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-CD

On voit que sur nos 35 cas, 21 présentent des antécédents héréditaires, 19 des antécédents personnels ; 10 ont une auscultation douteuse, permettant d’affirmer ou de soupçonner la tuberculose pulmonaire ; 20 ont présenté ou présentent des adénopathies cervicales persistantes ; 3 seulement se montrent complètement indemnes de toute tare soit personnelle, soit héréditaire.

Nous voudrions donner quelques détails en ce qui concerne les adénopathies; c est là, en effet, un des signes dont la nature tuberculeuse a été souvent contestée. Quelle est exactement la valeur des adénopathies de l'enfance ? Nous ne nions pas que chez les enfants, à la suite de phtiriase, d’impetigo du cuir chevelu ou du visage, il ne puisse se produire des ganglions passagers, et toutes les adénopathies de l enfance 11e doivent pas être tenues systématiquement pour tuberculeuses. Aussi n’ avons-nous noté, dans les antécédents de nos malades, la présence de ganglions, que lorsque ceux-ci avaient duré des mois et même des années. Ajoutons que Jadassolm lui-même, qui est opposé à la théorie tuberculeuse du lupus de Cazenave, avoue qu'il a rencontré très fréquemment, en coïncidence avec cette dermatose, des adénites cervicales tuberculeuses et rappelons enfin que dans certaines adénopathies suppurées accompagnant des poussées de lupus érythémateux, Hallopeau et Jeanselme et Leredde ont pu trouver le bacille de Koch.

En somme, d'après les statistiques précédentes, 011 peut penser que la tuberculose ne constitue pas, chez les malades atteints de lupus érythémateux, une simple coïncidence ou une complication purement accidentelle. Le

pourcentage des antécédents tuberculeux personnels ou héréditaires est beaucoup trop élevé pour que ces explications soient acceptables.

On est ainsi amené à se demander, comme le fait Lered.de, si la tuberculose n’existe pas d’une manière constante chez les sujets atteints de lupus de Cazenave. Malheureusement il est impossible de répondre à une pareille question : « Parmi les individus qui présentent des foyers de tuberculose au sommet du poumon, tous n offrent pas de signes physiques qui autorisent à diagnostiquer une infection tuberculeuse. Parmi ceux qui portent des ganglions tuberculeux en une région quelconque du corps, tous n’ont pas de suppuration froide, et souvent les adénopathies n’ont pas un développement suffisant pour permettre de reconnaître la tuberculose. Parmi ceux chez lesquels il existe des bacilles a l’état permanent sur les muqueuses nasales, beaucoup ne présentent aucun signe clinique révélant une infection superficielle. Toutes les lésions que nous venons d’examiner, nasales, ganglionnaires, pulmonaires, d’autres encore peuvent guérir, sans avoir fait leur preuve. Il est donc possible que tout porteur de lupus érythémateux soit atteint de tuberculose, sans que nous puissions le démontrer. »

La valeur des autopsies dans les cas de lupus érythémateux. — Lorsqu on est arrivé à cette conclusion qu’un grand nombre de manifestations tuberculeuses peuvent passer inaperçues, du vivant du malade, une nouvelle question se pose : les malades atteints de lupus érythémateux peuvent mourir, et il semble bien que, dans ces

cas, l'autopsie puisse prononcer en dernier ressort; ne doit-il pas être possible, en elTet, de retrouver sur le cadavre ces localisations du bacille de Kocb, trop discrètes pour être diagnostiquées sur le vivant? Nous savons que les malades atteints de lupus érythémateux présentent une morbidité spéciale ; ds n’arrivent pas en général à la vieillesse ; ils meurent souvent d affections tuberculeuses, eu particulier de tuberculose pulmonaire. Mais il peut arriver qu’ils meurent d’accident ou d’une affection intercurrente quelconque; quel est dans ce cas le résultat fourni par les autopsies? Gunsett vient de consacrer récemment à cette question un travail très intéressant, auquel nous emprunterons en partie les éléments de cette discussion.

On peut trouver aujourd’hui, dans la littérature dermatologique, un certain nombre de cas de lupus érythémateux accompagnés de nécropsies. Examinons rapidement les résultats qu ils ont donnés.

Cas de Bœck : Lupus érythémateux disséminé. Tuberculose des poumons ; dégénérescence caséeuse des ganglions rétro-péritonéaux; dégénérescence adipeusedu cœur.

Cas de Brooke : Lupus érythémateux discoïde. Foyer de bronchopneumonie; ulcération tuberculeuse typique sur le jéjunum ; nodules miliaires sur la séreuse péritonéale. Hypertrophie rénale avec tous les signes d’une tuméfaction blanche.

Cas d'Audry : Lupus érythémateux disséminé. Dans les poumons, lésions tuberculeuses à tous les stades.

Cas d Hallopeau et Jeanselme : Lupus érythémateux discoïde. Tuberculose pulmonaire et ganglions lymphatiques caséifiés au niveau de la colonne vertébrale.

Cas de Fordyce : Lupus érythémateux discoïde. Tuberculose rénale et cirrhose hypertrophique du foie ; œdème pulmonaire et cérébral.

Nous attirons particulièrement l’attention sur ce cas de Fordyce, qui est des plus remarquables, parce que la tuberculose, constatée à l’autopsie, n’avait pas été notée pendant la vie ; la malade, alcoolique, mourut de cirrhose et d’ictère.

Cas de Wickham : Lupus érythémateux discoïde. Tuberculose miliaire généralisée.

Cas de Kaposi : Le professeur de Vienne vit onze cas se terminer par la mort, sur lesquels C moururent de pleuropneumonie, 3 de tuberculose pulmonaire franche,

1 d’atrophie de l’écorce cérébrale avec œdème des méninges (?), et i d’anémie et de marasme (P).

Ajoutons à ces observations un cas de Sequeira, dans lequel F autopsie révéla de la tuberculose pulmonaire, et

2 cas de Breda terminés également par de la tuberculose.

Gunsett rappelle d’autre part les résultats suivants, qu il considère comme négatifs :

Cas d’Herxheimer : Lupus érythémateux discoïde. Bronchopneumonie, mais on ne trouve pas de bacille tuberculeux; la recherche delà tuberculose au niveau des ganglions ne fut pas faite.

Cas de Petrim : Lupus érythémateux disséminé. Le malade meurt d’une grippe intercurrente. A l’autopsie, pneumonie du sommet droit; ganglions bronchiques caséeux, mais dans lesquels on ne trouva ni bacilles, ni cellules géantes. Foie hypertrophié, pas de tuberculose hépatique à l’examen microscopique.

Cas de Kopp : Lupus érythémateux discoïde. A l'autopsie ou oe constate pas de tuberculose.

Gunsett rapporte lui-même une observation de lupus érythémateux disséminé, à l'autopsie duquel on trouva une bronchopneumonie bilatérale, une hépatisation lobulaire droite, une hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques. L’examen microscopique et bactériologique ne révéla de tuberculose ni dans les ganglions ni dans les poumons.

Enfin Riehl, dans son rapport sur les tuberculides, présenté au Congrès de Paris 1900, rapporte qu’ayant examiné les protocoles d'autopsie de 1 Institut anatomo-pathologique deA ienne, depuis i866jusqu’en 1900, il trouva dix cas où le diagnostic de lupus érythémateux avait été fait et sur lesquels, dans 7 cas, l’autopsie ne montra aucune tuberculose des organes internes.

A oilà les pièces du débat ; 011 voit que, d’après Gunsett, il existerait une forte proportion de cas de lupus érythémateux dans lesquels l’autopsie ne révéla aucune manifestation tuberculeuse. Nous attirons cependant l'attention sur ce fait que dans tous ou presque tous la mort est survenue à la suite d affections pulmonaires, pneumonie, bronchopneumonie, etc. Il est bien évident qu'une seule autopsie complète, au double point de vue histologique et bactériologique, d’un individu mort au cours d'un lupus deCazenave en activité, et qui ne décèlerait aucun foyer de tuberculose, suffirait à ruiner la théorie de 1 origine tuberculeuse de cette affection. Or, déclare Gunsett, (( un foyer de bacilles tuberculeux produit en général des lésions anatomo-pathologiques qui ne peuvent guère échapper à l’examen ». C'est

Pautrif.r.

sur ce point, à. notre avis, que doit porter la discussion.

Nous ne nous attarderons pas en effet à cette façon de discuter, qui serait pourtant possible et qui consisterait à faire la critique de tous les protocoles d’autopsies négatives ; dans tous ces cas il est possible de trouver un organe dont 1 examen n’a pas été fait : c’est tantôt le foie, tantôt la rate, etc... Il serait également possible d’objecter que l’examen anatomo-patbologique et 1 examen bactériologique ne suffisent pas ; ils doivent toujours être accompagnés de 1 inoculation à l’animal; seule, l’inoculation au cobaye peut donner une certitude plus grande. Mais dans ce cas, demandera-t-on, quels sont les organes dont les fragments devront être inoculés au cobaye P A cela nous sommes forcés de répondre : tous ou à peu près tous; ou tout au moins des fragments de poumon, de ganglions, de rate, de rein, de foie. Une pareille exigence peut paraître excessive. Mais pour donner à un résultat négatif une valeur absolue, capable d’imposer une conviction, il faut évidemment qu'aucun des facteurs du problème n ait été négligé, et cela nécessite beaucoup de peine.

Cependant un autre argument nous paraît plus intéressant encore ; il serait nécessaire de s’entendre sur ce qu’il faut appeler : « les lésions anatomo-pathologiques produites par des foyers tuberculeux, lésions qui ne peuvent guère échappera 1 examen ». Là nous paraît résider la solution du problème. Comment l’école allemande conçoit-elle ces lésions? Nous craignons bien que, fidèle à son ancienne conception anatomique de la tuberculose, elle ne cherche toujours le follicule tuberculeux classique,

l'amas de cellules géantes ou la cicatrice fibreuse importante qui peut lui succéder.

Mais si nous nous reportons aux travaux récents sur les tuberculoses des séreuses, que nous citions dans le second chapitre de ce mémoire, quelle idée pourrons-nous nous faire du reliquat laissé par ces formes spontanément curables. ^ oici par exemple le cas de rhumatisme publié par Griffon, dont le liquide épanché était nettement tuberculeux, puisqu’il a tuberculisé le cobaye; or, un mois après, tout épanchement avait disparu, l’articulation avait retrouvé sa souplesse. Que le malade ait présenté ou présente dans l’avenir du lupus érythémateux, ce qui n'a rien d impossible ; qu’il meure d accident, que l’on fasse son autopsie : quel reliquat trouvera-t-on chezlui de l’infection tuberculeuse certaine qu'il a présentée à un moment donné ? Très vraisemblablement aucun.

\ oici également des malades qui ont présenté de la méningite tuberculeuse franche : ils ont guéri. Quelles cicatrices trouvera-t-on sur leurs méninges, s’ils meurent quelques mois ou quelques années plus tard, de leur ancienne localisation du bacille de Koch P

En résumé, nous aboutissons encore ici à la nécessité de réformer nos opinions sur la tuberculose en général ; nous savons qu’il peut exister des formes de l’infection tuberculeuse curables, passagères ; nous devons logiquement admettre qu elles peuven t évoluer et disparaître sans laisser de cicatrice appréciable, du moins dans l’état actuel de nos connaissances.

Les résultats en apparence négatifs de certaines au-, topsics de lupus érythémateux ne peuvent donc nous

convaincre ; ils sont complètement insuffisants pour infirmer la théorie tuberculeuse du lupus de Cazenave.

Formes de transition entre le lupus érythémateux et les autres formes de tuberculose cutanée, et coïncidence de ces affections. — Un dernier argument nous est fourni par la clinique : c’est l’existence de formes de transition entre le lupus érythémateux d’une part et le lupus tuberculeux ou les différentes formes de tuberculose cutanée atypique d’autre part.

Nous nous plaçons ici uniquement au point de vue clinique : nous examinerons tout à l’heure le côté histologique de la question ; nous ne voulons donc pas parler en ce moment du lupus érythématoïde histologiquement. Mais en restant dans le domaine de la clinique, on sait, et nous devons le rappeler ici, combien il est parfois difficile de distinguer entre certaines formes de lupus tuberculeux et de lupus de Cazenave. Dans notre statistique de 35 cas de lupus érythémateux, il en est deux dont laspect rappelait, à s’y méprendre, sur certains points, celui du lupus de Willan. Citons encore, d'ailleurs, au sujet de ces cas ambigus, M. Besnier, dont le sens clinique fait autorité en la matière : « Intensité à part, le lupus érythémateux acnéique de la face a souvent l aspect des cas frustes de lupus tuberculeux-scléreux, avec la surface sèche, plâtreuse, etc...; et dans les deux types, quelques variétés se rapprochent par des transitions insensibles, de façon qu’il n’est pas toujours facile de dire où commence le lupus érythémateux, et où finit le lupus tuberculeux. Si l’on veut étudier à ce point de vue la belle série des

lupus du Musée de l’hôpital Saint-Louis, on pourra trouver étiquetés lupus érythémateux, quelques cas, que, pour notre part, nous attribuons au lupus tuberculeux. Ce sont des faits de transition, très importants à relever, car ils sont de nature à bien faire saisir le lien qui unit les deux lupus ; cela surtout quand on trouve, sur le même sujet, d autres localisations incontestables du lupus vulgaire, telles par exemple qu'un type de lupus papillomateux, de tuberculose verruqueuse de la peau, existant sur la main, alors qu’il y a, d’autre part, sur la face, de petits îlots crétacés, à bords vagues, tout à fait analogues à la variété de lupus érythémateux acnéique que Devergie avait désignée sous le nom d’herpès crétacé. »

Dans d’autres cas, on trouve, au milieu de lésions de lupus érythémateux, offrant tous les caractères macroscopiques de cette affection, des taches jaunâtres disséminées ; si on les pique avec une aiguille on peut les dilacérertrès facilement et on s'aperçoit qu elles présentent la mollesse caractéristique des lésions du lupus tuberculeux; au microscope, elles montrent en effet la structure des 1 upomes. Existe-t-il, en dehors du lupus de Cazenave, une autre dermatose dont les lésions se combinent ainsi avec celles du lupus tuberculeux?

