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tions post-traumatiques de l’infection tuberculeuse. »

S’il est exact que la pleurésie soit la plus fréquente manifestation des traumatismes thoraciques, cela n'implique pas qu’elle soit toujours tuberculeuse. En effet, on constate très souvent, à la suite d’un traumatisme thoracique, surtout s’il y a eu hémothorax, l'apparition d’un épanchement, mais il ne s’agit là le plus souvent que d’une exsudation séreuse plus ou moins abondante qui traduit l’irritation mécanique de la plèvre. Il semble bien qu’au contraire la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse post-traumatique soit rare. Il en existe pourtant quelques observations.

Quelques-unes ont été réunies dans la thèse de Bt- NARD. En voici de nouveaux exemples.

OBS. I : (résumée) M. DE MaAssARYy.

Le soldat Eug. P.…. n’a aucun antécéden!i tuberculeux personnel ni héréditaire.

Le 21 octobre 1915, il est enfoui1 dans une tranchee qui se comble à la suite de léclatement d’un obus. Immédiatement il fait une hémoptysie. Trois jours après, on l’évacue. Il a alors des signes d’épanchement pleural droit ; la ponction ramène quelques gouttes de sang et on fait le diagnostic d’hémothorax.

Ce blessé est vu à nouveau le 26 octobre : la ponction ramène alors un litre de liquide séro-fibrineux. On n’a pas fait l'examen bactériologique du liquide. La guérison survient en décembre.

Le 4 avril 1916, Eug. P... revient ; il a maigri et porte deux abcès froids à la pointe de l’omoplate droite, juste aux points où l’on a ponctionné en octobre.

BOSVIEUX.

Dans les deux observations suivantes, la pleurésie ne fut pas la seule manifestation post-traumatique

Dans la première, il y eut en outre une suppuration pulmonaire et on trouva une fois des bacilles dan: l’expectoration; dans la seconc :, une tuberculose fibreuse discrète évolua en même temps.

OBS. II : (inédite).

Le malade a été vu par notre Maitre, M. KOURILSKY, à l’occasion d’une expertise pour accident du travail.

M. Ch... Paul, âgé de 53 ans, manœuvre dans une usine de chocolat, n’a aucun antécédent tuberculeux personnel ni familial. Il a fait la guerre sans incident.

1° Le 3 novembre 1935, il est victime d’un accident de la voie publique. Il est renversé par une automobile et tombe du côté droit, la voiture ayant heurté son hémithorax gauche. Il est emmené à Lariboisière où l’on constate des fractures des troisième, quatrième, cinquième et septième côtes gauches et de la quatrième côte droite. Dans la suite, on a constaté un épanchement de la base droite, récidivant après ponction et de formule lymphocytaire.

En outre, le 15 janvier 1936, on a trouvé des bacilles. de Koch dans son expectoration. C’est à ce moment qu’il fut transporté dans un service de médecine où il resta jusqu’au 13 mars et où la bacilloscopie fut toujours négative.

Tels sont les faits consignés dans les certificats remis. au malade.

2° Or, un interrogatoire minutieux et l'examen des courbes thermiques et du cliché radiologique pris à Lariboisière le 6 janvier permettent de préciser que, aus-

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sitôt après l’accident, il y eut une évolution fébrile, la température oscillant aux environs de 39°. Vingt jours après l’accident, le malade fit une vomique.

—- L’épanchement pleural droit a été contemporain du foyer inflammatoire.

— En outre, M. C... a continué à tousser et à rejeter des crachats purulents dans lesquels on a trouvé des bacilles de Koch le 15 janvier 1936.

Dyspnée, amaigrissement important (d'environ 20 kg). Température aux environs de 39°.

Voici les principaux passages du rapport de l’expertise que M. KourirskY fit le 7 novembre 1936.

Che J’ai constaté, après un examen clinique et radiologique approfondi, l’existence d’une suppuration pulmonaire chronique développée dans le lobe moyen droit et caractérisée d’une part, par une expectoration purulente journalière ne contenant pas, à l’heure actuelle, de bacilles de Koch, et, d’autre part, par une image radiologique triangulaire située dans la partie antérieure du champ pulmonaire droit, sans perte de substance apparente, dessinant d’une façon caractéristique le lobe moyen, et retrouvée en profil dans la région antéro-latérale.

