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professeur Raymonp, où elle fut expérimentée dansle service de Cuarcor, qui lui consacra une leçon (15 janvier 1889).

APPAREILS. — La suspension se pratique à l’aide de différents appareils que l’on peut ranger en trois catégories ceux qui exercent une traction sur la tête et les aisselles, ceux qui prennent un point d'appui sur la tête et Les coudes, enfin ceux qui n’utilisent que la traction céphalique.

lo Appareil de Sayre. — Le type des premiers appareils est réalisé par celui de Sayre, se composant essentiellement d’une courroie à double articulation dont une partie va soutenir l’occiput, pendant que l’autre forme mentonnière ; deux boucles permettent de faire varier la longueur des courroies, suivant le sujet. En outre, des courroies latérales avec capiton passent sous les aisselles, le Lout est suspendu à une tige rigide qui peut s'élever ou s’abaisser grâce à une poulie suspendue à un anneau fixe ou à un trépied, ce qui rend l'appareil portatf. Cet appareil a un inconvénient : les deux parties occipitale et mentonnière, divergentes, soutenues par une seule courroie, tendent à se rapprocher, à converger sous l'effet de la traction exercée. Il en résulte pour les malades des phénomènes de compression du côté des vaisseaux du cou, cyanose, bouffissure de la face, stases sanguines, auxquelles sont imputables la plupart des accidents signalés chez les tabétiques dont le système vasculaire est si souvent un locus minoris resistantiæ.

20 Appareil de Moczukowski.— Ge sont ces inconvénients qui ont inspiré à Moczuxowskila modification suivante. Il remplace l’unique pièce occipito-mentonnière par deux pièces isolées soutenant séparément locciput et le menton; de la sorte les accidents de compression ne sont plus à redouter.

3° Appareil de Weir Mitchell. — La suspension par la tête et les coudes a été réalisée par We Mrreuez. L’occiput et le menton sont soutenus comme dans l’appareil de Mocz-

Kkowski, les coudes sont pris dans deux gouttières coudées à angle droit, garnies de courroies pour maintenir l’avant-bras et Le bras. Chaque côté est relié à la tige rigide par une courroie, comme dans la suspension axillaire ; une autre courroie relie les deux coudes pour empêcher leur écartement.

Cet appareil peu répandu serait préférable à celui de Moczuxowskt pour les raisons suivantes. Dans la suspension axillaire, le plexus brachial se trouve comprimé entre le lien suspenseur et la tête humérale; de là les fourmillements qu'accusent certains malades ; de plus cette compression s'oppose dans une certaine mesure à l’élongation des racines de ce plexus; tandis que, dans la suspension par les coudes, la tête humérale remonte dans la cavité glénoïde, entraînant avec elle les éléments constitutifs du plexus brachial dont les nerfs sont fixés par la flexion du coude; la traction s’exerce donc théoriquement sur les racines rachidiennes et sur la moëlle par l'intermédiaire du plexus. En pratique, quelques malades qui ne peuvent supporter la suspension axillaire acceptent la suspension par les coudes et en retirent de bons effets.

4° À ppareil de Hammond.—La suspension céphaliqueseule est pratiquée par Hawmoxp. Il semble que Pallongement de la moëlle doit être plus grandavecce procédé qu’aveclesautres, puisque le poids du corps entier exerce unetraction sur le cou, alors que, dans les autres modes de suspension, une partie du poids du corps est soutenue par les aisselles ou les coudes.

Faisons dès maintenant remarquer que l'application correcte de ces différents appareils exige une grande habitude, que chaque malade doit être soigneusement étudié, pour que, chez lui, la traction se fasse également par le cou et par les aisselles ou les coudes. La laxité ligamenteuse des articulations, le développement des masses musculaires sont des facteurs variables avec chaque sujet et dont la connaissance

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exacte est indispensable pour l'application correcte de l’appareil. On conçoit sans peine qu'entre des mains inexpérimentées les résultats annoncés ne soient pas atteints et que la mort puisse résulter parfois de l'ignorance de ces gens qui croient avoir fait une bonne suspension quandils n’ont que tiré sur la corde de la poulie.