En présence de ces cas de lupus érythémato-tubercu leux, on est amené à se demander s il serait impossible de constater la transformation du lupus de Cazenave en lupus de Willan . N ous avons trouvé deux cas dans lesquels cette constatation aurait été faite : dans un cas de YV eide n bananier, cité par Roth, un jeune garçon aurait présenté un lupus érythémateux, qui se serait transformé, par la

suite, en lupus tuberculeux. De même dans un cas de Jackson, un jeune homme aurait eu, à io ans, une éruption de lupus érythémateux à la face, avec des adénites chroniques du cou ; après l’extirpation des ganglions l’éruption s’affaissa, mais il apparut des plaques multiples, constituées par du lupus tuberculeux évident.

Dans d'autres cas encore, les deux formes de lupus coexistent chez le même sujet, et pour ainsi dire côte' à côte; ainsi, dans un cas de Fréche, on observait du lupus érythémateux du cuir chevelu et du lupus tuberculeux typique de la face.

D’autre part, entre le lupus de Cazenave et les autres formes de tuberculose atypique, il existe toutes les formes de transition. Dans la forme à petits nodules, dite papulo-nécrotique, on observe parfois des taches rouges violacées, qui n’aboutissent pas à la nécrose en foyer, mais présentent une atrophie centrale, qui rappelle révolution naturelle du lupus de Cazenave. Dans d’autres cas, comme dans une observation de Brocq et Laubry, les lésions du lupus érythémateux offrent, au point de vue objectif, les relations les plus étroites avec l’angiokératome. Dans une de nos observations (Observ. Il) à côté de lésions nodulaires des mains, évoluant vers la nécrose centrale, et correspondant à l’ancien type folliclis, on trouvait, disséminées au milieu de ces nodules, de petites taches arrondies, ayant les dimensions d’un pois, de couleur rouge violacé, assez sombre ; elles ne faisaient pas une saillie nette ; cependant on s’apercevait au toucher qu il y avait une infiltration et une induration très nettes à leur niveau ; quelques-unes avaient même une surface légère-

ment déprimée et Ton pouvait constater un épaississement irrégulier de la couche cornée à leur surface. Ces lésions se rapprochaient nettement du type lupus érythémateux, à petites lésions isolées ou disséminées et paraissaient représenter une forme intermédiaire entre cette dermatose et la tuberculose atypique à petits nodules. Enfin j ’ai décrit avec Leredde, sous le nom d’angiodermites tuberculeuses des mains, des lésions curieuses, qui coïncidaient, chez la même malade, avec un lupus érythémateux typique du visage, et qui étaient caractérisées par des plaques rouge sombre, siégeant aux mains, analogues comme structure histologique au lupus de Cazenavc, mais présentant, comme évolution, la forme cyclique, saisonnière des tuberculoses atypiques nodulaires, apparaissant tous les hivers, pour disparaître en été.

En résumé, la clinique établit toutes les relations et toutes les transitions possibles entre Je lupus tuberculeux et le lupus érythémateux, et entre celui-ci et les autres manifestations de la tuberculose cutanée. 11 s’agit là d’un groupe de dermatoses, proche parentes, d'une véritaJde famille dermatologique.

Arguments histologiques.

Examinons maintenant

au point de vue histologique les arguments des ennemis.de la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux et voyous quels arguments contraires nous pourrons leur opposer.

Le lupus de Casenave, déclarent-ils, ne saurait-être regardé comme d’origine et de nature tuberculeuse, pour les raisons suivantes : la structure histologique du lupus érythémateux est tout à l'ail différente de celle du lupus

vulgaire ; les cellules géantes, le follicule tuberculeux font défaut ; dans des cas certains de lupus érythémateux on n’a pu ni microscopiquement, ni par culture, constater la présence des bacilles ; les inoculations n’ont pas donné non plus de résultats ; enfin, la réaction locale a la tuberculine fait le plus souvent défaut.

On sait, en effet, que la structure tuberculeuse fait ordinairement défaut et que les lésions sont constituées schématiquement de la façon suivante : on constate une infiltration cellulaire s’étendant plus ou moins profondément dans le derme, pouvant atteindre et même dépasser le plan des glandes sudoripares ; elle se groupe de préférence autour des vaisseaux auxquels elle forme de vrais manchons, surtout dans la couche sous-papillaire; elle est composée de cellules fixes du tissu con jonctif, de lymphocytes, de plasmazellen, de mastzellen. Les vaisseaux présentent des altérations marquées, delà dilatation ou de la prolifération et de l’épaississement de l’endothélium. Le tissu élastique s’atrophie peu à peu et disparait. Certaines cellules de 1 infiltrat peuvent dégénérer et former de petites masses colloïdes. Les lésions de l'épiderme sont secondaires ; elles consistent essentiellement en hyperkératose généralisée et atrophie de toutes les autres couches épidermiques.

En somme, le débat tourne autour de la présence ou de l’absence de cellules géantes et de bacilles. Il nous semble que cette discussion n’est pas sans quelque analogie avec la fameuse querelle des dualistes et des unicistes, qui, jusque vers 187b, divisa l’école française et 1 école allemande. On se souvient que celle-ci ne voulait voir dans

la pneumonie caséeuse qu’un processus purement inflammatoire, qu’elle opposait à la phtisie pulmonaire, de nature tuberculeuse, tandis que lécole française soutenait qu il n'y avait là que deux modes différents d’une même affection. Là encore, l’école allemande se fondant sur l’anatomie pathologique, à la suite des travaux de Reinhardt et de Virchow, niait la nature tuberculeuse de la pneumonie caséeuse, parce qu’on n’avait pas encore pu y déceler le tubercule caractéristique, la petite granulation transparente et perlée, opaque et jaunâtre, le tubercule miliaire. Quelques années plus tard, les travaux de Grancher, de Thaon, de Charcot, d’H. Martin, de Renaut, de Malassez, venaient démontrer que le tubercule miliaire, pris comme critérium par l école allemande, n’était qu’une des formes des lésions anatomo-pathologiques de la tuberculose et prouvaient victorieusement 1 identité de nature de la pneumonie caséeuse et de la tuberculose pulmonaire.

De même, aujourd’hui, pour le lupus érythémateux, l’école allemande nous réclame à tout prix la structure du follicule tuberculeux ; tant qu'on ne l’aura pas constatée, le lupus de Cazenave ne pourra pas être tenu pour une manifestation tuberculeuse. Comme si le follicule tuberculeux représentait, seul, la lésion tuberculeuse î Mais, dira-t-on, que serait-ce donc qu’une lésion tuberculeuse sans cellule géante ; l’esprit peut-d concevoir semblable notion? A cela nous répondrons que la cellule géante peut avoir existé, el en fait Audry l a constatée trois fois dans du lupus érythémateux typique: mais qu’elle peut avoir été, rare, produite par un tout petit nombre de bacilles, peut-être par un bacille isolé, peu

virulent, mort rapidement après son arrivée dans le derme, et que, dans ces conditions, la cellule géante isolée peut avoir disparu bientôt, étouffée par du tissu de sclérose, développé au niveau du niveau conjonctif, si riche, du derme. D’autre part, pourquoi la cellule géante serait-elle invariablement la forme par laquelle doit toujours se manifester la lésion tuberculeuse P Ne peut- on supposer, comme le fait Darier, dans son rapport sur les tuberculides, que le bacille de Ivoch arrivant à la peau par les vaisseaux peut « provoquer tantôt une réaction sous forme de tissu tuberculeux classique avec dégénérescence caséeuse, des cellules et formation de cellules géantes, tantôt une réaction périvasculaire de caractère moins spécifique » ?

Et d'ailleurs examinons un instant les lésions tuberculeuses des différents organes et voyons si nous ne pourrons pas y constater des lésions analogues à celles que nous trouvons dans le lupus érythémateux, et évoluant également vers la sclérose.

Ne connaissons-nous pas les cirrhoses hépatiques d’origine tuberculeuse P En 1890, Hanot et Gilbert décrivaient à la Société de biologie une cirrhose tuberculeuse expérimentale du cobaye. Pilliet, dont la thèse est consacrée à l'étude de la tuberculose expérimentale et spontanée du foie, a observé un certain nombre de foies de cobayes et de lapins, rendus expérimentalement tuberculeux, par des procédés variés : inoculations sous-cutanées, intra-péritonéales, injections intra-veineuses, de cultures de tuberculose aviaire. 11 a constaté dans certains cas des cellules géantes et des traînées intra-vasculaires, composées de cellules géantes et de cellules embryonnaires ; mais dans

d’autres cas les cellules géantes intra-vasculaires et isolées n’avaient eu qu’une existence transitoire, avaient disparu sans devenir le centre de follicules tuberculeux et il n'existait plus qu'une sorte de cirrhose aiguë ayant son siège dans lés espaces portes et envahissant les lobules. — Au cours d’une tuberculose expérimentale, obtenue chez le chien par l injection d une culture pure de tuberculose humaine dans la veine saphène, IM bel ne constata, au niveau du foie, que de l'hépatite interstitielle, scléreuse, mais ne trouva nulle part ni cellules épithélioïdes, ni cellules géantes. Dans les formes lentes, dit-il, la tuberculose du foie aboutit à la formation d'un ilôt purement fibr eux. « Elle n'a donc aucun trait qui la distingue des autres hépatites, celles de la syphilis par exemple. Les lésions vasculaires ...sont également communes à la tuberculose et à une foule de maladies. En résumé, la gamme des inflammations tuberculeuses conjonctives du foie peut aller de 1 infiltration embryonnaire au nodule purement fibreux. »

Est-il nécessaire de rappeler l’évolution naturelle vers la sclérose de certaines lésions de tuberculose pulmonaire, évolution si bien étudiée par Granclier? Noos croyons inutile d’insister : les faits sont ici trop connus.

Durante nous apporte des documents nouveaux, dans son travail si complet sur 1 anatomie pathologique du muscle, dans la nouvelle édition du traité d’anatomie pathologique de Cornil et Ranvier. I! décrit en effet une altération du muscle peu connue, sous le nom de myosite scléreuse, ou cirrhose tuberculeuse muscu laire. Voici la description histologique qu’il en donne : (( Macroscopiquement, le muscle est épaissi, ferme, pâle, de cousis-

tance lardacée ou fibroïde. L aponévrose est généralement épaissie. Histologiquement, la lésion débute par une infiltration de cellules étoilées et de leucocytes et aboutit à une sclérose diffuse , avec disparition des libres musculaires. Souvent, au sein de cette sclérose plus ou moins avancée, on rencontre des nodules inflammatoires, quelques tubercules typiques, mais souvent aussi les tubercules semblent faire déjaul, ou tout au moins sont si rares que ce n’est qu après de nombreuses coupes qu’on parvient à les rencontrer. Aussi hésite-t-on longtemps, avant de savoir à quoi rapporter cette cirrhose comprenant tout ou partie du corps charnu. Cette forme diffère ci tel point, tant macroscopiquement qu’ histologiquement, de ce que t on observe habituellement, que l’on comprend quelle ait pu passer longtemps inaperçue... — ...Cette sclérose peut provenir d’une véritable transformation fibreuse des tubercules ou d’une myosite inflammatoire tuberculeuse... Cette cirrhose musculaire tuberculeuse est importante à connaître, car pendant longtemps on l’a confondue avec la syphilis ... Ce <fue nous venons de voir montre que l'examen histologique seul ne permet pas de trancher la question, qu’il existe des scléroses musculaires cl origine tuberculeuse, sans tubercules ou avec des tubercules si rares qu’ils passent aisément inaperçus. L’absence de tubercules ne suffit donc pas pour conclure à la syphilis ; aussi, en l’absence de gommes et de tubercules, si les lésions vasculaires ne permettent pas de trancher la question en faveur de la spécificité, et à moins d’inoculations expérimentales positives, ne peut-on que rester sur une prudente réserve, puisque la tuberculose aussi bien que la syphilis sont

susceptibles de déterminer dans les muscles les mêmes lésions de sclérose pure, sans signature histologique. »

Ainsi dans le foie, dans le muscle, nous trouvons des lésions tuberculeuses a type scléreux, sans caséification, sans cellules géantes et épithélioïdes; les mêmes recherches pourraient être laites pour d’autres organes et donneraient très vraisemblablement les mêmes résultats. One

conclure, sinon, comme Pilliet, que le champ de l’anatomie pathologique delà tuberculose s’agrandit, que le tubercule ne peut être seul a représenter la lésion produite par le bacille de Koch et qu’un grand nombre de lésions, qui étaient négligées ou éliminées, doivent être regardées maintenant comme dues au bacille.

