UTILISATION EN CLINIQUE

Elle est maintenant possible sans dangers réels. Le seul inconvénient du sérum de bœuf, est le risque de pénétration dans le sang de protéines étrangères, au cas où il existerait une solution de Continuité dans la membrane. Ce risque est, en fait, très minime, et nous pourrons peut-être le supprimer par la déprotéinisation du sérum ou la déspécification des protéines. Le rein artificiel a donc maintenant sa place dans le traitement des urémies, au milieu des diverses méthodes d’épuration extra-rénale.

Ce sont ces autres méthodes, dont le principe, les buts, la réalisation et l'efficacité sont très divers, que nous allons maintenant aborder. |

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Il. — DIALYSE PERITONEALE

HISTORIQUE

Le principe de la dialyse péritonéale repose sur la propriété qu'a le péritoine de se comporter comme une membrane semiperméable. Cette propriété est connue depuis longtemps.

En 1877, en effet, WEGNER injecte, daris la cavité péritonéale de chiens, diverses solutions et constate qu’elles sont rapide-

ment absorbées. Mais c’est en réalité PUTNAM qui, en 1923, mon-

tre que le péritoine «est bien une membrane semi-perméable, puisqu'il laisse diffuser -les substances cristalloïdes, alors qu 1X retient les substances colloïdes.

Toutefois, l’analogie entre le péritoine «et une membrane semi-perméable n’est pas absolue ; en effet, alors que la cellophane ou le collodion sont des membranes inertes, le péritoi-

. ne est une membrane vivante dont les cellules ont une activité

propre. Ce caractère vivant du péritoine modifie légèrement la diffusion et la rétention des cristalloïdes et des colloïdes. ‘En 1949, TANRET [406] montre que « le péritoine présente

une perméabilité sélective, variable pour certains électrolytes,

comme le chlore, et les cristalloïdes, comme le glucose, dont les mouvements paraissent amortis ».

Ces réserves étant faites, pour la réalisation pratique de la dialyse, le péritoine peut être considéré comme une membrane semi-perméable, ,

L'étude des propriétés physico-chimiques du péritoine n’a pas été seulement le fait des physiologistes : les cliniciens lui ont apporté leur contribution.

RoSENBERG, en 1916, constate que chez les malades atteints de néphrite azotémique et œdémateuse, le liquide d’ascite con-

tient une quantité d’urée comparable à celle du sang, et STRAUSS montre l’amélioration clinique de ces malades après évacuation de l’ascite.

De là est née l’idée ingénieuse, pour drainer l’urée du sang et des tissus qui la retiennent en excès, de se servir de la cavité péritonéale où l’on injecte, aux fins de dialyse, un liquide. La séreuse péritonéale interposée entre le plasma sanguin hyperazotémique et le liquide de dialyse joue son rôle de membrane semi-perméable et peut assurer fa dépuration uréique de l’organisme.

Des travaux fondés sur ces bases aboutissent à la réalisation des premières dialyses péritonéales. Pendant une première période, l’expérimentation animale et l’application de la méthode à l’homme se poursuivent simultanément : GANTER, 1923 [174], LaNDSBERG et GNoinski, 1925 [236], RosENAK et SIWON, HEUSSER et WERDER, 1926-1927 [204], Haam et FiInE, 1933 [ 1941.

Les travaux expérimentaux les plus intéressants sont ceux, publiés également en 1933, de Briss, KASTLER €t NADLER [651 - les expériences sont faites sur des chiens préalablement né-. pPrectomisés ; la dialyse permet d’abaïsser l’azote non protéique du sang de 160 à 60 mg. % en 3 heures ; et surtout, tandis que les chiens témoins meurent d’urémie au bout de 3 ou 4 jours, les chiens traités par dialyse survivent pendant 13 à 16 jours. à