« J’ai constaté d’autre part, l'existence de séquelles de pleurésie droite caractérisées par un léger rétrécissement hémi-thoracique, de larges adhérences du cul-de-sac diaphragmatique droit mais sans trace d’épanchement à lheure actuelle, l’image triangulaire opaque ne pouvant du reste être attribuée à un enkystement pleural puisque le cul-de-sac est libre.

« En troisième lieu, il existe dans l’apex gauche des épaississements fibreux péri-bronchiques et des calcifications.

« Etant données ces constatations et les certificats médicaux qui ont été fournis le 22 janvier 1936 et le 24 avril

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1936, le diagnostic exact de la maladie est établi de la manière suivante :

« À la suite du traumatisme ayant entraîné des fractures de côtes (4° côte du côté droit) et en relation directe et incontestable avec lui, se sont développées deux complications : d’une part une suppuration pulmonaire dont la nature exacte a été méconnue dans le service de chirurgie; d'autre part, une infection tuberculeuse passagère.

« La suppuration pulmonaire est authentifiée par l’état fébrile à 29° qui a suivi l’accident et par une vomique qui est survenue, d’après l’interrogatoire du malade, vers le 22 novembre, soit 20 jours après l’accident. L’expectoration purulente a continué depuis et le diagnostic porté à ce moment a été, du fait de cette vomique, celui de pleurésie purulente.

« Or, l’image radiologique du 6 janvier 1936 (fig. n° 1), faite à l'hôpital Lariboisière et qui nous a été donnée en communication, montre déjà l’image triangulaire caractéristique qui existe sur les radiologies actuelles (fig. n° 2). Ainsi, est établie d’une facon indiscutable l’existence, dès cette époque, de la suppuration, d’autant plus certainement déterminée par l’accident que celui-ci s’est accompagné de fractures de côtes.

« D'autre part, une infection tuberculeuse s’est développée simultanément autour de ce foyer. Elle s’est manifestée par une pleurésie séro-fibrineuse, visible sur la radiographie du 6 janvier 1936 sous forme d’une opacité du cul-de-sac diaphragmatique droit et distincte de l’image plus sombre de la suppuration. La nature tuberculeuse de cette pleurésie est prouvée par la formule lymphocytaire de l’épanchement.

« Le processus tuberculeux s’est en outre manifesté à l'intérieur du poumon lui-même comme le prouve l’examen des crachats du 15 janvier 1936 qui a montré la présence de bacilles de Koch.

« En conclusion, M. Ch. a été atteint, à la suite de son accident, d’une double complication pulmonaire, l’une suppurative, l’autre tuberculeuse, ces deux complications ayant été simultanées et résultant toutes deux, comme de nombreux cas en ont été publiés en clinique médicale, directement de l’accident. La complication tuberculeuse s’explique par le réveil de quelques calcifications anciennes qui incrustent le sommet du poumon gauche.

« A l’heure actuelle, l’infection tuberculeuse paraît ne plus être en cause, mais le malade conserve une suppuration pulmonaire. » |

Cette observation peut être résumée en quelques mots :

1° Traumatisme thoracique bilatéral avec fractures de côtes.

2° Pneumonie traumatique droite et vomique.

3° Réveil d’une tuberculose ancienne se traduisant par : une pleurésie séro-fibrineuse droite; une bacillose discrète du sommet gauche.

OBS. II (inédite)

Mme Ma. âgée de 80 ans, est entrée le 15 avril 1937 dans le service de M. KOURILSKY, à l’hôpital R. Poincaré, pour un syndrome pleuro-pulmonaire chronique dont le début coïncide avec une violente contusion thoracique survenue en juin 1935.

On ne relrouve rien dans ses antécédents personnels qui puisse faire soupçonner une bacillose ancienne.

Pendant longtemps elle a exercé le pénible métier de blanchisseuse qu’elle n’a quitté qu’en 1915 à la suite d’une intervention chirurgicale pour ulcus gastrique.

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Depuis cette date, elle est marchande ambulante, exposée continuellement aux intempéries; néanmoins, elle n’a jamais été malade, elle n’a jamais toussé.

