I. — ECZEMA MARGINATUM DE HEBRA

« TRICIIOPHVTIE INGUINALE » ET SON PARASITE (Epidermophyton inguinale, Sabouraud, 1908.)

Étude clinique. — J'étudierai d'abord une sorte de trichophytie spéciale aux plis naturels, et plus particulièrement au pli inguinal, causée par un parasite mycosique d'espèce spéciale, que j'ai appelé : YEpklerntop/njlon inguinale (l) .

(') Je l'avais nommé d'abord : Trichophyton interlriginis (Dermatologie lopogutphique, 1905, p. 300), mais on m'a objecté que ce nom pouvait être traduit : Trichophyton de l'intertrigo, et donner lieu à des confusions.

ECZEMA MARGINATUM DE HEBRA. 421

Il y a trois dermatoses communes qui ont le pli inguinal pour lieu d'élection : lïntertrigo, l'érythrasma et l'épidermophytie Irichophytoïdè dont je parlerai ici.

Uintertrigo est caractérisé par une fissure du pli inguino-scrotal, et, de chaque côté de cette fissure, par une épidermite humide dont les surfaces se correspondent quand le pli est fermé.

L'érythrasma est une épidermite sèche, caractérisée par des placards arrondis, ou polycy cliques, d'un rouge sombre, où. l'épidémie corné est très finement desquamatif, et qui occupent la racine de la cuisse à sa face interne.

L'épidermophytie trichophytoïde enfin, dont je vais parler, a tous les caractères d'une trichophytie des régions glabres, de Y herpès circulé des vieux auteurs. Elle, est caractérisée par de larges surfaces assez finement lisérées et ourlées de rouge, polycy cliques, d'un tracé beaucoup plus large et plus capricieux que l'érythrasma, mais occupant, primitivement au moins, le même siège.

On peut supposer que ces trois affections, en raison de leurs ressemblances objectives et topographiques, de leur origine parasitaire et de leur siège anatomique commun, au niveau de l'épiderme corné, ont été longtemps confondues, et le sont encore tous les jours.

I. Histoire allemande de l'eczéma marginatum. — En 1860, Hebra, le maître de l'École de Vienne, fournit une description mémorable et classique de l'épidermophytie inguinale sous le nom d' Eczéma marginatum.

Eczéma était fâcheux, marginatum était meilleur, car un des premiers caractères de la maladie est son liséré circonférentiel.

Je transcrirai sans y rien changer la description de Hebra. La valeur de ce tableau clinique n'a point changé. On verra aisément, par la suite de ce chapitre, ce que les travaux contemporains ou postérieurs y ont ajouté(').

« Je donne le nom d'eczéma marginatum, dit Hebra, à une forme particulière d'eczéma qui diffère de toutes les autres par sa constante localisation à la face interne des cuisses, au pubis, et aux fesses ; par sa marche centrifuge et sa guérison simultanée au centre ; par la netteté tranchée de sa circonférence, présentant l'aspect le plus marqué de l'éruption, et enfin parce qu'on l'observe presque exclusivement chez les hommes et, notamment, chez les cordonniers (2).

« L'observation de la marche de cette maladie montre qu'elle com pence toujours sur le côté interne de la cuisse, avec lequel le scrotum se trouve en contact, et, par conséquent, on l'observe bien plus fréquemment à gauche qu'à droite. Là, on voit d'abord une plaque rouge, élevée, arrondie, ayant à peu près les dimensions d'une pièce de un franc : elle

(') Ferd. Hebha. Traité des maladies de ta peau (t. I. Traduction Doyen, 1869, p. 525 et suiv).

(2) Aucun des malades que j'ai examinés n'exerçait cette profession. Peut-être faut-il voir, en cette opinion, la généralisation trop prompte île coïncidences dues au hasard.

TRICHOPHYTIES.

cause de la démangeaison, on la gratte, aussi se couvre-t-elle de petites excoriations punctiforines. Peu après, le centre devient pâle, et la périphérie seule conserve les caractères ci-dessus décrits. On observe successivement en ce point des papules, des vésicules, des excoriations, et ensuite de petites croûtes brunes ou noires, formées par l'exsudation qui s'est desséchée et le sang provenant des grattages. A mesure que le

Fig. 195. M. Gr., étudiant, vingt-trois ans. « Éruption circinée parasitaire avec circulations incluses dans le grand cercle périphérique. » (Service de M. le D' Brocq, à l'hôpital Saint- Louis. Cliché Sottas.)

centre se cicatrise, la circonférence s'étend, de sorte que la plaque primitive peut atteindre les dimensions d'une pièce de cinq francs et même de la paume de la main. On aperçoit alors, d'une manière évidente, que les parties centrales ont pris une teinte plus foncée, et présentent un contraste marqué avec le cercle d'eczéma qui l'entoure et avec la peau saine ambiante. On remarque çà et là de petits points isolés d'éruption nouvelle, même dans cette région pigmentée centrale ; mais les principaux symptômes de l'eczéma sont limités au rebord le plus éloigné du centre; et plus loin s'étend le progrès centrifuge de l'affection, plus ils sont complètement bornés à cette marge étroite, indéfiniment extensive. Il est rare de ne trouver sur la cuisse qu'une seule plaque eczémateuse de cette

ECZEMA MARGINATUM.

nature : il en survient ordinairement, près de la première, de nouvelles qui suivent une marche exactement semblable ; ou bien la même affection apparaît sur la surface correspondante de l'autre cuisse, en sorte que toutes les deux sont graduellement et symétriquement recouvertes de nombreux cercles d'eczéma de diverses grandeurs, qui s'étendent dans toutes les directions, sur les faces antérieures et postérieures des cuisses, vers le pubis et les genoux. Si la maladie continue de progresser sans être réprimée, les cercles, qui avancent, peuvent dans la suite se réunir

Fiff. 194

M. X., vingt-deux ans. « Trichophytie des plis inguino-scrotaux » (Service de M. le Dr E. Bodin. à l'Hùtel-Dieu de Rennes).