Plus tard, WEAR [433] pratique des expériences analogues ; et en 1946, ABBOTT et SHEA [2] au cours d’expérienees chez le chien, font varier la composition chimique du liquide injecté ‘ dans la cavité péritonéale ; les résultats qu’ils obtiennent les conduisent -empiriquement à l’adoption d’un liquide de concentration optima pour la dialyse, qu’ils désignent sous le nom de Solution « A ». |

Ces résultats expérimentaux entraînent l'application de la méthode à l’homme : re BaLAZs et ROSENAK, 1934 [37], WEAR, 1938 [433], RHoaps, 1938 [363] ; ces tentatives passent inapercues et les auteurs, à la suite d’une première communication, ne reviennent pas sur ce sujet. ;

C’est que ce mode de traitement est encore grevé de multiples inconvénients : il est souvent mal toléré par le malade, il détermine parfois des accidents graves, œdèmes viscéraux, crises de dyspnée d’origine centrale ; enfin, la quantité d’urée

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retirée par ces dialyses, encore très courtes, est forcément faible.

Il faut attendre 1946 pour voir brusquement et simultanément, dans divers pays, cette méthode remise en honneur, perfectionnée et appliquée dans des cas de plus en plus nombreux.

Aux Etats-Unis, en 1946, FRANK, SELIGMAN et FINE [167, 168, 382] reprennent les expériences de leurs prédécesseurs et appliquent ce traitement à quatre malades.

En France, en 1946-1947, TaNRET et Reymonp [405] publient leurs neuf premières observations et consignent les résultats obtenus par la dialyse chez ces malades.

En Grande-Bretagne, en 1946, Red, PENFOLD et JonEs [356] rapportent un cas de guérison par la dialyse péritonéale.

Ces premières communications sont dès lors suivies de nombreuses autres venant de multiples auteurs.

TECHNIQUE

L’étude de cet ensemble de travaux montre que si la technique utilisée diffère un peu suivant les cas, elle demeure la même dans ses grandes lignes (fig. 24). :

‘ Nous ne décrirons pas cette technique, qui a été mise au point de façon parfaite par DEROT, TANRET et leurs collaborateurs [130, 136, 247].

Le liquide de perfusion

Certains expérimentateurs ont, dans un premier temps, cru pouvoir utiliser l’eau distillée pour leurs dialyses ; ils ont observé des accidents mortels ; dans ces conditions, en effet, les parois des capillaires mésentériques éclatent sous l'effet de la pression osmotique intra-vasculaire (Obs. n° 1 ee TANRET ei Reymoxp) [405].

Aucun liquide hypotonique, d’ailleurs, ne convient pour les diaiyses péritonéales, car il entraîne une absorption par l’organisme de l’eau de la solution de lavage. Une surcharge hydrique s'ensuit, avec son cortège d’accidents cardio-vasculaires,

en particulier œdème pulmonaire et œdème cérébral souvent mortels.

Les liquides isotoniques eux-mêmes ne peuvent être utilisés, car ils exposent également, bien qu’à un degré moindre, aux accidents de rétention hydrique. C’est. ainsi que les solutions de RINGER, de HaRTMANN, de TYRODE, ne peuvent être employées

FiG. 24. — Schéma d’une dialyse péritonéale (d’après Fine, Frank et Seligman).

— Réservoirs supérieurs.

— Filtre à bougie.

— Système de réchauffage par plaque chauffante (4). — Drain d’aspiration.

— Aspiration par trompe à eau.

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sans modifications, en particulier sans adjonction de glucose qui augmente leur tonicité. Et les auteurs qui ont voulu employer la solution de HARTMANN [433] ou la solution de RINGER, ont constaté un abaissement de la réserve alcaline et de la glycémie. è |

Ainsi se dégage cette notion essentielle :

Il est indispensable d’utiliser des solutions légèrement hypertoniques ; les formules des différents liquides utilisés sont

: si bia

ser Sans ennuis des dialyses avec des solutions de CINa à

assez voisines les unes des autres. Et si certains ont pu réali- 16 pour mille [356] ou avec des solutions de sérum physiologique additionné de glucose (5 %), le plus souvent, les solutions utilisées sont plus complexes.