Par contre, ses antécédents familiaux sont lourdement chargés : son mari est mort de tuberculose pulmonaire en 1907 et sur huit de ses enfants, six sont morts phtisiques.

Le 17 juin 1935, Mme Ma... glisse sur une peau d’orange et tombe, son hémithorax gauche portant sur une boîte à ordures. Elle est relevée et emmenée à l’hôpital Bichat où l’on constate des fractures de plusieurs côtes gauches.

Le lendemain et pendant quelques jours, elle rejette quelques crachats striés de sang. Sa température est aux environs de 37°. Elle souffre violemment au niveau de son hémithorax traumatisé. La dyspnée est intense. Néanmoins, l’état général est peu touché et une radiographie prise à ce moment précise qu’il y a eu fracture des 4°, 5, 6° et 7° côtes gauches et montre l’intégrité du parenchyme pulmonaire.

En août 1935, survient brusquement un violent point de côté à droite, accompagné de dyspnée intense. Le méme jour, la température s’élève à 39° et les jours suivants, oscille entre 37° et 38°. L’état général est sérieusement touché.

L'examen pratiqué à ce moment met en évidence un gros foyer de condensation et des frottements pleuraux à la base droite. Une ponction exploratrice faite quelques jours plus tard ramène une quantité minime de liquide citrin séro-fibrineux. La recherche du bacille de Koch dans le liquide d’épanchement et dans l’expectoration est négative.

A partir de ce moment, Mme Ma. commence à maigrir, son état général s’altère, sa température continue à osciller entre 37° et 38° et, de temps à autre, fait un petit clocher à 39°.

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iusieurs images radiographiques ne montrent aucunemodification du parenchyme pulmonaire.

Plusieurs ponctions sont faites dans un but diagnostique ; elles retirent un liquide exsudatif et amicrobien.

La malade est toujours dans le même état lorsqu’en dé-cembre 1935 elle est envoyée à la Salpétrière.

Les signes généraux et fonctionnels sont sans changements : l’amaigrissement est de plus en plus marqué ; l’épanchement de la base droite persiste et le liquide. examiné plusieurs fois, est Rivalta positif; il contient 95 % de lymphocytes pour 5 % de polynucléaires. On n’y trouve pas de microbes.

La recherche des bacilles de Koch dans l’expectoration à l'examen direct et après homogénéisation est négative les 2, 24 février et 7 avril 1937.

Une radiographie prise le 6 février montre (fig. 3) une opacité de la base droite avec obscurcissement du cul-desac et une très discrète infiltration de la région sous-claviculaire.

Le 15 avril 1937, Mme Ma... entre à l'hôpital Raymond- Poincaré. On constate alors de la dyspnée, de la toux quinteuse ramenant une expectoration muco-purulente peu abondante ne contenant pas de bacilles. La malade se plaint de fatigue intense et souffre toujours de son côté.

Lorsqu'on l’examine, on constate une rétraction de J’hémithorax gauche et une dépression nette au niveau des côtes fracturées. Les vibrations vocales sont conservées des deux côtés. Le son de percussion est normal à gauche tandis qu’à droite on note une matité importante. A lauscultation, on constate quelques gros râles humides, de la pectoriloquie aphone à la partie moyenne et à la base de l’hémithorax droit.

Un nouveau cliché (fig. 4) montre une opacité de la base gauche, un obscurcissement du cul-de-sac diaphragmatique gauche avec ébauche de ligne de Damoiseau et

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une infiltration discrète de la région sous-claviculaire avec image aréolaire qui représente une tuberculose fibreuse. En résumé, deux mois après un violent traumatisme

thoracique gauche ayant déterminé une petite hémoptysie, une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse est apparue à la base droite et a persisté pendant plus d’un an et demi. En même temps, une tuberculose fibreuse évoluait très lentement du même côté.

Les pleurésies tuberculeuses post-traumatiques ressemblent assez dans l’ensemble aux pleurésies séro-fibrineuses dites « a frigore ». Nous n'’insisterons brievement que sur les quelques signes qui peuvent leur être particuliers.

Siège. L’épanchement apparaît le plus souvent au niveau de l’hémithorax traumatisé. On peut le voir parfois aussi du côté opposé.

Intervalle libre. L’épanchement se forme au bout d’un temps variant entre 15 jours et 2 mois.