Rappelons cependant que la cellule géante ne fait pas défaut d une manière absolue dans les lésions du lupus érythémateux. Nous avons déjà dit qu Audry ayant eu un préparateur qui eut la patience de faire de deux à trois cents coupes de pièces de lupus érythémateux, put constater, dans trois cas différents, des cellules géantes. Un de ces cas est particulièrement intéressant: il s’agissait d’un lupus érythémateux de la face et des membres ; ou examina les lésions de la face, de la cuisse et de la jambe. Or, dans la pièce provenapt de la jambe, on ne put trouver aucune cellule géante. Au contraire, dans celles de la face et de la cuisse on trouvait des altérations caractérisées admirablement par leur agglomération nodulaire de cellules embryonnaires volumineuses, se détachant nettement sur l'ensemble du tissu conjonctif de la région, vivement condensées à la périphérie, semées de nombreuses cellules géantes parfaitement développées et aussi typiques

par leurs rapports avec les nodules que par leur apparence personnelle.

Ces observations sont infiniment instructives : elles permettent de penser que les cellules géantes existent dans un certain nombre de cas de lupus de Cazenave, mais qu elles y sont extrêmement rares et difficiles à constater, puisqu’il faut faire près de deux cents coupes pour arriver à en trouver. Or, il est bien certain que dans toutes les observations publiées où l’on a noté l’absence de cellules géantes, ces conditions d’étude n’ont pas été exécutées.

Examinons maintenant la question à un autre point de vue : nous allons retrouver, histologiquement, les mêmes arguments que nous avait fournis la clinique, touchant les formes de passage qui existent entre le lupus tuberculeux et le lupus de Cazenave, et entre celui-ci et les autres formes de tuberculose cutanée atypique.

Nous avons déjà parlé du lupus érythémato-tuberculeux, qui a été étudié microscopiquement par Leloir, sous le nom de lupus érythématoïde. De même qu’au point de vue clinique nous trouvions une combinaison des différents symptômes appartenant à la forme tuberculeuse et à la forme érythémateuse, de même on trouve au point de vue histologique les lésions de ces deux types, combinées. On constate de Fhyperkératose avec parakératose ; des cônes cornés pénètrent de place en place dans le corps muqueux, qui est hypertrophié irrégulièrement. Dans le derme, on trouve une prolifération excessive des cellules fixes, une infiltration disséminée, des lésions des vaisseaux. L’infiltration se groupe en amas, et ceux-ci con-

tiennent en général, au milieu de cellules du type épithélioïde, une cellule géante grande ou petite.

Inversement, on trouvedans le lupus vulgaire certaines lésions occasionnelles, telles que télangiectasies, dégénérescences cellulaires, qui sont du meme ordre que celles du lupus érythémateux.

Ainsi donc, (( entre le lupus de Cazenave et le lupus de Willan il existe une gamme ininterrompue de lésions et on peut observer les formes suivantes : lupus érythémateux typique, cliniquement et microscopiquement ; lupus érythémateux typique cliniquement, érythématotuberculeux, mixte, microscopiquement ; lupus érythémato-tuberculeux, mixte, cliniquement et microscopiquement; lupus tuberculeux, où I on peut même constater certaines lésions histologiques du lupus érythémateux » (Leredde) .

D’autre part, les mêmes formes de transition existent entre le lupus de Cazenave et les tuberculoses atypiques du type nodulaire ou hchénoïde. Les lésions histologiques sont même tellement semblables que c’est en se fondant sur elles que Bœck avait décrit les formes à petits nodules (ancien type acmtis, folliclis), sous le nom de lupus érythémateux disséminé. En particulier, on trouve partout la même signature histologique sous forme d’altérations vasculaires, identiques dans tous les cas. L analogie peut être poussée plus loin : les formes de tuberculose atypique où l'on ne trouve pas de cellules géantes ont leurs lésions en quelque sorte calquées sur celles du lupus érythémateux pur; quant aux formes qui contiennent des cellules géantes, elles correspondent absolument au lupus érythé-

mato-tuberculeux. Nous ne répéterons pas ici les éléments de cette comparaison ; il suffit de se rapporter aux examens histologiques qui accompagnent nos diverses observations.

Si nous résumons tout ce qui précède, nous voyons qu’il existe, entre les diverses variétés de tuberculose cutanée, aussi bien au point de vue clinique qu’au point de vue histologique, toute une gamme de lésions qui mènent du lupus tuberculeux au lupus érythémateux, et du lupus érythémateux aux autres formes de tuberculose atypique. 11 s'agit donc d’affections en rapport très étroit les unes avec les autres. D autre part, les cellules géantes ne font pas défaut d'une manière constante dans le lupus de Cazenave ; seulement elles y sont extrêmement rares et extrêmement difficiles à trouver ; leur recherche demande une patience que ne possèdent pas en général les histologistes. Enfin, la cellule géante ne représente pas exclusivement le mode de réaction des tissus Ais-à-vis du bacille de Koch : nous connaissons un certain nombre de tuberculoses viscérales et musculaires, qui consistent uniquement en infiltration lymphocytaire et en sclérose, altérations du même ordre que celles du lupus de Cazenave. L'histologie ne nous paraît donc pas fournir d'argument réfutant d'une façon convaincante la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux.

Insuffisance des théories autres que la théorie tuberculeuse.

Nous devons reconnaître, d'autre part, que ni la clinique, ni 1 histologie ne nous fournissent non plus, en faveur de la théorie tuberculeuse, d’argument absolument

probant, capable d’entraîner la conviction, de l’imposer d une façon indiscutable, scientifique. Mais disons tout de suite que les adversaires de cette théorie n’ont pu la remplacer par aucune explication plausible. Aucune théorie, autre que la théorie tuberculeuse, ne peut réunir même l’apparence de preuves, et l’on est frappé de la faiblesse de 1 argumentation employée pour les soutenir.

Certains dermatologistes de l’école de Vienne font du lupus de Cazenave une dermatose banale, dans la production de laquelle interviendraient des facteurs atmosphériques : froid, vent, chaleur, etc...

Mais d'abord qu'est-ce qu’une dermatose banale P Et comment des facteurs tels que ceux que nous venons d’énumérer seraient-ils capables de produire des lésions aussi hautement différenciées que celles du lupus érythémateux P

Que dirons-nous de la théorie qui en fait une angionévrose P An gionévrose de quelle nature P car il faut bien supposer un agent exerçant son action sur le système nerveux, pour que celui-ci modifie à son tour l’état vasculaire, et quel est cet agent? Nous voyons réapparaître, dans cette théorie, cette boîte de Pandore qu’a longtemps représenté le système nerveux en dermatologie, et d’où il sort une théorie nouvelle, chaque fois que nous sommes embarrassés et que nous avons à dissimuler notre ignorance.

L opinion la plus accréditée en Allemagne, consiste à faire du lupus érythémateux une maladie infectieuse spécifique de la peau ; on fournit en faveur de cette théorie les arguments suivants : les foyers du lupus de Cazenave

Pau TR 1ER.

sont nettement limités ; ils se localisent de préférence sur les parties découvertes du corps. Une variante de cette théorie fait du lupus érythémateux une maladie infectieuse chronique, ce que Jadassohn appelle : les tumeurs infectieuses de granulation. Par là s’expliqueraient l’évolution chronique, la difficulté de la guérison, la tendance aux récidives locales, et surtout les formes généralisées aiguës, qui se déroulent, accompagnées de phénomènes généraux, comme dans les maladies infectieuses plus ou

moins aigues.

Sans doute toutes ces raisons sont Amiables ; oui, à juste titre le lupus érythémateux peut être tenu pour une maladie infectieuse chronique ; mais quel agent infectieux pourra être incriminé, autre que le bacille de Koch ? Les examens bactériologiques ont-ils révélé la présence de micro-organismes différenciés P Voici une dermatose dont on fait une maladie infectieuse chronique ; chez presque tous les sujets qui en sont atteints on trouve une tare tuberculeuse, ou des antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels ; à l’examen histologique on trouve toutes les transitions entre les lésions constatées et celles de la tuberculose franche : dans certains cas on trouve même des cellules géantes, c’est-à-dire le mode de réaction le plus di fférencié qui puisse être produit par le bacille de Ivoch ; dans les cas de lupus érythémateux aigu disséminé, les phénomènes de maladie infectieuse, les symptômes généraux concomitants sont presque toujours de la tuberculose aiguë viscérale : et, pour expliquer cette dermatose, plutôt que de s’arrêter à ( hypothèse d'une action du bacille de Koch, qui est celle qui se présente naturelle-

ment à l'esprit, qui est rationnelle, qui est logique, qui s’impose, on incrimine un micro-organisme quelconque, inconnu, que personne n'a jamais décelé. Etrange raisonnement, en vérité !

Il reste donc qu'une preuve supplémentaire de la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux nous est fournie par la faiblesse des arguments qui appuient les théories adverses. La preuve scientifique absolue de cette nature tuberculeuse nous fait défaut puisque, jusqu’ici, la recherche des bacilles et les inoculations sont restées négatives ; mais raisonnablement, logiquement, la théorie tuberculeuse nous paraît seule possible. Il ne nous reste plus qu à attendre la confirmation des faits ; elle viendra, nous en sommes sûr, car logiquement elle doit venir, comme pour les tuberculoses atypiques à petits nodules, comme pour le lichen scrofulosorum, comme pour I érythème induré, dont la nature tuberculeuse était niée au nom de la clinique et de I histologie, et dont la preuve tuberculeuse a été faite quelques années plus tard.

Observations.

Observation XLJII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe (Résumée).

Mme R..., 3G ans.

Antécédents. — Etat général. — Mère vivante en très bonne santé. — Père mort de péritonite. — Un frère et une sœur bien portants.

La malade a eu, vers l’âge de 18 ans, de la toux persistante, peu-

— 2Go

dant près d’an an, qui s’est, accompagnée de quelques crachements de sang. Depuis elle n’a jamais eu d’affection des voies respiratoires.

Elle a eu des ganglions cervicaux pendant son enfance et son adolescence, jusque vers l’âge de dix-huit ans. Elle est sujette aux engelures régulièrement tous les hivers. Froid aux pieds très persistant.

La malade paraît actuellement bien portante ; mais elle est de constitution assez faible et délicate.

Lésion é cutanées. — Les lésions ont débuté il y a deux ans au printemps, par l’extrémité du nez, sous forme d’une tache érythémateuse. Un médecin consulté diagnostiqua de l’acné et prescrivit un traitement avec une lotion soufrée et de la pommade à l oxyde de zinc. La malade a suivi ce traitement pendant deux ans sans résultat.

Les lésions siègent actuellement sur la moitié inférieure de la face dorsale et sur la partie moyenne de la face droite du nez. Elles sont absolument planes, de couleur rouge foncé, à contours irréguliers, sans saillie des bords, sans altérations régressives au centre. Elles sont recouvertes de squames fines, superficielles. Ni à la loupe, ni par la pression à la lame de verre on ne trouve trace de dilatations vasculaires. A la loupe on distingue un enduit squameux très fin et une dilatation des orifices des glandes uicées.

Par la pression au doigt on ne sent pas trace d’infiltration au niveau des lésions, mais elles sont très sèches et donnent une impression râpeuse au toucher. La peau du reste du nez présente un état séborrhéique : elle est grasse et luisante.

Sur la joue droite est apparue depuis dix mois une petite tache de lupus érythémateux, qui présente le même aspect que les lésions du nez.

Observation XLU (Personnelle).

Lupus érythémateux en placard ci forme fixe (Résumée).

Mlle U..., 35 ans.

Antécédents. — État général. — Mère morte d’une congestion cérébrale. Père vivant, en bonne santé. Un frère mort à 16 ans d’une maladie de foie ; 4 frères et sœurs vivants, en bonne santé, n’ayant jamais eu d’affection pulmonaire.

On ne retrouve pas d’antécédents bacillaires parmi les collatéraux.

Personnellement, la malade déclare avoir toujours été très anémique, mais elle n’a jamais fait de véritable maladie. Pas de rhume chronique l’hiver.

La malade a eu, étant enfant, quelques ganglions cervicaux, mais qui n ont jamais suppuré. On trouve actuellement un ganglion sous-maxillaire à gauche.

La patiente n’a jamais eu d’engelures dans sa jeunesse, mais il a commencé cà en apparaître aux mains, depuis deux aus, précédant de peu l’apparition du lupus ; elles durent tout 1 hiver et s ulcèrent. Cette année, pour la première fois, il y en a eu aux oreilles.