MODE D'ACTION.— D’après Moczuxowst, la suspension produit sur le cadavre un allongement rachidien de 25 millimètres environ; les racines rachidiennes sont tirées dans lesens vertical, suivant leur axe par conséquent pour les inférieures, perpendiculairement à leur direction pour les supérieures. La moëlle est donc tirée par les racines.

Contrairement à cette opinion, MM. Gares DE La TouRETTE et Crpaurr, étudiant expérimentalement l’allongement médullaire sur le cadavre, affirment que la suspension ne produit pas d’allongement appréciable de !a moëlle,

Voici d’après le Bulletin de l'Académie de Médecine, séance du 27 avril1897, ce que rapportent cesauteurs sur leurs expériences. Si l’on suspend un cadavre non autopsié à l’aide d'un appareil de Sayre, dépourvu de soutiens axillaires, on constate, le canal rachidien ayant été au préalable ouvert sur toute sa longueur, qu’il ne se produit aucune modification appréciable de son contenu; cette manœuvre augmentant la longueur totale, du rachis de près de 1 centimètre; il est toutefois possible qu’elle exerce une action réelle sur la moëlle et sur les parties radiculaires, mais c’est une action minime, évidemment moindre encore lorsque la suspension se fait sur un sujet vivant, chez qui les muscles périvertébraux augmentent la résistance du rachis.

Nous croyons que la suspension exerce une action réelle sur la moëlle, et, bien que nous n’ayons pas fait d'expériences cadavériques, les modifications des troubles de la sensibilité que nous avons notées chez les tabétiques traités par la sus-

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pension nous ont convaincu que Îa suspension agit à la facon de l'élongation, d’une manière moins rapide,, mais identique.

Un problème à résoudre serait celui du mécanisme d’action de la suspension sur les troubles tabétiques, sur la moëlle par conséquent. Les explications que les différents auteurs ont fournies n’ont que la valeur d’une théorie.

Cnarcor pensait que la suspension agit sur la circulation générale, influençant par contre-coup Ja circulation médullaire. Dusarpin-Beaumerz attribuait son action à un acte réflexe. analogue à celui qui se produit dans la moëlle lors de lélongation des sciatiques; — on se rappelle que l’élongation des sciatiques a été proposée comme moyen thérapeutique chez le tabétique. Auraaus pensait que les adhérences méningées et névrogliques étaient rompues et que, l'obstacle à la conduction des fibres nerveuses étant enlevé, celle-ci s’effectuait à nouveau. La suspension agirait, suivant GrassEr, par excitation sur les tubes nerveux lésés ou atrophiés. Ces différentes opinions peuvent avoir une‘part de vérité, il est probable que chacun des mécanismes indiqués intervient, suivant les cas, pour une part variable, suivant la nature des lésions, leur degré d'évolution, leur siège médullaire, radiculaire ou méningé.

Cependant, d’après les recherches d’Oxanorr, qui, étudiant les effets de la suspension chez l’homme sain, a noté l’exagéralion des réflexes, l’excitation sexuelle et l’insomnie,: nous devons admettre que la suspension agit d’une façon analogue à la pendaison, en produisant des modifications vasculaires de la partie inférieure de la moëlle.

RÉSULTATS. — Quoi qu'il en soit du mode d'action de la suspension, les résultats de celle-ci sont indiscutables. Nous reproduisons quelques statistiques.

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Servicé de Charcot, 15 mars 1889 38 améliorations sur 50 cas — Dujardin-Beaumetz, 15 juillet 1889 19 — — 25 — — Spillnann,15 novembre 1889 4 — — 6 — — Tiberghien,20 juillet 1889 18 — — 26 — — Mendel,r890 25 — — 52 — — Hôpital Moabit,1890 5 TO — Ladame,1890 : 7 —— — 15 — — Balaban, 1889 8 — — 9 — — Charcot (Gilles de la Tourelle), 7 juin 4890 55 — — 100 — — J. Russel et James Taylor 171 —- — 255 — — Worotynsky 216 — — 289 —