dans la région hypogastrique, et arriver jusqu'à l'ombilic, tandis qu'ils se confondent aussi en arrière dans le sillon interfessier. »

« On observe dès le début que les cercles séparés, à mesure, que par leur extension graduelle, ils se trouvent en contact, se réunissent en ces points. Et ici se confirme la loi générale que j'ai eu souvent l'occasion de constater, que quand des lésions cutanées ont une extension centrifuge sur plusieurs endroits, les effets qu'elles produisent disparaissent aussitôt qu'elles se touchent l'une l'autre, et circonscrivent une surface saine ou marquée seulement par une augmentation de pigment. Par suite de cet obstacle à leur développement, les cercles eczémateux ne peuvent s'étendre que lorsqu'ils n'en rencontrent pas d'autres, et il se forme ainsi un bord serpigineux, composé d'autant de segments de cercle qu'il y

TRICHOPHYTIES.

avait de plaques au début. Quand un E. marginalwm double s'est étendu jusqu'à ce que les deux côtés se rejoignent, au-dessus des pubis en avant, et sur la région fessière en arrière, une réunion semblable aura lieu en ces points, et il se formera ainsi un grand cercle que l'on peut indiquer comme il suit: commençant à l'ombilic, il passe au-dessus des régions hypogastrique et inguinale en avant de la cuisse, descendant en bas jusqu'aux deux tiers de sa longueur, et tournant alors vers sa face interne, il s'élève jusqu'à la région fessière, et complète enfin son cercle

Fig. 195. — M. de C, vingt-trois ans. Officier de chasseurs. « Épidermophytie inguinale. S Au-dessous du grand cercle on en voit un plus petit. Malade du Dr Sabouraud. Cliché de

Noire.

au niveau du sacrum par sa jonction avec l'éruption correspondante du côté opposé (L- »

« Lorsqu'un malade ainsi affecté est placé dans la position horizontale, avec les deux cuisses fléchies dans l'abduction, on voit, d'un seul coup d'œil, toute l'étendue de la maladie, et l'on se rend compte de la manière remarquable selon laquelle le pénis et le scrotum restent indemnes (2).[s

(') Ce tableau clinique merveilleux me parait avoir été tracé d'après un cas de développement rare et inaccoutumé. Les cas ordinaires sont d'un développement moindre et d'un aspect moins schématique.

(2) Selon mon observation, cette remarque n'est vraie ni pour le pénis, ni pour

ECZEMA MARGINATUM. 425

« Quand YE. marginaluma duré un certain temps, on voit survenir, dans d'autres régions, de nouvelles éruptions tout à fait analogues, en premier lieu sur l'abdomen ou la cuisse, et même sur le sacrum, dans le voisinage des parties primitivement affectées. J'ai remarqué par la suite, et souvent même avant la guérison de ces dernières, la même forme de la maladie sur les points les plus divers : au dos, aux seins, à la nuque, et (dans un cas chez une femme) aux extrémités t1). »

« Dans ces circonstances, la maladie conservait ses caractères distinctifs, un rebord eczémateux d'une largeur uniforme (environ une ligne) et en dedans, une surface d'une coloration foncée : pendant que, dans les cas les plus tenaces et les plus étendus, il ne s'est jamais manifesté d'autres changements, tels que formation de pustules ou d'ulcères. Lorsque la guérison a lieu spontanément, ou à l'aide d'un traitement approprié, tous les symptômes disparaissent complètement et ne laissent après eux qu'une légère pigmentation qui diminue graduellement, jusq'u'à ce qu'il ne reste plus aucune trace de la maladie, ni cicatrices, ni épaississement, ni blancheur de la peau(2). »

Telle fut la description fournie par Hebra de l'épidermophytie inguinale. Elle est parfaite. Et il semble bien que les élèves de Hebra. lorsqu'ils voulurent la refaire, ne la rendirent pas meilleure. Le texte de Kaposi, trente ans plus tard, sera certainement beaucoup moins valable que celui de son maître (3).

Cependant Kôbner(f), à Breslau, reprenant sur ce sujet des études

le scrotum, sur lequel les vestiges de la maladie sont assez fréquents, mais les cercles y sont toujours peu visibles, presque effacés.

(') Les déterminations secondaires que j'ai observées au cours de cette maladie avaient toujours les plis naturels pour siège, ou bien il s'est agi d'inoculations secondaires fugaces. J'ai vu cependant quelques placards aberrants et durables, à la face interne de la cuisse, jusqu'auprès du genou. J'ai cru longtemps à une erreur de Hebra en ce qui concerne la localisation de cette maladie aux extrémités. Au moment où je corrige ces épreuves je viens d'en rencontrer un exemple. Tous les espaces interdigitaux des mains et des pieds sont atteints. L'affection présente une sorte de mélange de lésions eczématiformes ou dyshidroïques et de segments de cercles à peine reconnaissables. J'ai soigné ce cas pendant 5 semaines sans me rendre compte de sa nature.

(2) Hebra. Loe. citât., p. 525.

(3) M. Kaposi. Pathologie et traitement des maladies de la peau. Traduction d'Ernest Besnier et Ad. Doyon, 2e édit., 1891, p. 675-676.

(4) Il importe, comme on le verra tout à l'heure, de fixer d'une façon précise les dates des différents travaux Sur ce point. Je l'ai pu, grâce à l'obligeance du regretté Doyon (d'Uriage) et de M. le professeur Ehrmann (de Vienne), et la précision des renseignements qu'ils m'ont fournis me préservera de toute erreur. La première description que fit Hebra de l'Eczéma marginatum parut dans le Handbuch der speciellen Pathologie und Thérapie, Virehow (vol. III, p. 51. Erlangen, 1860, EnUe, édit.). Kobner décrivit ensuite le mycélium et sa première inoculation dans Klinische und Mitlheilungen aus der Dermatologie und Syphilis, p. 6 (Erlangen, 1864, Enke, édit.). Le mémoire confirmatif de Pick est inséré dans Arehiv fiir Dermatologie und Syphilis, 1869, p. 61 : •< Das Eczéma marginatum. Eine Studie ueber die Natur und das Wesen dieser Krankheit » {Cf. Annales de Dermat. 1869, p. 327). D'après Pick, Hebra distinguait alors la trichophytie inguinale, déjà signalée par Baerensprung, de son eczéma marginatum. Pick rapporte dans son travail six cas diagnostiqués : Eczéma marginatum par Hebra et dans lequel il trouva le Trichophyton tonsurans. Enfin, c'est dans le premier volume de Arehiv. fiir Dermatologie und Syphilis, 1869, p. 165) que Hebra admet