Etat cutané. — Le début de l’affection date de un an ; elle est survenue en pleine santé, commençant par une rougeur diffuse de la narine droite; l envahissement a été progressif; il est plus marqué depuis un mois.

On note aujourd’hui une rougeur sombre du nez, diffuse, mal limitée, plus accentuée à l’extrémité de cet organe et sur les narines, mais se fondant insensiblement à la partie supérieure, presque jusqu à la racine du nez, et sur les cotés, dans les replis naso-géniens. .V l union de la face dorsale et de la face latérale droite du nez, à la hauteur du tiers moyen, on note une zone blanchâtre, tranchant sur la rougeur périphérique, au niveau de laquelle on trouve un état atrophique de la peau, qui est eu même temps recouverte de squames fines, très sèches, très adhérentes. Ces squames se prolongent jusque vers l’extrémité du nez, de plus en plus fines. La zone blanchâtre et squameuse correspond au point de début des lésions.

On ne trouve rien à noter au niveau de la zone érythémateuse, sinon que les orifices des glandes sébacées paraissent dilatés et sont plus apparents. Pas de télangieetasies.

Au toucher la peau est sèche, mais est restée souple. Sauf au niveau du point squameux 011 ne sent nulle part d'infiltration.

En résumé : lupus érythémateux à forme congestive, irritable,

diffuse.

Les mains présentent un état asphyxique marqué et des engelures ulcérées.

Observation XL Y (Personnelle).

Lupus érythémateux discoïde à forme fixe (Résumée).

Mme D..., 27 ans.

Antécédents. — Etat général. — Père et mère vivants en bonne santé. Un frère et une sœur très bien portants.

La patiente n’a jamais été malade; santé toujours excellente1 Elle a eu deux enfants morts tous deux en bas âge, de péritonite, lui a-t-on dit.

A eu des ganglions dans l’enfance, dont un suppuré. Aucun ganglion actuellement.

N’a jamais eu d’engelures, f roid aux mains et aux pieds persistant.

La malade est de petite taille, mais parait robuste.

Etat cutané. — L affection a commencé il y a quatre ans et demi, par de petites taches sur la joue et le nez, qui depuis se sont accrues lentement, mais d’une façon continue.

Actuellement: Placard central siégeant sur le nez, où il occupe la face dorsale dans toute sa hauteur, la moitié de la face latérale gauche, toute la narine gauche et toute la face latérale et la narine droite. Ce placard a une teinte rouge foncé; il est très légèrement saillant; son bord inférieur est net, quelque peu proéminent, tandis que ses bords latéraux et surtout son bord supérieur sont de niveau et se confondent insensiblement avec les tissus environnants. Vers sa partie inférieure, on distingue deux petites zones décolorées, blanches, et un peu affaissées.

Par endroits on note un enduit squameux assez fin, mais très adhérent. A la loupe, on ne distingue nulle part de télangi ectasies, mais on remarque, sur le pourtour des deux petites zones décolorées, quelques petites papules, qui semblent s’élever de ] infiltration sous-jacente ; par la pression à la lame de verre, ces points restent colorés et forment de petites macules rougeâtres. Par la pression au doigt, on sent une infiltration assez profonde. Aucune douleur, ni spontanée, ni à la pression.

Sur la joue droite, vaste placard occupant les régions malaire et zygomatique, à contours irréguliers. Les bords de ce placard sont légèrement en saillie, surtout à la partie inférieure, où ils forment un véritable bourrelet. Il est de couleur rouge foncé, avec, par places, des zones affaissées, décolorées, blanchâtres. Ces parties, qui semblent le siège de lésions régressives, forment principalement deux grands îlots, de chaque côté du placard, séparés par une bande de tissu rouge et proéminant. En certains points de ces îlots décolorés se détachent quelques papules rouges, lésions encore en activité.

Les lésions sont recouvertes de squames très épaisses, très sèches, très adhérentes. A la loupe, celles-ci paraissent presque stratifiées par endroits. On ne distingue aucune téiangiectasie.

A la pression an doigt, 1 infiltration apparaît assez profonde et les lésions donnent une sensation de sécheresse absolue.

Indolence complète, spontanément et à la pression.

Observation XL VI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixée (Résumée).

Mme B..., 3o ans.

Antécédents. — Etat général.

Père et mère vivants, en bonne santé. Une sœur morte jeune de méningite tuberculeuse. — Deux frères du père morts tuberculeux.

La malade a eu une broncho-pneumonie il y a l\ ans , ayant duré trois mois.

N’a pas eu de ganglions clans 1 enfance. On trouve actuellement deux petits ganglions sous-maxillaires. — Engelures ulcérées pendant toute la jeunesse jusqu’à l’âge de 20 ans.

La malade paraît de constitution robuste ; pourtant elle s’enrhume facilement l’hiver.

A F auscultation on trouve une diminution du murmure vésiculaire du côté droit et une très légère submatité de la fosse sous-claviculaire.

Etat cutané.

Les lésions ont commencé il y a 12 ans sur le côté gauche du nez, par un bouton, qui, dit la malade, «forma bientôt comme une engelure ».

La progression a été assez rapide.

On trouve actuellement un lupus érythémateux typique, occupant toute la face dorsale du nez, l’extrémité de cet organe et ses parties latérales (en respectant les narines). Les lésions sont de couleur rouge sombre, couvertes de squames assez épaisses et adhérentes, absolument planes, sans saillie des bords, sans atrophie centrale, avec quelques télangiectasies. A la pression au doigt on a la sensation d’une infiltration assez profonde; il s’agit d’une forme fixe, infiltrée.

Vers le centre de la joue gauche, deuxième placard, ayant à peu près les dimensions d’une pièce de 10 centimes, très superficiel, sans infiltration appréciable, avec enduit squameux, appréciable surtout à la loupe et au toucher.

Sur le front, troisième placard occupant toute la moitié droite, figuré par un contour irrégulier, fragmenté par place, de couleur rouge assez vif, sans squames ni télangiectasies, circonscrivant au centre une zone cutanée actuellement normale, sans atrophie cicatricielle, mais qui, déclare la malade, aurait été il y a un an le siège de lésions semblables à celles des bords.

Dans le cuir chevelu, au-dessus du front, séparé par un mince liséré de cheveux, on trouve un placard ayant les dimensions de la paume de la main, présentant des parties blanches, fibreuses, de tissu cicatriciel, et des parties rouge sombre, en activité, légèrement squameuses.

L’oreille gauche a presque complètement disparu : l’hélix, le lobule, le pavillon ont été rongés et autour du conduit auditif externe on ne trouve plus qu’une sorte de moignon l’encerclant, accolé au crâne, de couleur rouge sombre et squameux ; quelques points sont formés d’un tissu blanc, fibreux, cicatriciel. Du côté droit 1 oreille est respectée ; on note simplement un pelit placard rougeâtre au niveau du lobule.

Enfin, à la région temporale gauche, petit placard allongé, de 3 centimètres de haut sur 2 de large, présentant les mêmes caractères que les lésions du nez.

Observation XLVÜ ( Personnelle).

Lupus érythémateux, forme fixe en placards (Résumée).

M1Ie Desp..., 3 4 ans.

Antécédents. Etat général.

Père mort cl’une maladie de cœur; mère vivante, en bonne santé. 7 frères et sœurs de santé plus ou moins robuste, mais assez bien portants, sauf une des sœurs cpd depuis quelque mois fait de la tuberculose pulmonaire. Un enfant d’une autre sœur mort à 6 ans de méningite tuberculeuse.

La patiente est de santé délicate, assez chétive, mais elle n’a jamais fait de maladie aiguë. Au moment où le lupus a débuté, il y a 11 ans, elle était particulièrement faible et anémique. Elle a eu pendant les trois dernières années une bronchite, régulièrement chaque hiver.

Ganglions cervicaux dans l’enfance; aucun suppuré. On n en trouve plus actuellement. Engelures persistantes tous les hivers jusqu’il y a 5 ans. Froid aux pieds persistant, douloureux, l’hiver.

Etat cutané. — Le début remonte à 1 1 ans, par un petit bouton apparu sur le nez, qui s’est étalé par sa périphérie, formant tache. Avec des alternatives de mieux, consécutives à des traitements, les lésions ont continué à s’aggraver, avec des poussées survenant à chaque automne.

Ojq trouve aujourd’hui des lésions occupant les deux tiers inférieurs de la face dorsale du nez, l’extrémité du nez, et la narine gauche. Ces lésions sont planes, sans bourrelet périphérique, sans atrophie centrale, de couleur rouge violacé ; de place en place on trouve quelques points, très petits, qui présentent une tendance cicatricielle et sont de couleur blanchâtre. Les lésions sont partiellement recouvertes d’un enduit squameux, très fin et très adhérent. A la loupe on distingue quelques télangiectasies très fines. A la pression au doigt, 1 infiltration apparaît assez importante; l’extrémité du nez est assez dure, résistante.

Observation XLVIII (Personnelle).

Lupus érythémateux, forme fixe, en placards (résumée).

Mlle G..., 3o ans.

Antécédents. — Etat général. — Père vivant. Mère morte sans qu’on sache exactement de quoi. Un frère très bien portant; une sœur de santé délicate, 6 frères et sœurs morts. Une sœur morte rapidement, après un « chaud et froid ».

Fièvre typhoïde à 16 ans. — Il y a deux ans, période d’amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, toux, quelques crachats hémoptoïques .

Actuellement la santé générale paraît bonne.

Ganglions sous-maxillaires dans l'enfance. Sujette aux engelures pendant toute sa jeunesse.

Etat cutané. — Début des lésions il y a une douzaine d années, après avoir eu une oreille gelée. Progrès extrêmement lents. Pendant ces 12 années, la malade a remarqué des alternatives de mieux, pendant lesquelles les lésions n’étaient presque plus apparentes ; puis il se produisait une nouvelle poussée.

Les lésions occupent aujourd’hui tout le bord externe de 1 oreille gauche, dans sa moitié inférieure, et s’étendent en avant jusqu’au conduit auditif. Elles sont caractérisées par un tissu'

rouge foncé, infiltré, recouvert de petites squames fines, blanches, très adhérentes. A la partie supérieure, les lésions s’isolent et forment de tout, petits îlots, de la grosseur d’une grosse tête d épingle, couverts d’une squame.

En arrière, elles sont couvertes de croûtes très épaisses, adhérentes; les tissus sont, à ce niveau, irréguliers, déformés, cicatriciels en plusieurs points; cet état est dû à des cautérisations subies par la malade.

La malade a été revue un an après la guérison de son lupus. Elle était très amaigrie, très faible, en convalescence d’une pleurésie, son médecin traitant ordinaire l’envoyait à un sanatorium.

Observation XL IX (Personnelle).

Lupus érythémateux fixe, en plaque, forme plane (résumée).

MUe Van IL.., 4q ans.

Antécédents. — - Etat général. — Père mort cause inconnue. Mère morte « de la poitrine ». Une sœur vivante, bien portante. Lue autre sœur, morte jeune de « faiblesse ».

La malade est de santé chétive, mais n’a jamais fait de vraie maladie. — - Elle s’enrhume facilement. Depuis quelque temps elle a maigri sensiblement. On trouve à l’auscultation quelques frottements à la base du poumon gauche ; à droite, en avant, dans la zone claviculaire, légère submatité et respiration soufflante, prolongée.

Pas de ganglions dans l’enfance, mais engelures pendant des années.

Etat cutané. — Début il y a deux ans par 1 apparition d’une petite tache rouge, à la partie supérieure de la face droite du nez.

On trouve aujourd’hui un petit placard de lupus érythémateux caractéristique, étendu transversalement à la partie supérieure du nez, s’étendant à droite jusque près de l’angle interne

de l'œil, à gauche jusqu’au milieu de la face latérale du nez. Les lésions sont de couleur rouge violacé assez vif, sans tendance atrophique centrale. Elles sont complètement planes, avec enduit squameux adhérent. A la loupe, on distingue trois ou quatre petites télangiectasies. Au doigt on a une sensation d’infiltration superficielle. — Indolence complète.

Observation L (personnelle).

Lupus érythémateux fixe (résumée).

Mlle J a 2 5 ans.

Antécédents. — Etat général. — Aucun antécédent familial intéressant ; père et mère vivants, en bonne santé.

La malade a eu une pleurésie gauche, ci l’âge de 16 ans, suivie d’une convalescence assez longue. Depuis elle tousse toujours un peu, cependant sa santé générale est bonne. La malade est bien constituée et paraît même robuste.

Elle n’a jamais eu d hémoptysies.

Quelques ganglions cervicaux dans l’enfance. Actuellement elle a de temps en temps une augmentation de volume passagère des ganglions du cou.

L’auscultation ne révèle rien d’anormal.

Engelures nombreuses dans l’enfance. Actuellement acroasphyxie des mains et des pieds et sensation de froid persistant.

Etat cutané. — J, es lésions ont débuté il y a un an. Elles forment un placard au niveau de l’extrémité du nez, ayant les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. Le centre de ce placard présente une tendance atrophique marquée ; il est légèrement déprimé, de couleur blanc mat, occupé par un tissu à tendance scléreuse. Sur le pourtour on trouve un liséré, légèrement en saillie, de couleur rouge vif, étroit, qui représente la zone de progression.