Elles doivent en effet répondre à une triple indication : favoriser l’élimination des déchets toxiques, éviter la fuite hors de l’organisme des éléments qui lui sont indispensables, enfin apporter à l'organisme les éléments qui lui manquent.

Les plus couramment utilisés de ces liquides sont les suivants :

Tyrode Frank

à (à titre de Abbott et Shea Seligman Kolff comparaison) SolaUbne A Fine NaGks re 8 6,1 8 6 NaHCO3 ........ Le 2,20 1 2 L LA ES RSS 0,20 0,35 0,20 0,40 CAGE Er: 0,23 0,10 0,40 MRC, ee 0,10 0,05 0,10 NaH2PO4 ...... 0,05 0,07 0,05 Glucose ........ ZE | ‘10-20 20 10-30

Comme le montre ce tableau, KoLrFr et Kop n’utilisent pas de chlorure de magnésium ni de phosphate monosodique, dont ils ne voient pas l'utilité.

LocaLio [259] emploie la solution de FINE mais sans phosphate, car il estime inutile d'apporter cet élément à un sang qui en contient déjà un taux élevé.

La solution de. FRANK, SELIGMANN et FINE est assez de en chlorure ‘de sodium comparativement à la solution de ABBOTT et SHEA; par contre elle contient moins de bicarbonate ; d’après les résultats obtenus par les auteurs qui ont employé ces deux solutions, ou des liquides qui s’en rapprochent beaucoup, il est préférable d'employer la solution « A » dont la formule sera peut-être encore améliorée.

Elle n’est cependant pas idéale, car si elle permet la disparition des accidents dus à la surcharge hydrique de l’organisme,

elle peut entraîner en certains cas un ensemble de troubles

graves. Ù Ce syndrome particulier, étudié par TANRET [406], est constitué par l’apparition d’anxiété, de dyspnée et surtout d’ascen-

sion de la tension artérielle. Ce syndrome peut, en l’absence de traitement, évoluer vers la mort. Il semble qu’il puisse, dans un certain nombre de cas, être mis sur le compte d’une alcalose gazeuse ; aussi peut-on le prévenir ou, s’il s’est déjà installé, lutter contre lui à l’aide d’injections sous-cutanées de gaz carbonique, à raison de un iitre par heure.

L’explication de ce syndrome reste inconnue : pour TANRET, l’acapnie est secondaire à l’hyperpnée et celle-ci est elle-même provoquée par un effort de régulation de la pression osmotique du plasma.

Mais cette pathogénie bien que plausible, n’est qu’une hypothèse dont les travaux en cours établiront peut-être la légitimité. Quel qu’en soit le mécanisme, ce syndrome est bien dû aux dialyses péritonéales, puisqu'il survient habituellement trente heures environ après le début de la dialyse.

Durée } La durée des dialyses est très différente suivant les auteurs.

Les premières ,dialyses réalisées étaient de très courte durée,

parce que la technique laissait encore à désirer, et que les ma-

lades toléraient mal l’opération. Plus tard, grâce à l’amélioration de la technique, à la disparition de la crainte des péritonites et du risque des adhérences péritonéales, grâce aussi à l’utilisation de liquides de lavage mieux titrés, les dialyses sont devenues plus longues. ee

Fixe, dans son premier cas [167], a fait des dialyses de deux jours et demi et de vingt-quatre heures.

. Dans son deuxième cas [168], la dialyse a duré, de façon un peu discontinue, pendant treize jours. La dialyse dura sept jours dans le- troisième cas, de même que dans le quatrième.

Le record de durée semble avoir été le cas de FENN. [162], où la dialyse dura pendant vingt-six jours.

D’autres auteurs, DEROT, BINET, TANRET, en particulier, sont partisans de dialyses beaucoup plus courtes, de l’ordre de douze à seize heures. He

Si ces dialyses sont courtes, elles doivent être répétées ; : “l’abaissement de HE sanguine obtenu par une telle dialyse