426 TRICHOPHYTIES.

cliniques et expérimentales bien conduites, affirma la nature parasitaire de l'Eczéma marginaturn par la présence d'éléments mycéliens dans les squames et leur inoculabilité. Plus tard encore, Pick s'inocula avec succès des pellicules de l'ourlet de Y Eczéma marginaturn et conclut cpie « l'Eczéma marginaturn de Hebra était une affection cutanée parasitaire présentant les symptômes de l'herpès tonsurant, vésiculeux, réunis à ceux de rintertrigo(1).

Enfin, Hebra lui-même, reprenant avec Kaposi l'étude du même problème, tout en maintenant le nom de YEcz-ema marginaturn et en refusant d'en faire une trichophytie, convint qu'on y trouvait, dans certains cas. des productions végétales évidentes, bien qu'il n'en eût pas admis l'exislence de prime abord. Et cette conception resta pour Kaposi(2) l'expression de la vérité, jusqu'à la fin de sa vie.

Kaposi ne pouvait d'ailleurs penser autrement. A cette époque, personne n'avait l'idée de la pluralité des Champignons trichophytiques et de la diversité des mœurs de chaque espèce. C'est une idée cpie Kaposi n'acceptera qu'en 1896, après les preuves apportées de ce fait au congrès de Londres (3).

Ainsi, et si nous résumons la part de l'école de Vienne en cette question, nous trouvons (Hebra, 1860) un admirable tableau clinique de la maladie, si parfait que l'on n'y pourra plus ajouter que des traits secondaires et accessoires; la découverte par Kôbner (i 864/, Pick (1869), Hebra et Kaposi (1869) de mycélium parasitaire que Pick seul identifie à celui du Trichophyton.

II. Histoire de la trichophytie inguinale. — Trois ans avant le texte de Hebra, dès 1857, la trichophytie inguinale était connue et décrite en France, et sa nature trichophytique mentionnée par Devergie (*)..

la présence de mycéliums dans l'eczéma marginaturn, sur la foi d'une préparation de Kaposi. Ce lexte est accompagné d'une figure.

(1) Cf. aussi : Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1869, nos i et 5 et deux cas d'eczéma marginé, p. V. Hebp.a (Arch. of Dermat, 1878, p. 171).

(2) M. Kaposi. Pathologie et traitement des maladies de la peau. Traduction (avec noies et additions) d'Ernest Besnier et Ad. Doyun, 2e édit., 1891, p. 675-676.

« Depuis que nous avons, Kôbner, Pick et moi ensuite (spiiter), dit-il, constaté la présence de Champignons dans les couches épidermiques de l'eczéma marginé, cette circonstance ne fait plus de doute pour personne. La seule question à ce sujet est de savoir si on doit identifier cette affection avec l'herpès tonsurant. Or, elle se distingue de ce dernier par sa ténacité, — elle persiste quelquefois pendant quinze à vingt ans et plus encore, — par le violent prurit qu'elle détermine, par sa faible contagiosité, et par sa grande tendance à récidiver sur place. »

(•") Il esta noter que très peu de travaux allemands se sont produits sur cette question. Jusqu'à sa mort, Kaposi identifiait le pityriasis rosé de Gibert aux trichophyties généralisées du corps. Le 8 lévrier 1899, il présentait à la Wiener dermatologische Gesellschaft un homme qui montrait de larges plaques de trichophytie inguinale, à forme maculeuse, et il s'appuyait sur la présence des mycéliums trichophytiques pour affirmer que le pityriasis rosé n'était pas une maladif différente des trichophyties épidermiques. Il est curieux que, depuis cinquante ans, aucun micrographe viennois n'ai! étudié cette question d'une façon définitive, pour la vider une bonne fois, en montrant que les trichophyties généralisées ne sont pas le pityriasis rosé de Gibert et que le pityriasis rosé n'est pas une trichophytie.

(4) Voici le propre texte de Devergie (Maladies de la peau. 2e édition, 1857,

ECZEMA MÀRGINATUM. 427

Mais les descriptions de l'École française ne sauraient être mises en parallèle avec le tableau clinique magistral fourni par Hebra. Elles sont beaucoup moins étendues et moins précises. Néanmoins, elles différencient la trichophytie inguinale de l'intertrigo, ce cpie la description de Hebra n'avait pas fait, et elles ne font pas d'erreur sur la nature de cette affection.

11 est intéressant aussi de voir Devergie, comme Hebra, mettre en relief le principal caractère objectif delà trichophytie inguinale, le bourrelet circulaire qui fait son bord marginé, et, bien que cet auteur fût toujours à demi hostile à l'origine mycosique des teignes, il n'attendit pourtant pas les travaux de Kôbner, de Pick et de Kaposi, pour déceler dans la trichophytie inguinale des filaments mycéliens(1) :

A son texte est jointe une planche gravée d'après une préparation microscopique de squames. Même aujourd'hui, le diagnostic serait d'une absolue certitude, sur cette seule préparation, tant le dessin en est exact. Et la légende dit : Herpès inguinal microspornn.

A la génération médicale suivante, contemporaine en France de Kôbner, de Pick et de Kaposi, on retrouve la même clarté dans les textes dermatologiques de nos auteurs. Dès sa traduction du texte de Hebra, Doyon(2) nie énergiquement la propriété du terme Eczéma marginatum. Il affirme, contre Hebra, sa nature triclibphy tique, car, « dans le tableau qu'il donne de cette affection, on trouve tous les signes caractéristiques de 1 herpès tonsurans ».