Observation LI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, plane, en placard (résumée).

Mme Fav..., 36 ans.

Antécédents et état général. — Mère morte de « congestion pulmonaire » en un mois, ci l'âge de 45 cins. — Un frère mort tuberculeux.

La malade a toujours été bien portante, à part une lièvre typhoïde, à l'âge de 17 ans. Elle est sujette aux rhumes. Elle a eu quelques glandes rétro-auriculaires dans l'enfance. On trouve aujourd'hui deux ganglions sous-maxillaires durs, du volume d’une noisette.

L auscultation ne donne rien d anormal.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a cinq ans par de l’érythème de l’extrémité du nez, et se sont depuis étendues lentement, formant tache en s'étalant.

Elles occupent aujourd’hui 1 extrémité du nez et la moitié inférieure de sa face dorsale : elles présentent l’aspect classique du lupus érythémateux. On note une rougeur sombre, violacée, couverte partiellement de squames blanchâtres fines, adhérentes : les lésions sont parsemées de quelques arborisations vasculaires. Leur bord est assez net, marqué par une sorte de bourrelet d’un rouge plus vif.

Au toucher, l'infiltration du tégument apparaît modérée, mais il donne une sensation de rugosité et de sécheresse extrêmes.

Observation LU (Personnelle).

Lupus érythémateux ci forme fixe, en placards discoïdes (résumée).

M. Gl..., 35 ans.

Antécédents et état général. — Mère morte vivant, bien portant. Un frère mort à 6 mois

d'un cancer. Père de cause inconnue.

Pas do tuberculose connue chez les ascendants ni les collatéraux.

Le sujet n'a pas été malade. Pas d’affections des voies respiratoires. N’a jamais toussé. Pas d’adénopathies dans l’enfance. Actuellement on trouve un petit ganglion, à l’angle- du maxillaire, à droite. Le malade a toujours eu des engelures aux mains depuis son enfance ; il en a régulièrement chaque année.

Il est de constitution moyenne, pas très robuste. Il a maigri d’une façon appréciable depuis quelque temps et se sent affaibli.

L auscultation ne révèle rien d’anormal.

Etat cutané. — Depuis l’âge de i5 ans le malade avait des « engelures chroniques » aux deux oreilles ; les lésions s’aggravaient considérablement tous les hivers et ne disparaissaient pas complètement l'été. A l’âge de 21 ans, le bord des oreilles a commencé à s entamer : depuis il a continué à se ronger peu à peu.

Il y a deux ans, apparition d'une petite tache rouge sur la joue droite, en avant de l’oreille, tache qui s’agrandit peu à peu. Deux mois après, apparaissait une nouvelle tache érythémateuse, juste en dessous du lobe de l’oreille ; deux mois plus tard, deux nouveaux points symétriques du côté gauche; enfin l'an dernier, apparition d’un dernier placard du côté droit, sur le rebord du maxillaire.

Le rebord de 1 hélix est aujourd’hui complètement rongé dans sa partie moyenne, des deux côtés ; il est remplacé par un bourrelet atrophique. Certains points du cartilage, moins rongés que les parties périphériques, forment de place en place de petits éperons, durs, saillants. Les tissus sont rouge violacé foncé, avec des télangiectasies par places. Au toucher, les oreilles sont remarquablement froides ; elles sont douloureuses l’hiver, indolores l’été.

Sur les joues, on retrouve tous les placards dont la date d apparition a été donnée plus haut. Ils ont une forme arrondie et ont tous à peu près les mêmes dimensions : celles d une pièce de 10 centimes. Us sont de coloration rouge assez clair, légèrement déprimés par rapport aux tissus environnants, avec un aspect atrophique de 1 épiderme, qui est en même temps légère-

ment squameux. Ils sont limités par un bourrelet d’un ronge un peu plus vif qui, étant de niveau avec la peau environnante, fait une légère saillie du côté des lésions. Pas de télangiectasies à leur niveau. Au toucher, on sent une infiltration modérée.

Observation LUI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en papillon (résumée).

Mme Her..., 29 ans.

Antécédents et étal général. — Père et mère vivants, le père a eu une pleurésie ; il est aujourd’hui en bonne santé. La mère est bien portante. Un frère de la mère est mort tuberculeux.

Deux sœurs et deux frères de la malade sont morts tuberculeux ; deux fils Lune sœur vivante sont morts également tuberculeux.

La malade a toujours été bien portante. Elle n’a jamais eu d affection des voies respiratoires. Elle a eu quelques ganglions cervicaux dans l’enfance ; on n’en trouve pas actuellement. Jamais d engelures.

La malade paraît robuste et bien constituée. A l’auscultation, on trouve du côté droit une inspiration rugueuse et une expiration prolongée et soufflante. Dans la fosse sus-épineuse, du même côté, 011 entend quelques craquements très lins, à la lin de 1 inspiration.

Etat cutané. ■ — Les lésions ont débuté, il y a 6 ans, par une petite tache rouge au niveau du nez, tache qui a progressé surtout depuis trois ans. Les lésions affectent aujourd’hui la disposition eu papillon. < ) il trouve un grand placard central, qui occupe tout le nez et s’étend à droite sur le repli naso-génien et une partie île la joue, sous 1 œil droit; du côté gauche, I aile du papillon est figurée par une plaque isolée, ayant les dimensions d'une pièce de un franc, arrondie. L aspect de toutes les lésions est le même : elles sont absolument planes, sans rebord saillant, de couleur rouge violacé, particulièrement squameuses, sèches et infiltrées

au toucher, parsemées de télangiectasies, ne présentant nulle part de tendances cicatricielles.

Observation L IV (Personnelle).

Lupus érythémateux en placards, à forme fixe (résumée).

Mlle IIu..., 33 ans.

Etat général. Antécédents . - — Mère morte tuberculeuse. Père mort d’un cancer. 7 frères et sœurs morts de méningite.

Au moment où on l'examine, la malade se plaint d’un mauvais état général : amaigrissement marqué depuis quelques mois; sueurs nocturnes abondantes depuis 2 semaines; fièvre vespérale (38°, 8- 38°, 9); quelques crachats hémoptoïques .

N'a jamais eu d’engelures, sauf depuis un an ; elles ont commencé à apparaître un an après h apparition du lupus, uniquement au niveau des mains. Froid aux pieds persistant.

A eu de h érysipèle à répétition de la face (3o à peu près), il y a 8 ou 10 ans.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a 2 ans par un petit bouton, sur 1 aile gauche du nez ; l’extension a été rapide : en trois mois le diamètre atteint était celui d’une pièce de cinquante centimes. Depuis quelques mois, nouvel agrandissement.

Actuellement, on trouve un placard de lupus érythémateux type, ayant les dimensions d'une pièce de 2 francs, qui occupe la partie moyenne de la face gauche du nez. Ce placard a une forme assez régulièrement arrondie, à contours assez nets; il n’y a cependant sur le pourtour ni bourrelet, ni zone plus érythémateuse. La coloration du placard est rouge brique foncé ; sa surface est parsemée de quelques télangiectasies et recouverte d’un enduit squameux très fin, très adhérent. Au toucher, 011 sent une infiltration assez profonde de la peau et on a une impression de sécheresse complète et de rugosité de la peau. Aucune tendance à la régression spontanée. Indolence complète,

SOllS

spontanément et sous la pression d’une lame de verre ; celle-ci la couleur rouge des lésions persiste.

Six mois après ce premier examen, l’état général de la malade avait empiré : amaigrissement plus accentué, disparition complète de l’appétit; quintes de toux fréquentes , suivies de l’expectoration de crachats épais, surtout le matin.

V auscultation révèle du coté gauche une matité nette dans la région claviculaire, une inspiration saccadée et râpeuse et quelques craquements ; en arrière, dans la fosse sus-épineuse, on entend quelques râles.

On procède ci l’examen des crachats du matin et sur une lame on trouve plusieurs bacilles de Koch.

Observation LY (Personnelle)

Lupus érythémateux en placard, ci forme fixe (résumée).

M. ITo..., 3o ans.

Antécédents. Etat général. — Père mort, à la suite d’un « chaud et froid » en six mois. Pas d’autre affection tuberculeuse dans la famille.

Le malade est de santé délicate, de constitution assez chétive... N a jamais eu de pleurésie ni d affection aiguë des voies respiratoires. Tousse cl’une manière irrégulière depuis deux ans. Coïncidant avec cette toux, amaigrissement marqué. Le malade est aujourd hui facilement oppressé. L auscultation révèle une expiration prolongée et une inspiration saccadée. Pas de matité.

A eu quelques ganglions cervicaux dans l’enfance. Sujet aux engelures. Extrémités refroidies el cyanosées.

Etat cutané. — L affection date de 27 ans ; elle a débuté à l âge de 3 ans, sans maladie antérieure. Depuis cette époque, elle s est développée par poussées irrégulières. L’extension n’a pas cessé de se faire; elle était encore évidente 1 année dernière.

On trouve actuellement un vaste placard occupant presque toute la joue droite, depuis le rebord narinaire jusqu au-devant de l oreille et depuis la paupière inférieure jusqu’à deux travers

Pautrier .

de doigl au-dessus du rebord du maxillaire. L ensemble de ce placard est constitué par un tissu cicatriciel, consécutif à de nombreux traitements antérieurs ; ce tissu cicatriciel a amené une sorte de dépression des lésions ; au niveau de leur bord en particulier, les tissus sains environnants forment un bourrelet surplombant la cicatrice.

Disséminés au milieu de cette cicatrice, on trouve encore un certain nombre de foyers en activité ; ils sont représentés par des zones érythémateuses, irrégulières de forme, plus ou moins déchiquetées, entourées de quelques télangiectasies, recouvertes d’un enduit squameux. Au niveau de certains de ces îlots, on trouve quelques macules, de couleur chamois clair, rappelant assez i aspect de lupomes ; on peut se demander si au niveau de ces points il ne s’agit pas de lésions de lupus érythémato-tuberculeux.

Rien dans la bouche, ni dans la gorge, ni dans les narines.

Observation LYI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe (résumée).

A I . Gir..., 47 ans.

Antécédents. Etat général. — Pas d’antécédents familiaux intéressants. Le malade a eu, il y a 20 ans, une pleurésie qui a été suivie dame longue convalescence, avec dyspnée persistante et fièvre.

La santé générale du malade est bonne actuellement, mais le lupus érythémateux est apparu au moment d’une période de surmenage et d amaigrissement.

Pas de ganglions. Sujet aux engelures dans l’enfance. Cyanose et refroidissement des extrémités.

Etat cutané. — Début il y a deux ans, par un petit point rouge, à l’extrémité du nez. Accroissement progressif et lent.

Actuellement le nez est pris en entier, jusqu’au niveau de l’espace intersourcilier. L’extension paraît se faire du côté gauche de la face. Pas de foyers aberrants.

Les lésions sont caractérisées par une nappe de rougeur sombre, diffuse ; les bords du placard sont marqués par une teinte érythémateuse plus claire. Toute sa surface est recouverte de squames sèches, assez larges, qui descpiament facilement. Pas de tendance centrale à l'atrophie ; pas de lésions sébacées. Quelques rares télangiectasies sur les bords.

A la pression par la lame de verre, l’érythème persiste, et on trouve de petits points au centre desquels existe en général une squamelle.

Au toucher, on sent une infiltration considérable et une grande sécheresse; la peau donne une impression de parchemin; il est impossible de la plisser. L indolence est complète.

Observation LYII (Personnelle).

Lupus érythémateux fixe, à tendance cicatricielle (résumée).

M. Gin..., 38 ans.

Antécédents. État général. — Père mort de cause inconnue. Mère en bonne santé.

Le malade n’a jamais fait de maladie grave. Pas d’affection des voies respiratoires. Cependant s’enrhume très facilement 1 hiver et tousse alors pendant un à deux mois.

Actuellement, santé assez bonne ; cependant le malade n’est pas très robuste.

L auscultation ne révèle rien d anormal. Engelures dans l’enfance ; actuellement mains de couleur violacée.

État cutané. — Les lésions ont débuté il y a io ans, par trois petits boutons sur la joue gauche. Ces boutons se sont affaissés, ont donné naissance à une petite tache rouge, qui s’est peu à peu étendue. Depuis, il y a eu de temps en temps des poussées, entrecoupées par des périodes de rémission.

Actuellement, on trouve un placard affectant dans son ensemble une forme triangulaire, siégeant près de la commissure labiale gauche.

La couleur des lésions est rose pâle ; le contour est net, arrondi, ne faisant aucune saillie; les lésions sont absolument planes. Ce placard présente un aspect assez spécial: il n’y a aucune réaction épidermique apparente ; la peau est line, lisse, souple, d’aspect atrophique ; elle donne l’apparence de former une sorte de glace opaque, pâle, une sorte de pelure d’oignon, Au centre du placard, on trouve un petit noyau de tissu cicatriciel, fibreux, affectant à peu près une forme étoilée. Le bord du placard est formé par un mince liséré de couleur un peu plus rouge que le reste des lésions, qui semble représenter la zone d’accroissement. La loupe et la pression à la lame de verre ne révèlent, comme détails nouveaux, que la présence, par places, de quelques fines arborisations vasculaires.