Oa comprend l'enthousiasme que développèrent de semblables statistiques. La suspension fut employée partout, puis on signala des aggravations dues à son emploi dans la marche du tabes. BLoce cite 3 cas de mort, Acricuert 6 cas, Erg 1 cas, Gorgckt et Eisexcour plusieurs. Dans presque tous ces cas, la susperision était faite par des personnes inexpérimentées ou par les malades eux-mêmes ; malgré cette considération, qui ne devait pas logiquement faire arguer ces faits contre la méthode, mais contre ceux qui l’employaient, la suspension fut abandonnée par beaucoup de médecins et de malades. De plus des statistiques prises avec plus de soin firent envisager les résultats sous un jour moins favorable. M. Maurice Faure dit à ce propos (1). « Il est intéressant de constater que, d’une manière constante, lorsqu'une série de malades est soumise à la suspension, un tiers environ abandonne le traitement dès les premières séances pour des raisons dont les statistiques ne font pas menlion. De cette sorte, une statistique qui donne par exemple 30 améliorations sur 50 malades traités, a été commencée en réalité avec 75 malades sur lesquels 25 ont abandonné le traitement dès les premières séances. Si nous essayons de tenir compte de ce déchet, qui est considérable, nous admettons que le nombre des améliorations, qui est supérieur (dans les statistiques) à la moitié des malades régulièrement traités (c’est-à-dire ayant subi un

(1) Gazette des hôpitaux, 16 octobre 1897.

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minimum de 15 séances), n’atteini pas la moitié des malades souris à la suspension ».

La méthode de Moczuxowskr mérite cependant une partie de la vogue qu’elle a eue. Le professeur RaymonD disait (4) : « Quand on l’emploie suivant les règles, on réussit dans le plus grand nombre de cas à atténuer et même à faire cesser momentanément les principaux symptômes du tabes. »

CONTRE-INDICATIONS.— L'examen minutieux des malades s'impose avant de prescrire la suspension. Le mauvais état du cœur oudes vaisseaux, les lésions artérielles, les anévrismes sont des contre-indications absolues ; l’état athéromateux des vaisseaux doit engager à une extrème prudence. La suspension sera refusée aux tabétiques obèses, dont les tendances apoplectiques sont marquées; elle sera refusée aux emphysémateux, aux tuberculeux chez qui elle provoque des hémoptysies et des syncopes, aux anémiés, aux cachectiques, aux vieillards, aux tabétiques ayant des crises laryngées qu’elles provoquent et aggravent.

Outre ces contre-indications, doit-on prescrire la suspension à tout tabétique? Nous ne le croyons pas et nous rappelons l’axiome de Grasser : « La suspension est le traitement chronique des phases chroniques du tabes. » On devra donc réserver son emploi dans tous les cas où le tabes affecte une marche aiguë, dans ceux où le tabes est dans sa période initiale et dans les poussées aiguës intercurrentes, si fréquentes, dont on attendra la fin pour appliquer la suspension.

Celle-ci doit être pratiquée par le médecin ou un aide expérimenté, la longueur à donner aux courroies demande une attention particulière, elle doit être réglée de telle sorte que la traction se fasse également sur la tête et sur les aisselles ou les coudes, suivant l'appareil employé. Le malade

(1) Ravmoxp, Lecons sur les scléroses systématiques de la moëlle, 4894,

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névropathe, impressionnable, sera rassuré pour éviter les syncopes que l’on voit parfois survenir chez eux lors de la première séance de suspension. Le malade est doucement élevé, la pointe des pieds un peu au-dessus du sol. La durée des séances varie de quelques minutes à 25 minutes, suivant les auteurs.

Voici la pratique de Moczuxowski: une séance tous les jours pendant 10 jours, tous les deux jours jusqu’à la 15° séance; les séances sont longues et durent de 12 à 15 minutes et même 20 et 25 minutes.

Grasser commence par des séances très courtes, de 15 à 30 secondes, afin de tâter la tolérance du malade, en augmentant de 30 secondes par séance, sans toutefois dépasser 5 minutes.

A la Salpêtrière, dans le service du professeur Raymon», Les séances se pratiquent trois fois la semaine, sans dépasser la durée de 5 à 8 minutes par séance.