De même, Besnierf3) dira que l'école de Vienne a réuni et confondu, sous la dénomination unique d'eczéma marginé, des affections dues à des Microphytes divers : Trichophyton, Microsporum minutissimum, etc.

Hardy(4), plus brièvement, mais très nettement, dira qu'à son avis on a « confondu dans la région inguinale l'intertrigo, l'érythrasma et l'herpès circiné ».

p. 275). « Dans les deux variétés d'herpès, il en est une, l'herpès à centre non dégagé, que l'on observe très communément à la partie interne et supérieure des cuisses, dans le voisinage des bourses. C'est une sorte d'herpès dans laquelle les vésicules sont plus apparentes et plus sécrétantes, en même temps qu'elles amènent de ta cuisson avec chaleur, ce qui tient probablement à son siège. On ta confond souvent avec l'intertrigo, car le contact des bourses avec les cuisses développe également les deux affections. L'existence d'un bourrelet circulaire dans l'herpès, l'absence de ce bourrelet et une sécrétion plus abondante de l'intertrigo distinguent parfaitement les deux maladies. »

Plus loin il écrit : « L'intertrigo des parties génitales ou plutôt de la partie interne et supérieure des cuisses n'est pas l'herpès circiné de ces parties. Dans l'herpès il y a un bourrelet très franchement vésiculeux et très saillant, tandis que, dans l'intertrigo, il n'y en a pas (Lac. rit., p. 505).

(V) « Nous doutons que dans ce cas il y ait une production végétale. Si nous ne résolvons pas la question, c'est qu'au moment où nous écrivons cette découverte n'a que deux ou trois mois de date. Ce qui me porte à émettre cette opinion, c'est que la maladie cède à des moyens fort simples. »

(2) F. Hebra. Traité des maladies de la peau (Traduction Doyon, 1869, t. I, note de la page 525).

(3) E. Besmer et A. Doyon. Traduction (avec notes et additions) de l'ouvrage de Kaposi : Pathologie et Traitement des maladies de la peau, 2e édit., 1891. t. I. p. 670. note 1).

(4) Hardy. Leçons sur les affections cutanées dartrcuses, 1862.

^28 TRICHOPHYTÏES.

Chose étrange, la génération médicale suivante, en France, ignorera l'eczéma marginatum de Hebra. En 1881, Balzer (') en décrit un cas avec précision sans l'identifier.

En 1885, il revient sur ce sujet - et publie cinq cas d'érvthème trichophytique, dont quatre de localisation inguino-crurale, qu'il identifie à l'érythème trichophytique crural de Duhring, mais non à l'Eczéma marginatum de Hebra.

Nous verrons plus tard Perrin décrire cette affection comme un Eczéma séborrhéique, et les plus récents et les plus considérables traités dermatologiques ne pas la décrire du tout.

111. Contagion et épidémicité de l'épidermophytie inguinale. — L'histoire anglaise de l'eczéma marginatum offre quelque obscurité^).

(') Balzer. Etudes sur la trichophytie et le favus (Arch. gén de méd. 1SS1, p. 409).

'« Dans un cas que nous avons eu l'occasion d'étudier avec M. Siredey, interne de M. Besnier, nous avons bien pu suivre les diverses phases de l'évolution du Trichophyton. Il s'agissait d'un Homme qui portait, depuis plusieurs années, une éruption érythémateuse à contours diffus développée dans la région fémoroscrotale. Le produit du raclage transporté sous le champ du microscope, après coloration par le violet de méthylaniline ou par l'éosine, montra tout d'abord des chaînes de spores elliptiques ou ovalaires remarquablement développées. La végétation était tellement abondante, les spores tellement volumineuses que nous crûmes d'abord, ainsi que M. Siredey, nous trouver en présence d'un Parasite spécial non décrit jusque-là. Mais la constatation des longs tubes fins, peu ramifiés, offrant la même disposition que ceux que l'on rencontre dans l'herpès circiné, ne pouvait nous laisser longtemps dans le doute. Deux autres cas observés à la même époque dans le service de M. Fournier, l'un chez un Enfant porteur d'une éruption circinée bien caractéristique, l'autre chez un Homme présentant un érythème de la peau des bourses et de la partie supérieure de la cuisse, vinrent bientôt nous confirmer dans notre diagnostic. »

(â) Balzer. Contribution à l'étude de l'érythème trichophytique (Trichophyton géant). (Arch. de physiologie, 1883, t. I, p. 171.). — Entre autres remarques, B. insiste sur l'origine obscure de cette trichophytie, et sur ce fait qu'elle n'envahit pas le poil. B. pense que ce Trichophyton n'est pas spécial, mais que ses éléments peuvent être plus gros que la normale, du fait d'un terrain propice.

Plus tard, à propos de la dimension, variable suivant les cas, des éléments trichophytiques dans les iriehophylies épidermiques circinées, Balzer écrira : « Deux hypothèses peuvent expliquer ces anomalies : ou bien il s'agit d'une variété spéciale de Trichophyton, à grosses spores, ou bien il s'agit d'un Trichophyton dont la végétation a pris accidentellement un développement extraordinaire, en vertu du siège qu'elle occupe.... Cette dernière disposition nous parait la plus vraisemblable. » (Arch. gén. de méd., octobre 1886.) S'appuyant sur ce texte, Gaucher conclut (in traité de Brouardel et Gilbert : Maladies de la peau, p. 463, 1909) que « Balzer avait déjà distingué très nettement la teigne à grosses spores de la teigne à petites spores •>, avant mes travaux. Il est à peine besoin de rectifier les faits et de dire que l'observation de Balzer, portant sur des trichophyties cutanées, ne pouvait pas avoir trait à la différenciation de la trichophytie et de la microsporie. En outre, Balzer conclut à l'identité d'espèce des spores île grosseurs diverses, bien loin d'admettre leur différenciation spécifique.

(3) Cf. M. C. Andersox. On eczéma marginatum (Brit. med. cliniq. revieio, 1868, t. XL1I. p. 540).

Bulker. De l'eczéma marginé de Hebra : linea circinata cruris (lier, des se. méak Hayein t. XII. p. 563. Arch. of. devinai., 1878, p. 169 et 57).