Toujours du côté gauche et dans la région préauriculaire, on trouve un deuxième placard, ayant à peu près les dimensions d’une pièce de un franc, à contours nets, arrondis ; il présente à peu près le même aspect que le placard de la joue ; cependant on trouve ici un léger enduit squameux sur quelques points.

Observation LVIII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en papillon de la face (résumée).

Mlle de R..., 24 ans.

Antécédents. - — - Etat général. — Mère en bonne santé; père mort de congestion pulmonaire. Une sœur morte de tuberculose à 18 ans; une tante morte tuberculeuse.

Le sujet a une santé générale excellente; elle 11'a jamais été malade. Un an avant l'apparition du lupus, érysipèle localisé au nez, suivi de 2 ou 3 récidives.

Etat asphyxique prononcé des mains. Froid aux pieds persistant. Engelures tous les hivers.

Etat cutané. — Début il y a 6 ans, par de petits boutons très

rouges, sur le nez, qui se sont réunis dans l’espace d'un an pour former une plaque d’abord uniquement érythémateuse, puis plus tard recouverte de squames. Progressivement l'affection a envahi les paupières, le dessous des yeux, enfin les replis naso-géniens et surtout la joue gauche. Les lésions progressaient très lentement, en s élargissant circulairement.

On trouve aujourd’hui un grand placard central occupant presque tout le nez; il est légèrement saillant, à contours irréguliers, de couleur rouge foncé; il est partiellement recouvert de squames blanches, épaisses, très adhérentes. Les bords sont légèrement surélevés. A la loupe, on aperçoit quelques télangiectasies. A la pression, on sent une infiltration très nette du derme, une sensation de tissu parcheminé.

Quelques petits placards arrondis, disséminés, à la région malaire gauche, et vers l angle externe de l’œil gauche, de couleur lie de vin, recouverts de squames fines, infiltrées, parcheminées, indolores.

Sur la joue gauche, vers la région mastoïdienne, vaste placard s’étendant de l'arcade zygomatique jusqu à deux travers de doigt au-dessous de l’angle du maxillaire, à contours irréguliers, de couleur rouge foncé, recouvert de squames épaisses et adhérentes, zone de rougeur diffuse tout autour du placard dont les contours ne sont pas très nettement dessinés. Infiltration au toucher et sécheresse absolue. Indolence complète.

L oreille gauche est complètement envahie; les lésions recouvrent tout le lobe, dans ses moindres replis et s’étendent jusqu’à l’entrée du conduit auditif. L’oreille apparaît légèrement augmentée de volume; elle est de couleur rouge foncé, recouverte de squames très adhérentes et si épaisses qu elles donnent presque un aspect crétacé. La peau dans l’intervalle, des squames, a un aspect chagriné, gauffré; au toucher 1 oreille tout entière est dure, comme momifiée.

Sur le côté droit de la figure, lésions à peu près exactement symétriques.

Observation LIX (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe , discoïde, du centre de la face

(résumée.)

Mllp Pic..., 34 ans.

Antécédents. — Etat général. — La malade est de constitution robuste et très bien portante. Après un an de mariage elle a eu un enfant mort, à un an, de méningite tuberculeuse. Depuis, quatre fausses couches. Cependant il n existe aucun signe de syphilis ni chez le mari, ni chez la malade. Le mari a une carie tuberculeuse d’un métatarsien du pied droit.

L’état général de la malade est excellent.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a 7 ans, par des taches érythémateuses sur le nez et les joues, qui depuis se sont agrandies lentement. On trouve aujourd’hui un placard central étendu, qui occupe la face dorsale et la face latérale droite du nez, deux placards arrondis, ayant les dimensions d’une pièce de cinquante centimes, siégeant symétriquement de chaque côté, dans les replis naso-géniens, en dessous des yeux, et deux autres petits placards, symétriques également, siégeant de chaque côté au-dessus du sourcil.

Toutes ces lésions présentent les mêmes caractères ; il s agit d’un lupus érythémateux typique, à forme congestive en nappe, sans vaisseaux dilatés, avec squames adhérentes, très fines. Aucune tendance à la cicatrisation spontanée centrale. Bords assez nets, mais sans bourrelet ni coloration plus vive. Infiltration modérée; sécheresse complète de la peau. Indolence absolue.

Observation LX (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en placard (résumée)

Mlle Not..., 23 ans.

Antécédents. — État général. — Mère morte et quarante ans, phtisique. Père vivant, en bonne santé. Un jeune frère mort de broncho-pneumonie. Deux autres frères en bonne santé. Un autre frère tousse depuis un an et vient d’avoir une pleurésie.

La patiente n’a jamais eu de maladies, à part les lièvres éruptives de l’enfance. Sa santé a toujours été excellente, sauf une période d anémie, il y a 3 ou 4 ans.

L’auscultation est à peu près normale ; on trouve seulement l’expiration un peu prolongée, à gauche et une augmentation des vibrations avec submatité.

Leucorrhée abondante, engelures étant enfant. N’a jamais eu de ganglions.

État cutané. — Début des lésions il y a trois ans, à la région préauriculaire droite. Un mois après apparaissait un point symétrique du côté gauche. Les lésions sont restées près d’un an stationnaires, puis se sont étendues peu à peu, par les bords.

On trouve actuellement deux placards, ayant à peu près les dimensions d'une pièce de cinq francs, siégeant à peu près symétriquement de chaque côté, dans la région préauriculaire-

Le placard du côté gauche parait cicatrisé aux deux tiers. Des deux côtés, du reste, on se trouve en présence de lésions profondément modifiées par les traitements antérieurs et devenues partiellement fibreuses. Les lésions ont une teinte érythémateuse sombre, sauf au centre, qui est pâle, presque blanc. Contours réguliers, sur le pourtour mince zone rouge plus vive, qui représente la zone d accroissement. Lésions absolument planes. Aucune squame, pas de télangiectasies, quelques macules rouge pourpre, sous la lame de verre. Infiltration très profonde. Indolence complète.

Observation LXI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en placard (résumée).

Mme Nass..., 5o ans.

Antécédents. Etat général. — Mère vivante, a q3 ans; père mort à la suite d’un « froid et chaud ».

N’a jamais fait aucune maladie; santé générale toujours parfaite. A eu 4 enfants, dont 2 morts : un de la variole, 1 autre ci 20 ans, de méningite tuberculeuse.

A eu quelques ganglions cervicaux dans 1 enfance ; n’a plus rien eu depuis. Sujette aux engelures depuis son jeune âge ; en a eu sans interruption toute sa vie. Extrémités cyanosées, froid aux pieds persistant.

Etat cutané. — Début des lésions il y a 20 ans, par deux plaques ayant occupé les pommettes, guéries à la suite d’un érysi-

pèle de la face. Depuis est apparue une plaque, au niveau du nez, qui persiste depuis des années.

Elle occupe aujourd’hui la moitié inférieure de la face dorsale du nez, empiétant sur les faces latérales. Ea partie centrale est occupée par du tissu d’apparence cicatricielle, affaissé, blanchâtre, qui, à la loupe, apparaît plissée.

Sur tout le pourtour de cette zone cicatricielle, on trouve une zone en activité, assez mince sur le côté droit, plus étendue dans les parties supérieure et inférieure. Sur le côté droit, elle forme un mince bourrelet en saillie, de coloration rouge, recouvert d’un enduit squamo-croûteux extrêmement adhérent.

A la partie supérieure, la zone d accroissement présente le même aspect, mais au lieu de former un rebord en saillie, très net, elle est plus large, plus étalée, plus diffuse. Sur l’extrémité du nez, se détachent quelques petites élevures, de forme irrégulière, de couleur rouge vif, partiellement souples, partiellement recouvertes d’un enduit squameux extrêmement fin, mais extrêmement résistant. Infiltration profonde au niveau de toutes ces lésions, indolence absolue.

Observation LX1I (Personnelle).

Lupus érythémateux ci forme fixe, du visage (résumée).

Mlle Nat..., 25 ans.

Antécédents. Etat générât. — Pas d antécédents héréditaires intéressants.

La malade a toujours eu bonne santé ; n’a jamais fait de maladie sérieuse. S’enrhume facilement.

Sujette aux engelures; froid aux pieds persistant.

A en des ganglions axillaires il y a 12 ans, coïncidant avec la première apparition du lupus. Depuis une nouvelle poussée des lésions elle a eu des ganglions cervicaux. Actuellement encore on trouve un gros ganglion cervical à gauche.

L auscultation est absolument normale.

Etat cutané. — Le début des lésions remonte à T2 ans; il se fît par de petits boutons réunis peu à peu en un placard ayant occupé d abord simplement le nez.

Un érysipèle amena une disparition complète du lupus, qui resta silencieux pendant 5 ans.

Nouvelle poussée ayant débuté il y a 3 ans sur la pommette droite. Les lésions ont gagné rapidement le nez et la joue gauche.

Actuellement on trouve un grand placard central occupant le nez, et, symétriquement de chaque côté, des placards occupant les régions malaire et mastoïdienne.

Le placard central occupe presque tout le nez ; il est à contours irréguliers, légèrement surélevé, à bords saillants, de coloration rouge foncé, recouvert par places de squames blanches assez minces. Par places, il présente de petits îlots à tendance atrophique. Pas de télangiectasies. Au toucher, Lin-filtration apparaît très superficielle; les lésions 11e donnent pas une impression de sécheresse, mais au contraire une impression moite, presque savonneuse.

Les placards des joues ont le même aspect.

Sur l’oreille droite, petit placard allongé, occupant le rebord postérieur du lobe et le lobule, de couleur rouge foncé et recouvert de squames assez épaisses. Au toucher, sensation de sécheresse et d infiltration. Placard symétrique sur 1 oreille droite. Les lésions sont tout à fait indolentes.

Observation LXI11 (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, de l’extrémité du nez (résumée).

M. Mie..., 2 1\ uns.

Antécédents et état général. — Père mort diabétique ; mère bien portante ; ni frères ni sœurs ; aucune maladie de poitrine dans la famille.

Santé toujours parfaite. N’a fait aucune maladie ; aucune affection des voies respiratoires. Ne tousse jamais.

Pas de ganglions dans l’enfance, ni actuellement. A eu des engelures aux mains jusqu’à 20 ans. Cyanose des extrémités.

Etat cutané. — Début il y a 2 ans et demi, par une tache rouge sur la narine gauche ; progrès très lents.

On trouve actuellement un placard occupant toute l’extrémité du nez, la moitié de la narine gauche et les deux tiers de la narine droite, à contours assez irréguliers. Il est recouvert de squames extrêmement épaisses et extrêmement adhérentes, grasses, qui forment un véritable enduit. Ni télangiectasies ni rougeur périphérique. A la pression, on sent une infiltration profonde.

Deux petits placards, ayant les dimensions d’un pois, sont placés de chaque côté près de l’angle de l’œil ; deux autres encore, ayant les mêmes dimensions, dans le repli naso-génien du côté droit.

Ces placards sont de couleur rouge foncé, mais très superficiels, absolument plans, sans atrophie centrale. Pas de squames. Indolence absolue.

Observation LXIV (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, du visage (résumée).

Mme Mar g..., 28 ans.

Antécédents et état général. — Père mort ci la suite d’un « chaud et froid » après avoir traîné plusieurs mois. Mère vivante; a eu deux fluxions de poitrine.

Un frère mort de la poitrine à 16 ans; 2 sœurs vivantes, bien portantes.

N a jamais été malade; a toujours eu bonne santé; pas d affection des voies respiratoires. A eu 2 enfants, dont un mort à 3 ans de méningite tuberculeuse.

N'a pas eu de ganglions dans l’enfance; n’en a pas actuellement. N a jamais eu d’engelures. Pas de froid aux pieds persistant, pas d asphyxie des extrémités.

Auscultation normale.

Etat cutané. — Début des lésions il y a 18 mois, par une rougeur recouverte de squames, au niveau de la face droite du nez.

Elles forment actuellement un placard discoïde, arrondi dans son ensemble, ayant à peu près les dimensions d une pièce de 2 francs. Ces lésions affectent le type congestif, en nappe : elles sont de couleur rouge sombre, parsemées de télangiéctasies, recouvertes cl un enduit squameux granité très fin, très adhérent ; les bords sont peu nets ; la rougeur se confond insensiblement avec les tissus sains environnants. Au toucher, la peau est remarquablement sèche et paraît modérément infiltrée. Indolence complète.

Observation LXV (Personnelle).

Lupus érythémateux. Forme fixe en placards du visage (résumée).

M. Mar..., 46 ans.

Antécédents et état général. — Père mort à 74 ans, d’un cancer de la langue. Mère vivante, a y5 ans. Une sœur morte ci 24 ans, à la suite d’un « chaud et froid », en un an; 8 autres frères et sœurs vivants, en bonne santé.

Le patient n’a jamais été malade ; il a toujours eu une excel-

lente santé. 11 est de constitution extrêmement robuste. Aucune affection sérieuse des voies respiratoires, mais a un rhume tous les hivers.