Symptômes. Le début de la pleurésie est marqué par de la fièvre, un point de côté, de la toux.

L’épanchement devient vite considérable. Le liquide a une formule Iymphocytaire. Très souvent on peut y déceler la présence de sang. Il semble donc que ces pleurésies tuberculeuses soient souvent consécutives à un hémothorax.

Evolution. L'évolution est en général favorable. Il faut cependant noter la fréquence des récidives, lépanchement pouvant se reformer après les ponctions et cela pendant un temps assez long. La guérison en est cependant l'issue la plus fréquente.

es ee 4° LES AUTRES LOCALISATIONS TUBERCULEUSES.

Outre les tuberculoses ostéo-articulaires, puimonaires et pleurales que nous venons d’étudier, le traumatisme est encore susceptible de réveiller ou de localiser des lésions tuberculeuses sur d’autres organes. Les observations en sont beaucoup plus rares.

On a cité des cas de tuberculoses du péricarde, du péritoine, des bourses séreuses, consécutives à un coup ou à une contusion; ils sont réduits à quelques unités. Nous ne nous y attarderons pas. Les localisations génito-urinaires, méningées, oculaires, nous semblent

moins exceptionnelles.

Tuberculose rénale. — La tuberculose rénale traumatique retiendra davantage notre attention en raison de l’intérêt tout particulier des deux observations que nous allons en rapporter.

L’une est déjà connue; elle a été publiée en 1931 par notre Maître, M. le Professeur SERGENT; l’autre est

inédite.

OBS. I (résumée) (M. le Professeur SERGENT)

M. X.., âgé de 43 ans, a été soigné dans sa jeunesse pour des adénites cervicales dont il ne lui reste aucune trace extérieure. Il a joui depuis d’une parfaite santé et est parti au front dès les premiers jours de la guerre. En août 1918, il est fait prisonnier et est employé à creuser des tranchées de repli. Malheureux, très mal nourri, surmené, il se trouve fatigué, moins résistant.

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Un jour, épuisé, il pose sa brouette et s’assied ; la sen-” tinelle allemande lui assène alors un violent coup de crosse dans la région lombaire droite. Deux heures après, il urine quelques gouttes de sang. Au bout de quelques jours, il doit reprendre son travail. Très fréquemment, durant les semaines qui suivent, il urine encore un peu de sang et éprouve des douleurs lombaires vives au moindre effort, accompagnées d’accès de fièvre.

Après l'armistice, il revient en France. Il est pâle, amaigri, il tousse.

Trois mois après sa démobilisation, cet homme reprend son travail avec la même activité qu'avant la guerre. Peu à peu, il retrouve des forces et regagne du poids. Cependant, il est pris de temps à autre d’accès de fièvre subits avec frissons et claquements des dents ; il fait ainsi une dizaine d’accès. On pensa alors au paludisme, mais jamais on ne put trouver la moindre trace d’hématozoaires dans son sang.

En mars 1928, apparaissent les premiers signes de cystite : pollakiurie et douleurs à la miction.

En mars 1930, un accès de fièvre plus violent que les autres, accompagné d’atteinte sérieuse de l’état général et de violentes douleurs lombaires, l’oblige à quitter son travail. Ses urines contiennent du pus et du sang et l'examen bactériologique y révèle la présence de nombreux bacilles de Koch. La division des urines confirme le diagnostic de tuberculose rénale droite. Le rein gauche étant intact, la néphrectomie est pratiquée le 15 avril 1950 par M. GOUVERNEUR ; le rein droit n’est pius qu’une poche caséo-ulcéreuse à paroïs dures et fibreuses.

Une radiographie pulmonaire, prise pendant son séjour à l’hôpilal, montre un gros nodule inclus en plein centre du iobc inférieur droit et des nodules calcifiés de la région hilaire.

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Il s’agit donc d’un tuberculeux ancien méconnu, comme en témoigne son image radiographique, qui, à la suite de surmenage et de mauvais traitements, semble avoir fait une réactivation discrète d’un foyer pulmonaire latent. Le traumatisme lombaire survenant juste au moment de cette poussée et déchirant le parenchyme rénal, il est logique de penser que la rupture vasculaire qui en est résultée, a pu provoquer la fixation au point traumatisé des bacilles circulant dans le sang et venant du foyer pulmonaire jusque là latent.