Hazleiiurst. Eczéma marginatum (Arch. of dermat., janvier 1879, p. 77).

ECZEMA MARGINATUM. 429

Il ne semble pas que cette affection présente, en ce pays, les mêmes caractères qu'à Vienne ou à Paris, et il se pourrait que le Parasite causal n'y fût pas le même. Ainsi Malcom Morris, sous le non d'Eczéma marginatum, « qui serait mieux appelé Tinea marginata », décrit une forme morbide plus proche de l'eczéma ou de l'intertrigo que de la trichopliytie inguinale, telle que Hebra Ta décrite et telle que nous l'avons observée (').

Néanmoins, c'est par l'Ecole anglaise que lut mise hors de doute la contagion familiale de l'affection qui nous occupe, et môme, plus largement, son épidémicité. En 1878, Fox (-) observa la première épidémie de trichophytie inguinale, épidémie de sept cas comprenant le père, trois fils, une fille, un serviteur et un ami de la famille. L'auteur incrimine le blanchisseur commun à toutes les personnes atteintes.

A partir de cette époque, les observations que j'ai pu retrouver dans la littérature dermatologique sont toutes françaises.

C'est d'abord une admirable observation d'épidémie relatée par W. Dubreuilh et L. Foutrein. Le 5 août 1894, dans une discussion de la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie, Dubreuilh, répondant à un rapport que je présentais sur la pluralité trichophytique, raconte l'histoire d'une assez grosse épidémie de trichophytie inguinale à l'Ecole de médecine navale de Bordeaux (3).

Et l'auteur signale la culture jaune citron faite par le Dr Sabrazès, et fournie par tous les ensemencements.

La thèse de Lilas Foutrein (4) parut à Bordeaux l'année suivante. Il avait été élève à l'Ecole de médecine navale de Bordeaux, et sa thèse nous présente le résultat de ses observations sur ses propres camarades. L'épidémie avait continué d'évoluer même après la communication de Dubreuilh, car elle compta finalement vingt cas. Toutes les

(M Malcolm Morris. Ringworm, in the Light of récent researches (Londres, 1898, p. 77). « The whole process... often assumes an eczematoïd character free exsudation taking place, with subséquent scaling and crustation. » Jamieson aussi décrit cette affection comme « a compound of eczéma and tinea tonsurans ». Tout cela ne ressemble pas beaucoup au type morbide si précisément décrit par Hebra. A noter aussi que Thin avait affirmé que la tinea marginata n'était jamais ni endémique ni épidémique, et qu'elle se présentait cliniquement comme non contagieuse.

(2) E. Fox. So Called Eczéma marginatum (Arch, of devinai., 1878, p. 291).

(5) •< Je voudrais — dit-il — signaler une épidémie que j'ai observée dans un établissement d'enseignement supérieur à Bordeaux. Une quinzaine de jeunes gens ont été atteints, dans le courant de l'année, d'une forme particulière de trichophytie des régions génito-crurales. La maladie forme de grandes plaques à contour net, serpigineux, sans bordure manifeste, de couleur grisâtre, à surface squameuse sans réaction inflammatoire ; elles offraient une grande analogie avec des plaques d'érythrasma. Ce diagnostic de premier aspect a cependant été infirmé par l'examen microscopique qui m'a montré un abondant mycélium et des chapelets de spores, appartenant à un Trichophyton à grosses spores. » Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, 1894, p. 997.

{'') L. Foutrein. Sur une épidémie de trichophytie inguinale. Bordeaux, 1895.

observations montrent chez les divers malades une identité symptomatique frappante. Il s'agissait de plaques trichophytiques circinées, larges, ou polycircinées avec centre bistre, desquamant, bordées de rouge ; les plaques occupaient la racine de la cuisse à sa face interne, et le scrotum aux parties correspondantes. Le processus était d'une grande bénignité ordinaire. Quelquefois môme, la guérison était survenue spontanément. Pourtant la durée de la maladie, en général, s'était montrée assez longue. Le prurit était marqué, surtout nocturne. On observa des points de contamination secondaire, fréquents aux cuisses, aux mollets, aux jarrets, aux cous-de-pied, aux aisselles.

L'auteur insiste lui-même sur l'extraordinaire similitude des divers cas : « Ce qui caractérise cette épidémie, au point de vue clinique, c'est le siège invariable des lésions et leur identité pour ainsi dire absolue chez les sujets intéressés ('). »

Deux ans plus tard, le D1' Frèche, élève du môme maître, W. Dubreuilh, étudia deux autres cas de la même affection (2). Ses deux malades étaient atteints aux aisselles et aux aines de la même trichophytie sous forme de placards jaune rougeatre, bien limités, à contours polycycliques ; l'examen microscopique montrait un mycélium long, abondamment ramifié et de grosses spores. Et l'auteur mentionne Vintégrité des poils, ce symptôme négatif si important et qui, très évidemment, sans que les auteurs en aient souvent parlé, a causé beaucoup des confusions qui ont obscurci ce sujet.

IV. Contagion par rapports sexuels. — A propos de la contagion par rapports sexuels, je dois mentionner la communication faite au IIIe Congrès international de Dermatologie de Londres (7 août 1890) par Perrin (de Marseille) (3), Sur ta transmissibilité de l'Eczéma séborrhéique inguinal.

Sans doute l'auteur, qui est dermatologistc, élimine sommairement la trichophytie dans le diagnostic différentiel de l'affection dont il parle, mais il reste plus qu'un doute néanmoins sur la validité de cette élimination, car des examens négatifs n'ont pas la valeur de preuves positives, et il est facile de ne pas trouver de Parasite quand on ne sait pas dans quelle région de la lésion il faut prélever les matériaux d'examen.

D'autre part, si l'on se reporte au texte même de Perrin, l'idée de la trichophytie inguinale s'impose vraiment à l'esprit de ceux qui en ont étudié d'autres exemples. « Dans tous les cas que nous rapportons

(') L. Foutrein. hoc. citât., p. 30.