A été marié une première fois à une femme morte tuberculeuse ; il en a eu 3 enfants; l’an mort de tuberculose pulmonaire, l’autre de croup, le troisième de méningite tuberculeuse.

N’a j amais eu de ganglions dans l’enfance. Actuellement, on trouve un ganglion de la grosseur d’une noisette, dans l’angle du maxillaire, à gauche.

Pas d’engelures.

Etat cutané. — Début des lésions il y a 7 ans, à la région préauriculaire gauche, sous forme d’un petit bouton, écorché par le malade, et qui s’étala bientôt pour former un petit placard recouvert de squames.

On trouve aujourd hui un placard ayant à peu près les dimensions de la paume de la main, occupant toute la partie supérieure de la joue, "foute la partie centrale est parsemée de zones atrophiques, cicatricielles, d’un blanc mat, et de zones en activité, représentées par une infiltration rouge sombre, recouvertes d’un enduit squameux extrêmement épais et adhérent. Pas de varicosités capillaires. L ensemble du placard est déprimé par rapport aux tissus environnants ; aussi est-il limité, du côté de ceux-ci, par un bourrelet arrondi, qui est de niveau par rapport à la joue, mais fait une saillie assez prononcée du côté des lésions. Au palper, l’infiltration apparaît considérable ; les lésions sont dures, sèches, infiltrées; il est impossible de plisser la peau à leur niveau. L’indolence est complète.

Observation IA Y I (Personnelle).

Lupus érythémateux. Forme fixe, en placards, du visage (résumée).

M. Lévr..., 3o ans.

Antécédents. Etat général.

— Aucun antécédent familial intéres¬

sant.

Santé générale toujours bonne; aucune maladie; n’a jamais eu d’affection aiguë des voies respiratoires. S essouffle facilement.

L’auscultation révèle une submatité légère au niveau du sommet droit, une augmentation des vibrations, une inspiration en saccade et une expiration soufflante.

N’a jamais eu de ganglions cervicaux ; a eu des engelures dans l enfance ; n’en a plus actuellement. Pas d asphyxie des extrémités.

État cutané. — Début des lésions il y a 4 ans, par une petite tache rouge au niveau de la pommette droite; tache qui s’est étendue circulairement très rapidement, puis s*est recouverte de squames blanchâtres. L affection a progressé depuis par poussées printanières; elle a envahi la joue droite tout entière, puis le nez, puis la joue gauche.

On trouve aujourd’hui un placard central occupant la face dorsale et les faces latérales du nez, présentant l’aspect typique du lupus érythémateux, de couleur rouge foncé, légèrement surélevé, à bords peu saillants. A la loupe, aspect plissé de la peau ; état desquamatif superficiel. Au toucher, les lésions sontab'solumeni sèches, et l’infiltration paraît assez peu profonde.

La partie centrale des placards qui occupaient les joues s’est affaissée spontanément; à ce niveau on constate une sorte d’affaissement des tissus; la peau a repris à peu près sa coloration normale, mais elle a un aspect chagriné.

Correspondant au bord inférieur des placards qui occupaient anciennement les joues entières, on trouve une série d’îlots, de points, dessinant par leur ensemble une vaste courbe partant de l’oreille, suivant le rebord inférieur du maxillaire, puis remontant le long de la joue et venant se confondre au niveau du sillon naso-génien, avec le placard central occupant le nez. Ces petits placards sont irréguliers ou polycycliques, de couleur rouge foncé ; ils sont recouverts de squames épaisses, très adhérentes, presque stratifiées par endroits.

Au niveau du sourcil droit, vaste placard empiétant large-

nient sur le front, s’étendant depuis le milieu du sourcil presque jusqu'à l’oreille ; il est de couleur rouge un peu plus vif que les lésions du nez et des joues, à bords surélevés, sans squames apparentes, recouvert, à la loupe, d’un enduit squameux, grisâtre, très fin.

Les lésions du côté gauche de la face sont à peu près symétriques et présentent les mêmes caractères que celles du côté droit.

Sur le front, placards disséminés, les uns arrondis, les autres polycycliques ; ils sont survenus les derniers et présentent un aspect légèrement différent. Ils sont de couleur rouge foncé, sans squames apparentes, à bords légèrement surélevés, entourés d’une aréole rouge. Quelques squames fines et quelques télangiectasies.

Indolence complète de toutes ces lésions.

Observation LXYII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en placards, du visage, et à forme aberrante, périodique , hivernale, des mains.

Mme Le Pr..., 34 ans.

Antécédents. Etat général. — Père et mère vivants, en bonne santé ; deux sœurs bien portantes ; on ne retrouve pas d’antécédents tuberculeux héréditaires.

La patiente n’a jamais été malade; elle n’a jamais eu d’affection des voies respiratoires. Mais de 8 à i5 ans elle a présenté toute une série de ganglions cervicaux suppurés. Elle est actuellement couverte, dans toute la région sous-maxillaire et rétro-maxillaire, des deux côtés, de nombreuses cicatrices irrégulières.

Actuellement encore, elle présente, à gauche, un ganglion sous-maxillaire volumineux.

Etat cutané. — Les lésions datent de 9 ans. On observe aujour-

d’hui un vaste placard central de lupus érythémateux occupant le nez dans son ensemble; la totalité de l’organe est déjà envahie depuis quatre ans. Les lésions y sont d’un rouge brique, absolument planes, sans tendance atrophique, avec réactions épidermiques formant par places un enduit squameux assez adhérent. A la loupe, 011 distingue quelques télangiectasies ; à la lame de verre, on voit quelques rares macules d un rouge jaunâtre persistant à la pression, n ayant pas tout à fait l’aspect de lupomes, sans mollesse à la piqûre. Au doigt, 011 a la sensation d une infiltration très profonde. L'indolence est absolue, spontanément et à la pression.

Dans les deux replis naso-géniens, et empiétant sur les deux joues, on trouve deux placards se confondant avec le placard central qui recouvre le nez, le tout dessinant ainsi le papillon classique. Les lésions des joues ne datent que d’un an et sont beaucoup plus superficielles que celles du nez. La couleur est également rouge brique, mais on ne distingue pas de télangiectasies. On 11e trouve plus desquames lainelleuses, mais un enduit granité, très fin, très adhérent à la peau, donnant au doigt une impression râpeuse. Au toucher, 1 infiltration paraît superficielle; le tissu est resté souple et se laisse plisser facilement.

Etats des mains. — Lorsque nous vîmes la malade pour la première fois en été, ses mains ne présentaient rien de particulier à signaler. Mais lorsque nous la revîmes au début de 1 hiver, nous eûmes la surprise de constater que les mains présentaient les très curieuses lésions dont voici la description : sur la face dorsale des doigts des deux côtés, on trouve des plaques de couleur rouge sombre ardent ; ces plaques sont allongées dans le sens de Taxe des doigts et recouvrent presque la totalité des phalanges. Elles font une saillie assez accusée. Sous une forte pression la rougeur disparaît par places, pour se reformer aussitôt ; sur certains points elle persiste. Du reste cette couleur rouge ardent diffère sensiblement de la coloration violacée de l asphyxie des extrémités ou des engelures. Certaines des plaques sont ulcérées très superficiellement; le pourtour de l’ulcération est formé par

un mince liséré épidermique, sec, décollé, et 1 ulcération ellemême est recouverte d’un enduit croûteux assez mince.

Sur la face dorsale des deux mains, on trouve des lésions n occupant que leur moitié supérieure ; elles sont formées à ce niveau par des éléments arrondis, tantôt isolés, tantôt confluents ; leurs dimensions varient de celles d’une lentille à celles d’une pièce de cinquante centimes, avec tous les intermédiaires. Elles présentent la même coloration ardente que les lésions des doigts ; certaines sont entourées à leur périphérie' d’une étroite aréole inflammatoire. Elles forment une très légère saillie à la surface de la peau. On ne note pas d’altérations épidermiques à leur niveau. On a simplement au toucher une impression de peau sèche et rugueuse. L’infiltration est très modérée; aucun des éléments ne s’enfonce dans I hypoderme ; ils paraissent s’étendre surtout en surface.

Le reste des mains présente une coloration et un aspect normaux.

La malade, interrogée, déclare qu’elle présente des lésions semblables tous les hivers, qui s'atténuent au point de disparaître presque complètement l'été pour recommencer périodiquement l’hiver suivant.

Elle n’a jamais eu d’engelures aux pieds ni aux oreilles.

Dans ces conditions il était intéressant de procéder à un examen histologique. Nous avons donc fait une biopsie, qui a porté à cheval sur la peau d aspect normal et sur un élément érythémateux des mains.

Examen histologique. — Sur la partie de la biopsie qui a intéressé la peau saine en apparence, on constate à un faible grossissement un épaississement général du corps muqueux et de la couche cornée. La couche granuleuse intermédiaire est épaisse ; le dessin des papilles est irrégulier ; en certains points elles disparaissent ; celles qui persistent sont toujours volumineuses, tuméfiées, avec des vaisseaux très apparents.

Ce qui frappe à première vue dans le derme c’est la dilatation universelle des vaisseaux sanguins, surtout marquée au niveau du réseau sous-papillaire, où l’on aperçoit d’énormes

cavités et de véritables lacs sanguins. Dans la profondeur, les veines principales forment également des cavités considérables.

A un fort grossissement, le tissu conjonctif paraît un peu altéré ; ses faisceaux se dissocient en faisceaux secondaires moins volumineux et plus onduleux que d'habitude. Il n’y a pas d infiltration cellulaire abondante ; cependant elle apparaît peu à peu dans le plan sous-papillaire, dans une zone qui forme transition entre la peau normale et la région macroscopiquement malade.

Les vaisseaux dilatés du plan sous-papillaire présentent une tuméfaction et une prolifération évidente de leur endothélium ; autour deux les cellules fixes sont également proliférées; enfin, en certains points, on voit apparaître, également autour des vaisseaux, des noyaux de petit volume, très colorables, paraissant

appartenir à des lymphocytes.

Dans la profondeur, et jusque dans l hypoderme même, les vaisseaux sont remarquables par les lésions considérables de leurs parois. La plupart des veines présentent une endophlébite extrêmement prononcée ; leur tunique interne est formée de fibres connectives parallèles, entre lesquelles on trouve des noyaux plats assez abondants. Des artérioles offrent de l endartérite typique, avec un calibre considérablement rétréci.

Ces lésions se retrouvent dans les vaisseaux qui unissent le plan sous-papillaire au plan profond, et qui forment des travées longues et épaisses.

Dans la région érythémateuse, les lésions occupent surtout la partie superficielle du derme, mais sur une couche épaisse.

L’épiderme est altéré; le corps muqueux est aminci; par contre, on trouve une hyperkératose importante et universelle. En certains points 1 amincissement du corps muqueux est tel qu i! semble près de s’ulcérer. Nous avons vu du reste dans la description clinique que les lésions s’ulcéraient de temps en temps.

Quelques cônes interpapillaires forment des cylindres extrêmement minces et déliés, s’étendant assez profondément dans le derme. — Sur une coupe, on constate une masse épithéliale pro-

Pautrif.k .

fonde formée de cellules malpighiennes, contenant au centre de la substance cornée'. Il s’agit sans doute d’une involution du tissu épithélial, à la suite d’une ulcération.

La partie supérieure du derme est envahie par une infiltration formée d’éléments très nombreux, régulièrement répartis, à peine

plus nombreux au voisinage des vaisseaux, modérément tassés, les uns contre les autres. Ces éléments ont tous ou presque tous le caractère de lymphocytes ; il n’y a pas de plasmazellen. Le tissu intermédiaire est émietté, forme des fibres minces ; en certains points il semble presque qu’il y ait une réticulation indiquée.

On trouve en outre des cellules ayant les caractères de cellules fixes autour des vaisseaux qui sont un peu moins dilatés que dans la région que nous avons déjà étudiée.

Dans la profondeur on trouve les mêmes lésions vasculaires (|ue celles déjà décrites dans les couches profondes de la peau, d’aspect normal, et une infiltration lymphocytique périvasculaire. Ces lésions existent jusque dans le tissu adipeux.

Les glandes sudoripares sont isolées les unes des autres par un tissu œdémateux ; les cellules fixes paraissent proliférées dans leur intervalle. Nulle part on n’observe de mastzellen.

Ajoutons enfin que la recherche des bacilles dans les coupes et l’inoculation intrapéritonéale au cobaye n’ont donné aucun résultat.

Observation LXVIII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, en placard, du visage (Résumée).

M . Delà..., 3o ans.

Antécédents. Etat général. — Père mort de cc fluxion de poitrine », mère vivante, bien portante; un frère bien portant; une sœur de santé très délicate.

N’a jamais été malade; santé générale toujours bonne; jamais de rhume, ni toux, ni hémoptysies. L auscultation est normale.

A eu, étant en fant, des ganglions cervicaux pendant plusieurs années jamais suppures). N’en a jamais plus eu depuis.

Engelures chroniques.

Etat cutané. — - Début il y a un an par de petits boutons rouges au niveau du nez, boutons ayant formé des plaques à accroissement très lent.