Quant au long intervalle qui a séparé le traumatisme de la néphrectomie, on l’explique si l’on envisage la très lente évolution habituelle de la tuberculose rénale. D’autre part, les accès de fièvre intermittents, considérés un moment comme des accès de paludisme, et qui sont très fréquents au cours de la tuberculose rénale, prouvent que l'affection évoluait déjà depuis longtemps au moment où on en a fait le diagnostic.

L'observation suivante est intéressante du fait qu’il s’agit d’une personne, ancienne sage-femme, qui avait l'habitude d’examiner périodiquement ses urines, comme d’ailleurs celles de tous les membres de sa famille. C’est grâce à l’un de ces examens fortuits que le début de la tuberculose rénale put être assez exactement précisé avant l’apparition des signes cliniques. En outre, il est certain qu'avant l’accident les urines ne contenaient aucun élément anormal.

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OBS. II (inédite)

Mme F..., âgée de 50 ans, a toujours joui d’une parfaite santé. On ne trouve dans ses antécédents personnels qu’une bronchite à l’âge de 35 ans et qui a duré 10 jours.

Son père est mort d’un cancer gastrique ; sa mère, âgée de 74 ans, et ses enfants sont en bonne santé.

Mme F... représente depuis plusieurs années deux importants laboratoires de spécialités pharmaceutiques, visitant 1.600 médecins chaque année et jamais une maladie quelconque ne l’obligea à cesser son travail.

Le 13 novembre 1933, elle est victime d’un accident sur la voie publique. Le taxi dans lequel elle se trouve est violemment heurté par une autre voiture. Le choc défonce la partie arrière gauche du taxi, précisément à l’endroit où elle se trouve assise. Il en résulte une très violente contusion lobaire gauche.

Après quelques secondes, elle ressent une très vive douleur et perd connaissance. Ranimée, elle refuse de se laisser emmener à l'hôpital et se fait reconduire chez elle.

Elle est prise alors d’un impérieux besoin d’uriner et urine un peu de sang.

Un médecin, appelé immédiatement, constate une vaste infiltration sanguine de la région dorso-lombaire gauche, remontant jusqu’à la base du thorax.

Mme F.. signale alors sa miction sanglante au médecin, mais ce dernier n’y a prêté aucune attention et n’a pas signalé d’hématurie sur le certificat qu’il délivra ce jour-là.

Les époques menstruelles de la blessée étaient terminées alors depuis quatre jours ; il nous semble donc qu’il y a eu hématurie immédiatement après la contusion. Le lendemain, les urines avaient d’ailleurs leur couleur normale.

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Au début de décembre, Mme F.. reprend ses occupations : elle continue néanmoins à ressentir dans la région lombaire gauche des douleurs irradiant vers l’abdomen, exacerbées par la fatigue et la station debout.

Le 15 mai 1934, soit sept mois après le traumatisme, lors d’un examen fortuit de ses urines, elle constate la présence d’albumine. Elle ne consulte pas de médecin, mais s’impose, de son propre gré, un régime sévère, végétarien et déchloruré.

Au début de juin, apparaissent de la dysurie et de la pollakiurie ; la malade est obligée de se lever plusieurs fois la nuit pour uriner. Les douleurs lombaires persistent, l’état général commence à s’altérer.

Le 12 juin, un nouvel examen d’urine est pratiqué, cette fois par un laboratoire spécialisé, et on constate une pyurie assez importante et une hématurie microscopique.

Le 20 juin, Mme F.. est examinée par un expert qui attribue les douleurs à la miction, à une maladie honteuse dont il taisait le nom « par respect pour le tribunal » et refuse tout dédommagement.

La malade a attendu jusqu’au 15 juillet pour consulter un spécialiste. Ce dernier fait une division des urines, constate que le rein droit est sain, tandis que les urines venant du rein gauche contiennent quelques bacilles de Koch et lui conseille une néphrectomie.

Le 1” août, Mme F... consulte un nouveau médecin qui, après examen clinique et bactériologique, nie la bacillose et fait le diagnostic de pyélonéphrite due au colibacille.

Le 27 septembre, désirant obtenir une certitude, la malade se fait prélever des urines et les fait inoculer à un cobaye. Ce dernier, sacrifié au bout de 45 jours, est porteur de tubercules sur la rate et les reins.

