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eut néanmoins force de loi mais Traube ne l’adopta point ; il en avait senti le défaut et bien qu'il eut décrit les types les plus importants d'arythmies, il ne proposa aucune classification.

La théorie myogène suscitant de nouvelles hypothèses, Wenckebach rattacha à chaque trouble de propriété fondamentale du myocarde une arythmie correspondante ; classification un peu artificielle qui ne tenait pas assez compte des observations cliniques, il remédia d'ailleurs à cet inconvénient en proposant en 1998 de classer les arythmies en arythmies vraies et en pararythmies : les arythmies vraies, dit-il, sont celles produites par un trouble de la formation du stimulus tandis que les pararvthmies ont lieu quand le stimulus normal est dévié ou arrêté dans sa progression par un obstacle quelconque; la tachycardie orthostatique est une arythmie vraie, l'extrasystole est une pararythmie.

Après une tentative du Professeur Bard, Mackensie distingua cinq types d'irrégularités cardiaques :

1° Les irrégularités sinusales qui comprennent toutes les pertubations du sinus donnant naissance à un allongement ou à un raccourcissement de la période qui sépare deux battements successifs (arythmie respiratoire par ex.).

2 Les extrasystoles (contractions surajoutées à la systole normale).

3 L'arythmie nodale qui se produit quand le lieu d'origine du stimulus n’est plus le nœud sinusal mais le nœud de Tawara.

4 Les arythmies par trouble de la conductibilité (pouls lent permanent).

9° Les arythmies par trouble de la contractilité (pouls alternant de Traube). Hering reprit cette classification mais n'y changea rien que les noms.

Les arythmies d'origine nerveuse entrent dans la première catégorie car c'est sur le sinus qu'agissent les, nerfs accélérateurs et frinateurs du cœur. Il est clair qu'une

telle classification peut servir pour les tachycardies et c'est pourquoi, nous inspirant de celle de Wenckebach et de celle de Mackensie, nous rangerons les tachycardies en deux groupes principaux :

1° Les tachycardies sinusales (d'origine nerveuses).

2 Les tachycardies périnodales (d’origine cardiaques).

. Origines nerveuses des tachycardies sinusales. — Le nœud sinusal est un petit amas de nature embryonnaire situé à l'union de la veine cave supérieure et de l’auricule droit. C'est de là que part le stimulus qui fait contracter les fibres musculaires du cœur. Le stimulus aborde le myocarde ventriculaire dans la région de la pointe et pour ce faire il est obligé de cheminer le long d’un faisceau musculaire spécial et isolé par une gaine conjonctive comme sous le nom de faisceau de His ou auriculo-ventriculaire. Sur le trajet de ce faisceau se trouve le nœud de Tawara situé à la partie postéro-inférieure de l'oreillette droite dans la cloison

interauriculaire près de l'insertion de la valve interne de

la tricuspide. Son rôle est de recevoir le stimulus après la contraction des oreillettes et de la transmettre aux ventricules par les deux branches droite et gauche du faisceau de His.

Le nœud sinusal est sous la dépendance des centres nerveux par l'intermédiaire du pneumogastrique qui ralentit son excitation et du sympathique qui l’exagère. A l'état normal il y a équilibre entre ces deux systèmes frénateur et accélérateur. Si pour une raison quelconque le système frénateur faiblit ou le système accélérateur surexcité, la sensibilité du sinus sera plus grande et ses contractions seront plus nombreuses : il y aura tachycardie.

Peut-il exister des cas où le sinus devienne hyperexcitable indépendamment du système nerveux? Seule une lésion irritative de ce nœud pourrait provoquer l'hyperexcitabilité mais à ce niveau une lésion irritative ne peut être qu'une myocardite au début, or la myocardite a tendance à la

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dégénérescence ou à la sclérose et bien vite le sinus perdrait alors ses propriétés contractiles. Il se peut qu'il en soit ainsi au début d'une tachycardie proxystique par exemple, mais le caractère sinusal de la tachycardie dure peu pour prendre le rythme périnodal.

11 semble donc que l'immense majorité des tachycardies sinusales (pour ne pas dire toutes) soient d’origine nerveuse.

Origine cardiaque des tachycardies périnodales. — Pour qu'il y ait rythme périnodal il faut que l’origine du stimulus ne soit plus au nœud sinusal mais plus bas sur le trajet du faisceau de His dans les environs du nœud de Tawara ou à ce nœud lui-même (rythme nodal vrai). Un tel changement implique deux hypothèses :

a) La perte pour le sinus de sa fonction « stimulogène ».

b) La création plus bas d’un centre d’excitation nouveau. Dans ces deux cas il ne peut plus s'agir que d’un processus myocarditique ou de sclérose. Cependant une excitation intracardiaque peut être encore incriminée, c'est l’hyperpression dans les ventricules, ce qui produit comme nous le verrons des extrasvstoles qui s'ajoutent aux contractions normales et accélère le rythme d'autant.

Il semble donc que dans l'état actuel des choses, les tachycardies périnodales puissent être imputables à une lésion cardiaque ou à une augmentation suffisamment importante de la pression sanguine intra-ventriculaire.

Différences graphiques entre les tachycardies sinusale et périnodale. — C'est l’électrocardiograme qui donnera les résultats les meilleurs.

Sur l'électrocardiograme normal (fig. 1), l'accident P correspond à la systole auriculaire, Q au temps qui sépare cette systole de la systole ventriculaire.

Dans la tachycardie sinusale les mêmes accidents se retrouvent (fig. 2), les systoles ventriculaires sont seulement plus rapprochées les unes des autres.

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Mais dans la tachycardie supra-nodale, l’origine du stimulus se rapprochant du nœud de Tawara, l'oreillette se contracte plus tard que normalement et cependant avant le

ventricule ; sur l’électrocardiograme on note l'absence de Q et P tend à se fusionner avec R.

Quand cette fusion a lieu (fig. 4) on peut affirmer avoir affaire au rythme nodal. L'origine du stimulus est alors le nœud de Tawara.

Au fur et à mesure qu'on se rapproche du rythme nodal on observe sur les graphiques :

4o Que P diminue progressivement d'amplitude et finit

par devenir négatif avant de se fusionner avec R. La contraction de l'oreillette se faisant dans deux sens donne lieu à deux courants de sens contraire dont l'expression graphique est leur différence, quand l’origine du stimulus