On trouve actuellement un placard central siégeant sur la face dorsale et sur la face latérale gauche du nez ; il est légèrement surélevé, à bords irréguliers, de couleur rouge violacé assez clair. La partie centrale senle est recouverte de squames. A la loupe on distingue de fines arborisations vasculaires. Au toucher, l’infiltration apparaît extrêmement superficielle. Les lésions ne donnent pas une impression de sécheresse; elles sont assez souples et les squames sont plutôt grasses.

Petits placards disséminés, décrivant de chaque côté de la face une courbe au-dessous des yeux; ils sont de couleur rouge sombre, partiellement recouverts d’un enduit squameux 'très fin, sans télangiectasies apparentes, et très superficiels.

Indolence complète.

Observation LXIX (Personnelle).

Lupus érythémateux à type aberrant, du visage (Résumée).

Mme Dup..., 28 ans.

Antécédents . État général. — Père mort paralytique à 61 ans; mère vivante, en bonne santé; 2 sœurs mortes en bas âge de cause inconnue; un oncle maternel mort tuberculeux.

N’a jamais fait de maladie aiguë. S’enrhume de temps en temps.

A l’auscultation on trouve une diminution du murmure vésiculaire du coté droit, et à gauche une submatité nette, dans la région sousclaviculaire, et quelques craquements fins.

Deux enfants morts, un de coqueluche, l’autre mort tuberculeux à h ans. Deux enfants vivants bien portants.

Pas de ganglions dans l’enfance, mais beaucoup d’engelures. Actuellement acroasphyxie des mains.

Etat cutané. — Les lésions datent de 6 ans. On trouve aujourd hui un placard occupant toute l’aile gauche du nez, plan, sans atrophie centrale, sans bords saillants, de couleur rouge violacé, recouvert de squames fines, adhérentes, sans télangiectasies. Infiltration superficielle, beau rugueuse, chagrinée, indolence complète.

Sur la joue gauche, 2 petits placards gros comme un pois, apparus il y a 4 mois; l'un est de couleur rouge violet, recouvert de croûtelles, présentant des télangiectasies sur son pourtour, formant une légère saillie, plus appréciable au doigt qu’à la vue. L’autre est en train de disparaître spontanément, mais sans laisser de macule cicatricielle.

En même temps que celui-ci disparaissait, 3 nouveaux petits placards se formaient en dessus de l’œil, ayant les dimensions d’une pièce de 1 franc, présentant le même aspect que les lésions du nez.

Indolence complète.

Observation LXX (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe, discoïde, du visage (Résumée).

Mme Gerv..., 33 ans.

Antécédents. Etat personnel. — Père mort ci 5o ans, à la suite d'un « chaud et froid »; mère vivante, bien portante.

Pleurésie gauche il y a 8 ans. Il y a 6 mois congestion pulmonaire, puis grippe infectieuse.

La malade paraît aujourd’hui bien portante.

Pas de ganglions dans l enfance, ni d engelures.

Etat cutané. — Début il y a 3 ans, par un bouton au-dessus du sourcil droit; extension lente.

O11 trouve aujourd hui trois petits placards de lupus érythé-

mateux superficiel, à forme plane, siégeant l’un au niveau de la moitié externe du sourcil droit, l’autre devant le pavillon de l’oreille droite et le troisième sur la narine du même côté. Ces lésions sont très superficielles, absolument planes, sans bords bien nets, de couleur rouge sombre, sauf au niveau du nez où les lésions sont rouge clair, sans télangiectasies ni squames. A la loupe on trouve pourtant un enduit squameux fin. Peau sèche, râpeuse. Aucune douleur, ni spontanément ni à la pression.

Observation LXXI (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe du visage (Résumée)

Mlle de Mo..., 28 ans.

Antécédents. Etat général. — Père mort maladie de foie. Mère vivante, en bonne santé ; une sœur du père morte de tuberculose pulmonaire à 17 ans. Deux frères et une sœur en bonne santé.

A été « très anémique » de 1 4 à 16 ans, au point que sa famille crut la perdre à ce moment-là. Pas d’affection des voies respiratoires. Xe tousse pas.

Pas de ganglions dans I enfance. Froid aux pieds, douloureux, persistant.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a 2 ans, par une petite dartre, (pii s'est étendue lentement.

On trouve actuellement une petite plaque de lupus érythémateux, ayant environ les dimensions d une pièce de 10 centimes, occupant la moitié supérieure de la face dorsale et de la face droite du nez. Les lésions sont planes, de couleur rouge brique, à bords se confondant insensiblement avec la peau saine. Squames épaisses, sèches, adhérentes. Pas de télangiectasies. Pas d’état cicatriciel au centre. Au toucher, infiltration assez profonde; la peau se laisse plisser, mais elle est rugueuse, sèche, épaissie.

- ag4

Observation LXXII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe du visage (Résumée).

Mlle Rid..., 24 ans.

Antécédents. Etat général. — Père mort d'une cystite tuberculeuse. Mère vivante bien portante. Un frère très bien portant.

N’a jamais fait aucune maladie.

La malade est d’une constitution assez chétive.

L auscultation révèle un peu de submatité ci gauche , une augmentation des vibrations , une expiration prolongée.

Pas de ganglions dans l’enfance. N’en a pas actuellement.

Engelures chroniques. Etat asphyxique des mains.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a 3 ans par un petit bouton au centre de la joue, qui s’aplatit, forma une tache rouge et s agrandit peu à peu par les bords.

On trouve actuellement un placard allongé, s’étendant de l’angle interne de l’œil gauche jusqu’à la commissure labiale du même côté, en suivant le repli naso-génien.

Lésions de couleur rouge sombre, planes, sans saillies des bords, mais à bords bien tranchés, sans atrophie centrale, sans réactions épidermiques importantes. On trouve au centre du placard 3 petites ulcérations superficielles, entourées de quelques rares squames. La loupe révèle la présence de rares télangiectasies.

L infiltration des lésions est d intensité moyenne ; aucune douleur, ni spontanément, ni à la pression.

Observation LXXIII (Personnelle).

Lupus érythémateux ci forme discoïde du visage (Résumée).

M. Ve..., 2 q ans.

Antécédents. Etat général. — Père et mère vivants, en bonne santé. 3 sœurs vivantes, bien portantes.

Le malade n'a jamais fait de maladie ; il est de constitution très robuste ; il mène une vie active au grand air. Jamais d'affection des voies respiratoires.

Jamais d’engelures.

État cutané. — Les lésions datent de 2 ans.

On trouve un petit placard de lupus érythémateux, ayant les dimensions d une pièce de 2 francs, siégeant au niveau de la pommette droite, de forme à peu près quadrilatère.

Lésions de couleur rouge foncé, planes. Les bords font une très légère saillie ; ils sont de couleur rouge vif et représentent certainement la zone d’extension. — Enduit squameux très fin. — Pas d infiltration du tégument. — Indolence complète.

Observation LXXIY (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe du uiscige (Résumée).

Mme A ie. .., 36 ans.

Antécédents. Etat général. — Père et mère vivants, en bonne santé; une sœur morte de tuberculose pulmonaire. 5 frères et sœurs vivants, bien portants.

Toujours bien portante. Jamais d affection des voies respiratoires. Jamais de rhume.

Auscultation normale.

Pas de ganglions dans l’enfance, il s’en est produit au cours de la première poussée de lupus ; Leloir, qui soigna la malade à Lille , à cette époque, enleva un ganglion derrière chaque oreille ; sur chacune de ces cicatrices se sont développés des placards de lupus érythémateux.

Froid aux pieds persistant.

Etat cutané. — Début des lésions il y a 12 ans, par de petites plaques dans le cuir chevelu, puis dans le sillon naso-génien

mais on

gauche

- Les lésions du nez sont aujourd’hui guéries, trouve, derrière les oreilles, deux placards siégeant au niveau des cicatrices des ganglions enlevés par Leloir.

Ces placards sont à contours irréguliers, plans, sans bords surélevés, avec altérations régressives au centre ; le pourtour est de couleur rouge violacé, recouvert de squames épaisses et adhérentes et par places de petites croutelles fines. — Pas de dilatations vasculaires. — Lésions infiltrées profondément.

Observation LXX\ (Personnelle).

Lapas érythémateux à forme aberrante du visage (Résumée).

M. Tas..., 29 ans.

Antécédents. Etat général.

ressant.

familial inté-

N’a jamais fait de maladie. Auscultation normale.

A eu des ganglions suppurés dans l’enfance. X en a pas actuellement. Engelures chroniques.

Etat cutané. — Les lésions ont débuté il y a 4 ans, au printemps, par une petite papule rouge, sur le front, papule qui s’est étalée pour former une petite plaque. Quelques points nouveaux apparaissent ensuite sur les paupières, les lèvres et les oreilles. Quelque temps après les lésions disparaissaient spontanément. Depuis, alternations d amélioration et d aggravation ; les lésions semblent disparaître pendant l’été , et reviennent régulièrement chaque hiver.

On trouve actuellement les placards de lupus érythémateux disséminés sur le nez, les replis naso-géniens, les tempes et le rebord des oreilles. Ces placards sont à contours irréguliers, absolument planes, sans aucune saillie des bords, de couleur rouge foncé, recouverts d’un enduit squameux sec et adhérent. Pas d altérations régressives au centre, sauf sur un placard

siégeant à la tempe gauche, qui semble spontanément en train de se fragmenter en petits nodules de la grosseur d’une tète d épingle.

Toutes ces lésions sont superficielles, presque sans infiltration de la peau.

Observation LXXYI (Personnelle).

Lupus érythémateux en placard du visage (Résumée).

Mlle de Sclié..., 34 ans.

Antécédents. Etat général. — Père mort de ruplure d anévrisme. Mère bien portante. Deux frères morts, un de la diphtérie, l’autre consécutivement à une pleurésie.

Santé générale toujours bonne. Jamais d affection des voies respiratoires. Auscultation normale. Engelures dans l’enfance.

Etat cutané. — Lésions datant de 2 ans. On trouve aujourd’hui un placard occupant la partie supérieure du nez, allongé transversalement, empiétant sur les replis naso-géniens. Contours irréguliers, coloration rouge faible, se détachant peu de la teinte du reste du visage qui est très congestionné dans son ensemble. Bords très légèrement en saillie. Pas d altérations régressives au centre. Enduit squameux fin.

A la région malaire, petit placard ovale, légèrement déprimé, présentant les mêmes caractères.

Observation LXXYII (Personnelle).

Lupus érythémateux à forme fixe du nez (Résumée).

4L Seg..., 28 ans.

Antécédents . Etat général. — Père et mère vivants en bonne santé; deux frères du père sont morts tuberculeux.

N’a jamais fait aucune maladie aiguë. Paraît assez vigoureux. Tousse depuis quelque temps et crache.

A V auscultation on trouve cependant quelques râles fins au sommet droit et des craquements dans la partie sous-jacente ; matité nette.

A commencé à avoir des ganglions cervicaux à l’âge de 8 ans et depuis n’a jamais cessé d’en avoir; il en est apparu de nouveaux, d’autres ont grossi. Il y a 5 ans, ablation de plusieurs ganglions suppurés ci gauche. Actuellement, on trouve encore, à gauche, dans la région sous-maxillaire, à côté de la cicatrice opératoire, un ganglion de la grosseur d’une noix; quelques ganglions très petits , durs, roulant sous le doigt, le long du sterno-cléido-mastoïdien. Derrière l’oreille gauche, ganglion ayant les dimensions d’une noisette, adhérent à la peau, qui présente de la rougeur inflammatoire. A la nuque, toujours à gauche, volumineux ganglion, ayant les dimensions d’un œuf cle pigeon, dur, roulant sous la peau.

A droite, très volumineuse masse ganglionnaire, s’étendant depuis l’angle du maxillaire inférieur, jusqu'au milieu de la branche de cet os et descendant jusque sur le bord antérieur du s ter no-mastoïdien. Cette masse est dure, fixée.

Dans le triangle omo-hyoïdien , véritable pléiade, formée d'une dizaine de ganglions, du volume d’un pois , durs, roulant sous le doigt.

Etat cutané. — Lésions datant de 5 ans. On trouve aujourd’hui un placard occupant la face dorsale et les faces latérales du nez ; le centre est occupé par une zone cicatricielle, large comme une pièce de un franc, le pourtour forme un bourrelet légèrement saillant sur le tissu sain environnant, arrondi, de couleur rouge vif. Entre le bourrelet périphérique et la zone cicatricielle centrale la coloration va en se dégradant, passant du rouge au jaunâtre, puis au blanc.

Toute la surface des lésions, sauf la zone atrophique, est recouverte par un enduit squameux, fin, plus accusé sur les bords. On observe en même temps une dilatation marquée des orifices pilo-sébacés et un état séborrhéique du tégument.

Infiltration profonde. Indolence complète.

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(1) Cette Bibliographie ne comprend que les travaux cités dans le cours du chapitre précédent et ceux postérieurs à igoo; pour les travaux antérieurs à iqoo, se reporter à la Bdoliographie complète de Roth.

— 3oo —

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