(2) D. Frèche. Trichophytie inguinale (Annules de la Polyclinique de Bordemt.r, mai 1897, p. 455).

(3) Perrin (de Marseille). Third international Congress of Dermatology. Transactions, p. 7 L2 i .

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— dit-il — V éruption était figurée, discoïde, annulaire, circinée, formant, par la réunion de ses éléments et par V effacement de leurs bords de contact, des surfaces, quelquefois très grandes, à contours arrondis et poly cycliques . » N'est-ce pas 1' Eczéma marginatum lui-même, cette description reproduisant jusqu'à l'erreur du maître viennois concernant la nature de l'espèce morbide ?

Les cinq cas que l'auteur rapporte concernaient trois hommes et deux femmes, tous de 20 à 50 ans. Je note en passant que les trois hommes se livraient à des exercices physiques tels que l'équitation, l'escrime, le tennis. L'équitation est un commémoratif que j'ai retrouvé dans le plus grand nombre des cas masculins que j'ai observés; ceci, sans vouloir en rien conclure. Ce qui rend si intéressantes les observations de Perrin, c'est leur précision en ce qui concerne la transmission de la maladie par les rapports sexuels. Dans l'observation I, qui concerne un jeune homme : « Au niveau des plis génitocruraux, l'éruption est circinée et formée par des cercles, des anneaux multiples, des croissants rouges et squameux, elle est festonnée, serpigineuse et représente des figures élégantes. »

Une femme (Obs. II) vivant avec le sujet de l'observation I contracte l'affection dans les mêmes régions inguino-crurales ; l'éruption au début a été rouge et humide; ensuite elle est devenue sèche, constituée par des placards circinés avec des intervalles de peau saine. Cette femme, sujet de l'observation II, quitte son premier amant pour un second, et lui transmet l'affection qu'elle tenait du premier (Obs. III). Ce jeune homme, comme le premier, était un sportif et faisait de l'équitation, etc. Après quatre semaines de vie commune, il présente la même éruption inguino-crurale à anneaux multiples : aspect érythémato-squameux, fruste en certains points....

Les deux autres observations de ce même et très important mémoire sont distinctes des trois premières. Il s'agit d'une femme de 24 ans, qui, « au niveau des régions inguinale et pubienne, présente une éruption superficielle en forme d'anneaux et de croissants rouges et squameux, avec une très grande finesse des bords, présentant un aspect circiné et festonné » (Obs. IV).

L'amant de cette femme (Obs. V) est atteint à son tour. Son éruption, de même siège, est constituée par des cercles, des segments de cercles isolés ou adhérents par leurs bords, formant, avec des intervalles de peau saine, une éruption circinée, érythémateuse ou furfuracée.

Ce travail, qui émane d'un clinicien éminent, montre, comme le mémoire original de Hebra cité au début de cet article, que des observations cliniques, quand elles ont été précises, restent valables lors même qu'on y a joint des opinions étiologiques erronées que des recherches ultérieures réformeront.

432 TRICHOPHYTIES.

A l'époque où Perrin observait d'ailleurs, on doit constater que les notions apportées par Hebra, Devergie et tant d'autres, étaient quasi tout oubliées. Il suffit, pour s'en rendre compte, de parcourir tous les récents traités dermatologiques. La plupart ne mentionnent même pas la trichophytie inguinale et en passent la description sous silence (').

V. Recherches de mon laboratoire. J'ai procédé en l'étude de cette question, comme en toutes mes études sur les teignes, par une méthode d'observation inverse aux précédentes. J'analysais expérimentalement tous les cas de trichophytie qui se présentaient à moi. Je rencontrai ainsi un premier cas d'épidermophytie inguinale en 1895, deux autres en 1897. J'ai encore leur culture datée de cette époque. C'est à ma troisième observation seulement, que je reconnus l'extraordinaire parité clinique des cas observés ; j'écrivis alors un paragraphe les concernant, dans l'article trichophyties de la Pratique dermatologique^).

Cependant, d'année en année, mes observations cliniques de cas semblables croissaient en nombre, et la culture étant toujours la même, il fallait accepter l'idée d'une épidermophytie inguinale, non pilaire, maladie spécifique, de caractères objectifs presque uniformes et d'espèce mycosique constante. J'en donnai donc Fig. 196. — Figure que j'ai une description clinique plus exacte que la pre-

lZtintuinlPiTm°L mière> cn mon manuel de Dermatologie topographique (1905), aux chapitres concernant les dermatoses de l'aine, de l'aisselle, de la région sous-mammaire, etc. Ces

{') Cf. à ce sujet, et pour voir la tranformation subie par le [concept de Hebra à Vienne même, l'observation de Neumann. On a combination of eczéma marginatum with onychomycosis and on a parasitic sycosis [Arch. of. dermat., 1-S74, p. 540). Herpès tpnsurant des membres el eczéma marginé des membres inférieurs, Neumann. Wiener dermatologiscbe Gesellschaft, 22 mai 1901.

(-) « L'érytbrasma est peu connu de beaucoup de dermatologistes et j'ai vu souvent un érytbrasma manifeste baptisé trichophytie. Mais j'ai vu des lésions rouges ayant le siège de l'érythrasma et dont la culture m'a donné un Trichopbyton. Le sont des lésions trop rouges pour un érythrasma ordinaire, et dont les contours sont semés de vésicules, ce qui n'existe jamais, je crois, dans l'érytbrasma vrai. »

« L'examen microscopique lève les doutes, car les filaments du plus fin des Tricbopbytons sont encore dix fois plus gros que les plus gros du Microsponim minutissimum. Voici la culture que m'a fournie le dernier de ces cas sur gélose glucosée à 4 pour 100 peptone 1 (fig. 196). Il s'agissait d'un Trichophyton encore innomé. Jusqu'à plus ample informé, je crois que les cultures d'érythrasnia qu'on a prétendu avoir obtenues ont toujours été des cultures de trichophytii érytbrasmoïde. J'ai vu de même des triebophyties simulant à ce point l'intertrigo, que le diagnostic vrai aurait pu être méconnu. » (La figure J96 a pour légende : Trichophytons extraits de lésions ayant le siège et l'aspect de l'érythrasma) (Article Trichophyties de la Pratique dermatologique, t. IV, 1904, p. 497).