Le 25 novembre 1934, elle va consulter M. le Professeur MaRION. Le diagnostic de tuberculose rénale gauche est

-confirmé et la néphrectomie pratiquée le 13 décembre, soit treize mois après le traumatisme lombaire gauche.

L'examen de la pièce anatomique a montré des lésions -discrètes, mais cependant suffisamment nettes pour permettre à M. le Professeur MARION d'affirmer : « tuberculose rénale tout à fait à son début » qu’il croit « pouvoir attribuer au traumatisme du 12 novembre ».

Telle ne fut pas d’ailleurs l'opinion des médecins qui, le 15 mai 1935, lors d’une expertise, concluaient : « II n’est nullement établi que cette tuberculose rénale soit la conséquence de l'accident ».

Mme F.…. est actuellement en parfaite santé et a pu reprendre toutes ses occupations sans en ressentir trop -de fatigue.

Dans cette observation, à la suite d’un traumatisme dorso-lombaire qui a probablement déterminé une hématurie, est apparue, chez une personne jusque là en bonne santé, une tuberculose rénale qui a rapidement

fait ses preuves.

Tuberculose génitale. — Le traumatisme est encore capable de déterminer une évolution tuberculeuse au niveau des organes génitaux externes de l’homme.

Nous avons trouvé quelques observations d’orchite et d’épididymite tuberculeuse consécutives à une contusion; l’une publiée par ZOLLINGER est récente, mais la tuberculose étant apparue très rapidement après l’accident, l’auteur ne croit pas que le traumatisme soit nettement responsable. Les autres sont plus anciennes; nous n’en citerons qu’une.

OBS. (résumée) Epididymite tuberculeuse (Bouvier)

Félix P..., âgé de 24 ans, entre à l’hôpital le 9 octobre 1874, pour une tumeur du testicule gauche.

Cet homme est d’une bonne constitution, n’a aucune trace de scrofulisme ; il n’a eu aucune maladie.

Le 12 juillet, le marteau très lourd avec lequel il frappait son enclume ayant porté à faux, fit un brusque mouvement de bascule et le manche vint contusionner très violemment le testicule gauche de P...

P... ressentit sur le coup une douleur très vive, presque syncopale ; il put néanmoins continuer son travail jusqu’au début d’octobre.

Continuant à souffrir, il entre à l’hôpital le 9 octobre. À gauche, le cordon et le testicule sont sains, mais l’épididyme est dur et bosselé. On fait le diagnostic d’épididymite tuberculeuse.

Le 9 novembre, on ponctionne un point qui parait fluctuant et on retire du pus grumeleux.

A la fin novembre, l’état général du malade est excellent. On ne lui trouve aucun signe pulmonaire.

Le testicule gauche est sain, mais l’épididyme est malade sur toute son étendue, plein de duretés, de bosselures, d’irrégularités, indolore à la palpation. Le scrotum y adhère par un cordon cylindrique et présente une cicatrice au niveau du point de ponction.

Méningite tuberculeuse. — On a pu voir apparaître une méningite tuberculeuse à la suite de traumatismes du crâne. SCHULTZE a pu en réunir 11 observations.

Le plus souvent, chez des enfants, à la suite de contusions craniennes plus ou moins violentes, rarement suffisantes pour entraîner une perte de connaissance,

BOSVIEUX. 6

les manifestations traumatiques immédiates se bornent généralement à un peu de céphalée.

L'intervalle libre entre l’accident et les signes méningés est court, de 3 à 10 jours. De la céphalée et des vomissements marquent le début de la maladie. Deux fois cependant, l'intervalle libre a été nettement plus long : 89 jours dans l’observation de SCHILLING, 78 jours dans celle de POLLAG.

La symptomatologie est banale : méningite de la base chez les enfants, méningite de la convexité chez les adultes.

La mort est précoce et survient en moyenne 25 jours après l’accident. Notons cependant que KowRaAD a publié une observation de méningite tuberculeuse chez un enfant de 9 ans, débutant par de la céphalée 14 jours après un traumatisme cranien, confirmée le 21° jour par des signes méningés très nets et surtout par la présence de bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, et qui s’est terminée par la guéri-