Pratiquée avec les précautions que nous avons indiquées, nous n’avons jamais vu la suspension produire d’accidents; elle est bien tolérée par les malades qui s’y soumettent avec d'autant plus de régularité qu’ils enretirent desaméliorations.

Mais la durée du traitement est longue, et doit se chiffrer par mois et quelquefois même par années. Nous avons vu qu’il ne pouvait être continué à cause des poussées subaiguës ou aiguës pendant lesquelles elle est plutôt nuisible qu’utile ; de plus, même en dehors de cette indication de cesser la suspension pour un temps variable, il est excellent d’interrompre de temps à autre le traitement, au bout de 30 ou 40 séances, par exemple, et de laisser au malade un repos pendant lequel une cure thermale antitabétique, une cure de Vittel chez soi, le repos à la campagne, un traitement tonique trouvent leurs indications.

La suspension ne fait sentir ses effets bienfaisants qu’au

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bout de 19 à 20 séances. Les symptômes tabéliques ne sont que rarement modifiés avant la 10° séance; si, après la 20e séance, ils ne sont pas améliorés, c’est qu'ils ne le seront pas; il faudra alors s’adresser à une autre médication et soumettre le malade à un autre procédé capable de lui apporter le soulagement qu’il réclame.

Suivant les auteurs, les symptômes améliorés sont :

Les douleurs fulgurantes et les douleurs en ceinture qui sont diminuées et finissent même par disparaître (Cnarcor).

L’ataxie qui est diminuée; certains malades très incoordonnés peuvent marcher presque correctement après un nombre de séances variable.

Les troubles de la miction, de la défécation, les troubles génitaux pour lesquels la suspension est « sans rivale », ce qui se conçoit d’après les observations d'Oxaxorr.

Les crises gastriques.

L'état général et le sommeil.

Les troubles oculaires ne sont que peu influencés, le signe de Romserc ne l’est que rarement.

À ces symptômes nous ajouterons comme particulièrement heureusement influencées par la suspension, les anesthésies, et, généralisant notre proposition, nous ferons entrer dans le domaine des modifications de la sensibilité, les autres symptômes améliorés. Nous avons déjà indiqué la part prépondérante des phénomènes anesthésiques dans l’ataxie ; l’incontineuce d'urine, la rétention, les troubles de la défécation nous paraissent devoir être exclusivement rapportés à des troubles sensitifs; témoin les zanes d’anesthésie cutanée et muqueuse que lon trouve chezlestabétiques présentant ces symptômes. La rétention d’urine chez les tabétiques serait due, suivant nous, à une anesthésie de la muqueuse, ce qui nous semble une explication aussi plausible que celle de Frenkez, qui invoque l’hypotonie pour l'explication du: phénomène.

Nous ne concevons pas, si l’on admet la théorie de l’hypotonie, comment expliquer la rétention et l’incontinence d’urine. D'ailleurs, voyons l'explication physiologique de la miction. Dans la théorie généralement adoptée, qui est celle de Guyon, l'urine distend peu à peu la vessie jusqu'au moment où un réflexe, à point de départ encore obscur, fasse entrer en contraction les muscles lisses qui chassent l'urine hors de la vessie, le sphincter vésical étant inhibé pendant la durée de l'acte.

Pendant que la vessie se remplit, le col reste fermé, non seulement par sa tonicité propre, suffisante cependant, mais encore par l'acte réflexe que produit l’urine venant mouiller la muqueuse qui le recouvre; l'existence de cette action réflexe est démontrée par ce fait que, quand lurine a franchi l’orifice interne, elle est encore arrêtée par la musculature qui constitue le sphincter externe par un acte réflexe analogue à celui que nous venons de voir se produire à propos de l’orifice interne. Si donc il s’agissait d’hypotonie, nous admettrions volontiers la possibilité de l’incontinence puisque les sphincters vésicaux hypotoniques n'auraient plus le tonus suffisant pour s'opposer à la sortie de l'urine, tandis que nous ne comprenons pas comment le phénomène inverse, la rétention, pourrait se produire, une pression vésicale moindre devant être suffisante pour forcer les sphincters hypotoniques.

