Les Suppurations de l'apophyse mastolde et leur traitement

La question des interventions chirurgicales pratiquées sur Tapophyse mastoïde est aujourd'hui à Tordre du jour, parmi les chirurgiens aussi bien que parmi les auristes. D'année en année, les opérations se multiplient, leur technique se perfectionne, leurs indications se précisent, leurs résultats s'améliorent. Plusieurs débats importants ont eu lieu sur ce sujet, en France, en Amérique, en Belgique, devant les Congrès et les Sociétés de spécialistes. Aussi croyons-nous utile de faire connaître, à notre tour, les conclusions pratiques auxquelles nous avons été conduits par nos propres opérations, qui se montent actuellement à 146 sur i 29 malades.

Dans l'exposé de nos recherches, il eût sans doute été fort intéressant de mettre en relief les différences qui peuvent exister entre les diverses mastoïdites selon leur cause, selon le microbe qui leur donne naissance. On sait, en effet, que des micro-organismes variés viennent infecter l'oreille moyenne, y provoquer, à l'état de pureté ou d'association, des lésions dont la marche n'est probablement pas toujours la même. Mais si, entre les mains surtout de Netter, Zaufal, Moos, la bactériologie des otites moyennes a

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donné des résultats scientifiquement fort importants, dans la pratique, la question ne peut pas encore être envisagée à ce point de vue (1).

Certes, nous ne nous désintéressons pas des données microbiologiques, et dans bon nombre des abcès que nous avons opérés avant la période fistuleuse, nous avons fait cultiver le pus. Nous sommes arrivés ainsi à quelques constatations intéressantes, et, par exemple, nous citerons un abcès mastoïdien où nous avons trouvé le colibacille en culture pure.

Mais les faits ne sont pas encore assez nombreux — tant les nôtres que ceux des autres auteurs — pour qu'il soit permis d'esquisser même une classification édifiée sur ces bases ; d'autant mieux que, vu la communication normale de la caisse avec Textérieur par la trompe, Tinfection est quelquefois mixte, même lorsque le tympan n'est pas perforé et qu elle le devient le plus souvent lorsque cette perforation est effectuée.

De même, nous ne croyons pas que l'on puisse suivre une classification étiologique d'après la maladie générale infectieuse — on sait avec quelle fréquence sont secondaires les otites moyennes et les mastoïdites — au cours de laquelle s'est déclarée la

(1) Les documents relatifs à cette question sont réunis dans un tout récent mémoire de M. Lermoyez et F. Helme, Les staphylocoques ctTotorrhée, Ann. des mal. de Vor. et du lar., janvier 1895, p. 35.

complication auriculaire. On constate, il est vrai, quelques caractères un peu particuliers dans les allures des otites et des mastoïdites consécutives à la rougeole, à la scarlatine, à la grippe : mais jusqu'à nouvel ordre, cela ne suffît pas pour qu'on puisse donner des descriptions séparées. Nous ajouterons même qu'à nos yeux il serait étonnant que dans l'avenir ces distinctions pussent être utilement établies. Les otites moyennes, en effet, ne sont pas des complications spécifiques des maladies que nous venons d'énumérer, mais bien des infections secondaires par les microbes pyogènes qui habitent le pharynx, où ils pullulent aisément à la faveur du tissu lymphoïde qui leur donne abri: partis de là, ils infectent souvent l'oreille moyenne à la faveur des états morbides précités.

Force nous est donc de nous en tenir à la classification ancienne, fondée sur l'état extérieur des lésions, sur l'évolution clinique plus ou moins aiguë, avec otite moyenne plus ou moins importante et plus ou moins ancienne.

Nous ne visons dans ce travail que les mastoïdites consécutives aux suppurations de la caisse et nous laissons dans l'ombre, ne nous en occupant qu'en passant, à l'occasion du diagnostic, les lésions qui ne sont pas d'origine auriculaire. A cause de cette limitation de notre sujet, on nous reprochera peutêtre de ne pas nous étendre sur le cholestéatome :

ce à quoi nous répondons par avance que nous ne savons pas, quelque classique qu'elle soit devenue, si la théorie de Bezold sur l'origine auriculaire de cette lésion est exacte.

Nous nous en tiendrons donc aux inflammations proprement dites.

Pour étudier les mastoïdites consécutives aux otites moyennes, des subdivisions s'imposent, où il faut tenir compte de la nature et du degré tant de la lésion auriculaire que de la lésion apophysaire.

Si l'on examine avant tout la région mastoïdienne, le fait qui saute aux yeux d'abord est le suivant : la peau qui recouvre l'apophyse est intacte ou fistuleuse.

Lorsqu'il n'existe pas de fistule, deux cas sont à distinguer, suivant que l'otite causale est aiguë ou qu'il s'agit d'une véritable otorrhée chronique ; et de leur côté les accidents mastoïdiens seront tantôt aigus avec ou sans abcès, tantôt subaigus, tantôt chroniques ou même latents.

La fistule — qui est l'aboutissant à peu près constant des abcès mastoïdiens abandonnés à eux-mêmes ou traités par l'incision simple — ne possède pas ici l'importance qu'elle acquiert dans les autres suppurations occupant une cavité bien close : alors le chirurgien agit avec plus d'efficacité et de sécurité, s'il se trouve en présence d'un abcès sous-cutané, où il

peut éviter les infections mixtes, infections réalisées lorsque le sujet vient consulter pour un abcès déjà fistuleux. Ici, au contraire, nous répéterons que lorsque la lésion est sous-cutanée, elle communique — ou au moins a communiqué — avec Textérieurpar l'intermédiaire de la caisse. Un abcès mastoïdien est, à vrai dire, une fistule borgne interne, et son ouverture au dehors se borne à le tranformer en une fistule complète.

On ne s'étonnera donc pas que la conduite à tenir dépende beaucoup moins de la présence ou de l'absence d'une fistule mastoïdienne que de Tancienneté et de Tacuité des accidents ; que des constatations anatomo-pathologiques sur Tétat de la mastoïde, de l'antre, de la caisse et de ses osselets, constatations faites soit à l'avance par l'examen clinique, soit au cours même de l'opération.

Mais, pour la facilité de la description surtout, nous conserverons la division en abcès et fistules mastoïdiens, montrant à propos des premiers la thérapeutique qui convient aux cas aigus, à propos des secondes celle dont relèvent les cas chroniques.

Un court chapitre sera ensuite consacré aux lésions mastoïdiennes latentes compliquant les otites moyennes chroniques.

Après ces études d'ordre exclusivement pratique, nous analyserons notre statistique et nous donnerons le résumé de nos observations.

Plus (le cent de ces observations proviennent de riiôpital Trousseau, où M. le professeur Lannelongue a bien voulu confier depuis plus de deux ans son service à Tun de nous.

C'est là que, opérant souvent ensemble, nous avons pu associer nos connaissances spéciales. Grâce à notre maître, nous avons pu acquérir une expérience clinique réelle, et nous le remercions de sa libéralité.