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descriptions contiennent encore quelques erreurs, cependant le tableau clinique se précise. L'aspect, le siège des lésions, la surprenante identité du Parasite causal dans tous les cas, tout cela commence à être mieux défini.

C'est alors que mon élève et ami Phothinos('), d'Athènes, consacra à celte affection une étude clinique, brève mais presque parfaite de tous points, dans sa monographie dermatologique de la région inguinale. A peine peut-on reprocher à sa description d'être encore un peu schématique; mais elle met définitivement en valeur l'unité du type morbide, l'unité et la spécificité de son Parasite.

VI. Contagions et épidémies. — Je fus témoin, en 1906,' d'une épidémie d'épidermophytie inguinale qui évolua dans un des collèges de Paris, préparatoire à nos grandes écoles. Cette histoire met en relief certains des caractères propres à cette affection et il faut la raconter brièvement.

Un élève en apporta le premier cas dans la maison, au retour des vacances, en octobre 1905. Sa classe comprenait des jeunes gens de 18 à 19 ans. Les cas s'y multiplièrent bientôt d'une façon inquiétante, inquiétante surtout parce que certains des jeunes gens contaminés s'imaginèrent que cette maladie, en ce siège, ne pouvait être que la vérole. Bien que l'idée de la syphilis fût écartée d'emblée par les deux médecins de l'établissement, les Drs Rénon et Chaillou, la nature exacte de la maladie leur restait douteuse : eczéma, intertrigo contagieux, mycose? J'ai dit combien le diagnostic positif de cette affection est rarement posé, aujourd'hui encore, même par les dermatologistes professionnels. Et c'est dans ces conditions que je fus mandé.

A cette époque (mars 1906) treize des dix-sept jeunes gens qui avaient été contaminés portaient encore au moins un reste d'éruption caractéristique, quelques-uns une éruption encore en activité.

Je ne voulus pas me prononcer sans examen microscopique entre l'hypothèse d'un érythrasma d'une intensité inaccoutumée ou celle d'une trichophytie épidémique. C'est le microscope qui trancha la question. Et la culture fut celle que j'avais recueillie dans tous les cas antérieurs de la même affection.

Les lésions qui me furent montrées se présentaient sous trois types : un très fréquent et deux autres rares.

1° Type mctrginé. — Le premier était le type môme de l'eczéma marginé de Hebra, avec le grand développement de ses lésions, leur marge rouge en liséré festonné, polycyclique, leur centre bistre, à

(') Geo. T. Photinos. Contribution à l'étude et au traitement des affections cutanées et ganglionnaires de la région inguino-crurale, 1906. Maloine, édit., p. 51.

k3k TRIGHOPHYTIES.

peine squameux, déjà guéri, sur lequel on pouvait voir quelques rudiments de lésions nouvelles, demi-cercles ou croissants rouges isolés. C'est le type auquel se rapportent toutes les photographies présentées plus haut. C'est, on peut dire, le type normal de la lésion.

2° Type érythémateux, non marginé. — Mais la lésion, au début, présente d'autres caractères. Elle est toute érythémateuse, également rouge et l'urfureuse sur toute sa surface. C'est le type de Y herpès à centre non dégagé de Bevergie. Tantôt l'érythème est peu marqué et la lésion ressemble beaucoup à celle de l'érythrasma ou à la lésion primaire d'un pityriasis rosé au début; tantôt la lésion est d'un type un peu plus inflammatoire et l'orme un léger relief sur la peau voisine. Le plus souvent ce type symptomatique est transitoire. Peu à peu, à mesure que la lésion grandit, son centre s'affaisse et guérit. Sa marge seule demeure et le type de l'eczéma marginé se trouve constitué.

5° Type eczématoïde. — Une fois, au contraire, le processus inflammatoire s'était accentué sur toute la surface de la lésion, qui faisait alors une saillie de 2 ou 3 millimètres environ sur la peau saine, et sa surface était toute criblée de petites vésico-pustules. Sans doute est-ce une lésion analogue à celle que les auteurs anglais décrivent en ce siège, comme un « compound » d'eczéma et de trichophytîe. Je n'ai observé qu'une seule fois ce type sur les dix-sept malades de l'épidémie dont je parle.

Dans tous les cas que j'ai vus, la lésion première occupait le pli inguinal, mais les placards secondaires aberrants furent assez nombreux. On en voyait surtout à la face interne de la cuisse, assez bas, jusqu'auprès du genou, sur le bas-ventre, la région sacrée, le creux poplité; la plupart en guérison d'ailleurs, et d'allure bénigne.

Cette épidémie dura un an, du mois d'octobre 1905 au mois de novembre 1906. Elle comprit au total 25 cas. Les élèves, tous de 18 et 19 ans, en furent seuls victimes; aucun membre du personnel de l'école ne fut atteint.

De ces 25 jeunes gens, 9 ne présentèrent que des atteintes légères de la maladie qui, chez eux, dura de 8 jours à 5 semaines; 14 furent plus fortement atteints, chez eux la maladie dura de 1 à 5 mois.

La marche de l'épidémie comporta quelque irrégularité. Le premier cas, seul observé en octobre 1905, en fit quatre autres en novembre, un en décembre. Brusquement, huit cas surviennent en janvier. Quatre autres suivent en février, puis deux en mars, et l'épidémie, dont les derniers cas furent vigoureusement traités, sembla terminée. Elle le fut, en effet, mais pourtant, pendant les grandes vacances suivantes, au mois de septembre, deux jeunes gens, qui n'avaient pas été touchés par l'épidémie, furent atteints de la même affection, alors

ECZEMA MARGINATUM. 435

qu'ils étaient dans leur famille, et hors du collège depuis un mois. Un dernier cas, issu de ceux-là, sans doute, se produisit encore au collège en octobre 1906. Et ce fut tout (').

