastoïdiens qui siègent vers la base de lamastoïde, c’est-à-dire au niveau de l’antre, et qui soulèvent, décollent et dévient le pavillon en effaçant le pli rétro-auriculaire. Jamais un adénophlegmon n’agit de la sorte, n’empiète sur le pavillon. Mais pour les abcès mastoïdiens qui occupent la partie moyenne et la pointe de l’apophyse , la question est quelquefois plus délicate, et cela surtout lorsqu’il existera en même temps un écoulement d’oreille et que l’infection de la peau aura été produite par le traitement dirigé contre cet écoulement: topiques irritants dans le conduit, vésicatoires malencontreux en arrière du pavillon. Dans l’adénophlegmon, les douleurs seront moins irradiées, la pression sur l’os lui-même au-dessus de la tumeur sera indolente, la rougeur de la peau sera plus vive et plus précoce, l’empâtement des tissus mous apparaîtra plus vite et sera plus marqué, plus phlegmoneux, le sillon rétro-auriculaire ne sera pas effacé. Si l’on a des renseignements exacts sur le mode de début, la solution du problème aura fait un grand pas, cardans l’adéno phlegmon la lésion aura commencé par l’engorgement d’un ganglion douloureux, dur, roulant sous le doigt, tandis que dans la mas-

62 DIAGNOSTIC DES ABCÈS RÉTRO-AUUICULAIRES

toïdite, le gonflement aura dès le début fait corps avec l’os. Avant de se prononcer, on examinera avec grand soin s’il n'existe pas une porte d’entrée possible pour les germes infectieux sur les territoires tributaires du ganglion mastoïdien. Dans tous les cas, enfin, l’examen attentif du conduit s’impose, car il va sans dire que la chute de la paroi postérosupérieure tranchera la question, dans les cas douteux, en faveur de la mastoïdite.

Quelquefois, malgré toutes ces investigations, le diagnostic conservera quelques obscurités, et nous renverrons à cet égard à nos observations IV et L1V.

La conclusion à tirer est que toutes les fois que l’on incisera un abcès superficiel de la région mastoïdienne, on devra explorer avec grand soin, du doigt et du stylet, l’os sous-jacent, de façon à bien s’assurer s’il existe ou non un point dénudé: et si l’on en trouve un, on instituera séance tenante le traitement opératoire de la mastoïdite.

b) Furonculose du conduit. — Le furoncle du conduit est très souvent une cause d’erreur, et cela dans plusieurs cas cliniques qu’il importe de distinguer.

Les causes pour lesquelles, d’une manière générale, la confusion est possible sont les suivantes. La furonculose du conduit s’accompagne de violentes douleurs, dues à ce que le furoncle ne peut se développer à son aise dans un tube étroit, à ce que la peau est peu épaisse et repose presque sans intermé-