Chez le tabétique, l’incontinence ne se fait pas goutte à goutte comme chez le paralytique; elle survient à la suite d’une contraction musculaire, d’un effort; rire, pleurs, etc., le sphincter interne est franchi et, le réflexe manquant, l'urine sort sans avoir provoqué la contraction du sphincter externe. * Cetteexplication nous paraïîtrationnelle et nous semble rendre compte du mécanisme de ces troubles vésicaux, rétention, incontinence. Les anesthésies urétrales sont de règle chez

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les tabétiques à symptômes vésicaux; d’ailleurs ceux-ci ne disent-ils pas au médecin qu’ils ne sentent pas l'urine passer dans leur canal et chacun n’a-t-il pas été à même de constater sur lui-même la réalité des réflexes qui font contracter les sphincters vésicaux? Cette sensation si nette manque chez les tabétiques, comment donc le réflexe pourrait-il se produire sans point de départ ?

Nous ferons rentrer dans les troubles dus à des phénomènes anesthésiques l’incontinence fécale, pour des raisons analogues à ceiles que nous venons d'exposer à propos de l'incontinence d’urine ; les troubles génitaux doivent être rangés dans le même ordre de faits. Nous avons vu et l’on pourra trouver dans nos observations des malades chez lesquels les érections, les éjaculations, les sensations voluptueuses ont fait progressivement leur apparition au fur et à mesure que la sensibilité redevenait normale sur les organes génitaux; nous n'avons jamais constaté le retour de la sensibilité spéciale des ovaires et des testicules, bien que les fonctions sexuelles fussent redevenues normales.

Voici les observations de quelques malades soumis à la suspension. Îl nous a paru intéressant de prendre des schémas de sensibilité. De cette façon, et cela est d'autant plus important que le tabétique présente moins de symptômes objectifs, nous avons sous les yeux la topographie exacte des troubles de la sensibilité suivant ses différents modes, cela nous permet d’avoir une idée exacte de l’étendue des lésions et de suivre pas à pas leur évolution. Dans beaucoup d'observations en effet il ne s'agit que de symptômes subjectifs, pour lesquels le médecin doit s’en rapporter au dire du malade, on sait le vague que présentent souvent ces symptômes, l’exagération si fréquente qu’en font les malades et qu'il est difficile d’exactement contrôler. Grâce à cette méthode objective des schémas, nous avons eu des points de

repères précis qui nous ont permis de suivre avec une précision presque mathématique l’évolution du tabes, les troubles sensitifs étant presque constants chez les tabétiques et en rapport intime avec les lésions de la moëlle et des racines.

La sensibilité au tact a été recherchée avec la pulpe du doigt faiblement appuyée sur la région à explorer.

La douleur a été recherchée avec l’algésimètre de Moczu- KOWSkI comme donnant des résultats plus précis et plus comparables entre eux que ceux fournis par la piqûre d’épingle dont la pointe pénètre à une distance variable suivant qu’elle est ou non perpendiculairement enfoncée et dont on ne peut mesurer le degré de pénétration. Nous considérons comme analgésiques les régions où la piqûre de 1 millimètre 5 n’est pas sentie.

La sensibilité à la température a été explorée avec l’esthésiomètre de Caarcor, à la température de 70 à 75°.

Pour la sensibilité au froid, nous avons employé le froid relatif: morceau de fer, de marbre.

Les signes + indiquent sur nos schémas lhyperesthésie, les signes — la diminution.

Les autres sensibilités, articulaire, musculaire ont été explorées suivant les procédés employés à la Salpêtrière, en écartant avec soin les causes d’erreur que nous avons déjà eu l’occasion de signaler.

Nous présentons nos observations sous une forme aussi résumée que possible. Nous avons réuni sous forme de tableaux les différents symptômes que présentait chaque malade; on peut ainsi embrasser d’un seul coup d'œil les modifications survenues dans l’état des malades pendant le temps où ils ont été soumis à notre examen. Des accolades placées en bas des tableaux indiquent les différents traitements suivis.

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