Résumé clinique. Traitement. — Après ce qui précède, je considère comme inutile de tracer de nouveau le tableau symptomatique de Y Èpidermophytie inguinale.

Sous te1 nom d'Eczéma marginatum, Hebra a décrit d'une façon parfaite et définitive sa forme la plus fréquente, bien qu'elle puisse, dans des cas rares, ou à son début, affecter des modalités cliniques un peu différentes du tableau qu'en a tracé le maître viennois. Ses symptômes sont ceux d'une trichophytie circinée des régions, glabres à grand développement. Sa caractéristique essentielle est sa localisation aux plis naturels, et aux plis inguinaux d'abord, et à la région supérointerne de la cuisse. C'est une maladie qui peut s'observer dans les deux sexes, mais qui est beaucoup plus fréquente chez l'homme, chez le jeune homme surtout, de 18 à 25 ans. C'est une maladie qu'on observe dans toutes les classes de la société, je dirais presque, surtout dans la plus haute.

Elle s'observe assez souvent sporadique, à l'état de cas isolé, sans qu'il soit possible de connaître son origine, et sans qu'elle montre sa transmissibilité. Le sujet la garde pendant des mois ou des années. Dans d'autres cas, au contraire, le pouvoir contagieux de la maladie est étonnamment marqué. Elle passe d'un sujet à l'autre avec une extrême facilité. La contagion par les rapports sexuels est logique et semble prouvée par le mémoire de Perrin (2), la contagion familiale, sans rapports sexuels, par l'observation de Fox, l'épidémicité par l'épidémie de l'Ecole de médecine navale de Bordeaux, relatée par Dubreuilh et Foutrein, et par l'épidémie scolaire observée par Rénon, Chaillou et moi, et que je viens de raconter. Dans ces cas, le mode de propagation reste obscur.

Le traitement de cette maladie est facile mais il demande à être bien appliqué. Il comprend, pendant dix ou quinze jours consécutifs, des frictions rigoureuses avec un pinceau dur, mouillé de teinture d'iode mitigée au l/10e.

Alcool à 90° 100 grammes.

Teinture d'iode fraîche 10 —

(') J'ai observé cette épidémie si remarquable avec M.leDr Rénon, professeur agrégé à la Faculté, et M. le Dr Chaillou, médecin attaché à l'Institut Pasteur. Les détails concernant l'évolution de l'épidémie m'ont été fournis très obligeamment par ce dernier. Je suis heureux de l'en remercier ici.

(2) Depuis un an, j'en ai observé plusieurs nouveaux cas qui offrent une précision clinique vraiment expérimentale.

436 TRICHOPHYTIES.

J'ai employé clans les cas récidivants, et toujours avec succès, une pommade à la chrysarobine au J/100e.

Vaseline 30 grammes.

Oxyde de zinc 5 —

Chrysarobine 0<r,30

qui a eu raison, en huit à dix jours, des lésions les plus tenaces.

Étude expérimentale de l'épidermophyton inguinale.

Contrairement aux mœurs de tous les Trichophytons, V Epidermophyton inguinale reste exclusivement confiné à l'épidémie corné, sans jamais atteindre le poil, bien qu'il végète souvent et abondamment dans l'épiderme corné des régions pilaires.

La localisation première de ce Dermatophyte aux plis naturels lui constitue une deuxième caractéristique personnelle et exclusive. Je ne l'ai jamais rencontré dans une lésion de trichophytie banale, de la surface du corps, à moins que ce ne lut une lésion secondaire, dérivée d'une lésion primitive, inguinale ou axillaire. Encore ces lésions dépaysées sont-elles le plus souvent abortives et de durée brève, et s'éteignent spontanément. Aucun Trichophyton ne présente de caractères analogues et ne végète plus facilement dans les plis que sur la peau sèche et aérée, au contraire. Ainsi, je n'ai qu'une seule fois rencontré dans un pli axillaire un autre Trichophyton [Trichophyton (gypseitm) astéroïdes (')]. En dehors de ce seul cas, toutes les lésions trichophytoïdes des plis que j'ai étudiées m'ont donné à la culture le même parasite, celui-là (-).

Ainsi, bien que ce Parasite se rapproche beaucoup des Trichophytons, il forme, dans ce groupe une espèce sans équivalent. Ceci sera prouvé lorsque nous étudierons sa morphologie en culture. Et la maladie qu'il détermine apparaît aussi uniforme, aussi univoque, aussi spécifique, que YErythrasma ou le Pityriasis versicolor.

Sur une trentaine de cas observés, j'ai pu en soumettre une quinzaine à l'étude expérimentale. Tous m'ont fourni la même culture, et non pas seulement les cas, qui, provenant d'une même épi-

(') Il est possible que l'observation de Neumann, plus haut citée, se rapporte à un cas semblable, ce que la coexistence d'un sycosis de la barbe tendrait à faire admettre.

(-) Il est entendu que j'excepte de toute cette élude l'érythrasma qui est une épidermophytie de même siège (pli inguinal et face interne de la cuisse), mais dont le parasite, le Microspormn minutissimum de Burckhardt (1859) se distingue aisément de tous les Trichophytons par son extrême petitesse, ses caractères morphologiques spéciaux et i'impossibilité où nous sommes d'en obtenir la culture.

ECZEMA MARGINATUM.

demie, avaient eu un même premier cas pour commune origine, mais tous les cas, sporadiques ou épidémiques, que j'ai étudiés.

Enfin, le seul caractère, fourni par Dubreuilh, concernant la culture obtenue par Sabrazès, de l'épidémie de Bordeaux, suffit à faire affirmer qu'il s'agissait de la môme espèce, car sur les milieux peptonisés et sucrés, la couleur jaune-citron de la culture est très assurément son caractère primordial et distinctif (*).

Ainsi le Parasite que je vais étudier, bien qu'il doive, sans doute, prendre place à côté des Trichophvtons, déjà décrits, se présente avec des caractères d'exception, soit en ce qui concerne sa morphologie en culture et sa culture, comme je le montrerai plus loin, soit en ce qui concerne sa constante identité, ses mœurs spéciales et celles de la maladie qu'il détermine.